Торакалгия неясной этиологии

[Искатель]

Коллеги. Вчера на вызове осматривал интересную больную, которой не смог поставить точный диагноз.

Вызов на рабочее место (офис) к женщине 48 лет. Повод: "боли в сердце, АД=80/60".

Со слов больной, за 30 мин до скорой, когда сидела в офисе за письменным столом, внезапно возникла прокалывающая боль в сердце (показывает одним пальцем на область мечевидного отростка грудины). В течение нескольких минут боль резко усилилась и стала очень интенсивной. При этом боль стала равномерно распространяться во все стороны: вверх, вправо и влево от грудины, а также в эпигастральную область. На высоте боли больная приняла вынужденное положение: сидя с наклоном тела вперёд; не могла откинуться на спинку стула (хотя болело только спереди, не в спине). Также не могла сделать грубокий вдох. Со слов окружающих, побледнела, а губы посинели. Один сотрудник измерил ей АД=80/60 (за 15 мин до скорой). Дали 50 кап. Валокордина. К нашему приезду боль постепенно купировалась полностью. Вчера несколько были подобные боли и в этом же месте, но не такие сильные. Они имели волнообразный характер и длились от 30 мин до 1,5 часов. Возникали в покое, не связаны с физической нагрузкой или приёмом пищи. Нитраты не принимала. До вчерашнего дня подобные боли не возникали. В анамнезе шейно-грудной остеохондроз.

Жалобы: при осмотре не предъявляет.

An. morbi: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Область зева чистая. t=36,3. Пальпация межрёберных промежутков и паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения отрицательные. В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД=15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=85 в мин. АД=160/90 (15 мин назад было 80/60). Адаптирована к АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул диурез в норме. Сознание ясное. Очаговых неврологических симптомов и менингеальных знаков нет. ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС=85 в мин. Все зубцы - в норме. |ST|-на изолинии.

Поставил диагноз: Межрёберная невропатия? Диафрагмальная грыжа? Артериальная гипертензия.

Терапия: Капотен 25 мг п/я. Через 30 мин жалоб нет. АД=140/80. ЧСС=85 в мин. От госпитализации отказалась. Оставлена на месте (её на машине отвезли домой).

Вот такая ситуация. Сомневаюсь в своих диагнозах. Если это невропатия, то почему пальпация межрёберных промежутков безболезненна? А боли при диафрагмальной грыже должны быть связаны с приёмом пищи и чаще возникают в лежачем положении, и ещё часто беспокоит изжога, чего не было у моей больной. Ещё думал про вариантную стенокардию, но больная вчера подобную боль легко переносила на ногах, да и приступы вчера длились по 30-90 мин, что для стенокардии нехарактерно. И ЭКГ в норме. Удивительно, что за 15 мин до скорой АД было 80/60, а при мне - 160/90, и даже капотен за 30 мин не смог его снизить до нормы (120/80).

Так что, коллеги, если у кого появятся идеи по поводу диагноза, буду признателен.

[чУмNick]

...у кого появятся идеи...

Первая идея - а был ли "малтшик" в виде 80/60?

Вторая идея (чиста навеянная подсознанием) хуже - а ничо там в аорте не порасслоилось ли, э?

[drkris]

Соглашусь с Петром. Тетке рекомендовал бы амбулаторно ЭхоКГ, УЗИ ОБП и ЭГДС, плюс кл.анализ крови и коагулограмму, кстати...

[grif12]

Дорсопатия грудного отдела позвоночника.Артериальная гипертензия.

[drkris]

Первая идея - а был ли "малтшик" в виде 80/60?

Может и был...Как-то видел на фоне подобной гипотензии транзиторную ишемию миокарда...т.к. дело было в ЛПУ, то поймали ее на ЭКГ...боли, кстати, были как раз в эпи- и мезогастрии...

 

Дорсопатия грудного отдела позвоночника.Артериальная гипертензия.

Не объясняет снижения АД и локализацию болей в области меч.отр. Жаль, топиктсартер не пропальпировал параветертебральную область...

[чУмNick]

Может и был...Как-то видел на фоне подобной гипотензии транзиторную ишемию миокарда...т.к. дело было в ЛПУ, то поймали ее на ЭКГ...боли, кстати, были как раз в эпи- и мезогастрии...

"Ночной эфир струит зефир" - кто кого струит? Гипотензия на фоне ишемии или ишемия на фоне гипотензии?

Я-то сомневался лишь в том - была ли вообще гипотония, или кто-то тонометром пользоваццо не умеет...

В целом-то по описанию все равно какая-то неспокойная картинка выходит... Я б (от греха!) постарался бы в стационар закинуть.

Впрочем - это все лишь "по описанию", свой взгляд на клиента добавляет 100-500 к скиллу "точность диагноза"

[alextrofimov]

может все же есть вероятность, что АД не верно измеряли?

 

Нас учили так: если больной показывает пальцем место боли в обл. сердца или за грудиной - чаще это не сердечная патология

Может ей еще и позвоночник проверить?

[morg]

Точно не дорсопатия .Отсутствие изменений на ЭКГ вовсе не исключает стенокардию. Все таки я её госпитализировал.Хотя тыкание пальцем в очаг боли как правило исключает коронарные дела. Не так ли коллеги?

[Quas]

А возможно ли внезапное возникновение регургитации через трикуспидальный клапан, а затем постепенное ее прекращение? В таком случае клиника вроде подходит. Или такого не бывает?

[чУмNick]

...внезапное возникновение регургитации через трикуспидальный клапан... клиника вроде подходит...

А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии?

[drkris]

"Ночной эфир струит зефир" - кто кого струит? Гипотензия на фоне ишемии или ишемия на фоне гипотензии?

В том случае, который видел я - гипотензия была причиной ишемии, т.к. пленку снимали за несколько часов до нее и она была без ишемии...Точнее, гипотензия случилась ДО ишемии, поэтому была расценена как ее ВОЗМОЖНАЯ причина...

 

А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии?

И что, кстати, вызвало регургитацию?

[Quas]

А можно полюбопытствовать - каким образом трикуспидальная регургитация вызывает торакалгии?

 

Я лишь предположил (видите ли я студент всего лишь 3 курса), что регургитация вызвала боль, т.к. терапевты видя в карточке пролапс интересуются именно такими болями, характер которых описан в 1-м посте (внезапно возникшая, в проекции на мечевидный отросток, острая, + увелич.болезненности при вдохе). Совершенно не претендую на истину.

 

Почему возникла регургитация - не знаю, именно поэтому весьма сомнительно, что причина в ней.

Насчет клиники: резкая регургитация-снижение давления в малом круге,резкое уменьшение объема в левых отделах-падение УО-падение АД.

Понимаю конечно, что это вряд ли, поэтому и спросил, возможно ли такое.

[drkris]

Выраженная ТН дала бы уж как минимум пульсацию шейных вен...а ТС ее не описывал...ну и симптом Риверо-Корвальо тоже мог бы быть...

[medikkkkk]

(показывает одним пальцем на область мечевидного отростка грудины). В течение нескольких минут боль резко усилилась и стала очень интенсивной. При этом боль стала равномерно распространяться во все стороны: вверх, вправо и влево от грудины, а также в эпигастральную область. На высоте боли больная приняла вынужденное положение: сидя с наклоном тела вперёд; не могла откинуться на спинку стула (хотя болело только спереди, не в спине). Также не могла сделать грубокий вдох. Со слов окружающих, побледнела, а губы посинели. Один сотрудник измерил ей АД=80/60 (за 15 мин до скорой). Дали 50 кап. Валокордина. К нашему приезду боль постепенно купировалась полностью. В анамнезе шейно-грудной остеохондроз.

По моему острая коронарная патология очень сомнительна, больше похоже на межреберную невралгию и вегетативный криз (НЦД, климакс). Боли достаточно сомнительные : нет связи с физической нагрузкой , длительность, локализация у таких пациентов после прекращения болей зачастую загадочно меняется, отсутствие болей при пальпации при купирорванной межреберной невралгии дело обычное, эффект на корвалол, "не могла сделать глубокий вдох",анамнез , возраст - соответствуют климактерическим проявлениям. Такие больные обычно очень богаты на жалобы и описывают разнообразную симптоматику. "Болезнь Левина" не иначе.

По поводу снижения АД , посинения - такие показания рассказывают на 80 % вызовов в общественных местах. Как-то не удивляет.

[ElenaTROJANSKAJA]

Стернум при пальпации (-), ЭКГ сомнений и настороженности не вызывает, анамнестические данные об артериальной гипотензии сомнительные (они могут не знать, но мы то понимаем, что за 10-15' АД лишь может со 160 до 80 рухнуть, остальное опять же сомнительно), мадам дистонична, истероидна, лабильна... Наверняка, с гормонами - либо в плюс, либо - в минус... Я так понимаю, к медпомощи прибегает спорадически и только подобным способом, наверняка, прицельно не обследована... Так почему для нас сомнительно "подозрение на диафрагмальную грыжу"? Спасибо!

[drkris]

"Болезнь Левина" не иначе.

Недавно случай был: даме под "полтинник", с болями в мезо- и гипогастрии слева бригада "авторитетно" заявила, что это "климакс, в больницу не поедем, пейте но-шпу"...Там, правда, потом кишечная непроходимость оказалась, но это уже не так важно...

[medikkkkk]

Недавно случай был: даме под "полтинник", с болями в мезо- и гипогастрии слева бригада "авторитетно" заявила, что это "климакс, в больницу не поедем, пейте но-шпу"...Там, правда, потом кишечная непроходимость оказалась, но это уже не так важно...

В чем связь ? В климаксе ?

 

Я вовсе не претендую на истину просто выразил свое мнение. Тем более был бы я на этом вызове скорее всего предложил бы госпитализацию из общественного места .

[Quas]

Выраженная ТН дала бы уж как минимум пульсацию шейных вен...а ТС ее не описывал...ну и симптом Риверо-Корвальо тоже мог бы быть...

Про пульсацию шейных вен пдумал))) А про симптом Карвальо не встречал нигде раньше, спасибо, прочитал =)

В общем спасибо за разъяснения, наверное это действительно какая-то невралгия.

[drkris]

В чем связь ? В климаксе ?

Именно. Вообще, было бы любопытно собрать статистику, сколько острых животов и ОКС было пропущено у женщин периклимактерического возраста...Про онкологию я вообще молчу...Что греха таить, значительная часть врачей списывает у них на "климакс" любые жалобы...

 

наверное это действительно какая-то невралгия.

Не факт...

[medikkkkk]

Тетке рекомендовал бы амбулаторно ЭхоКГ, УЗИ ОБП и ЭГДС, плюс кл.анализ крови и коагулограмму, кстати...

С амбулаторной тактикой я с Вами полностью согласен, почему нет пусть сходит пообследуется. Все таки "климактерический синдром" должен быть синдромом исключения, так же как и НЦД.

[drkris]

Все таки "климактерический синдром" должен быть синдромом исключения, так же как и НЦД.

Именно так...

[Искатель]

Дорогие коллеги. Благодарю за участие в обсуждении. Действительно, скорее всего, сотрудник офиса, намеривший АД=80/60 за 15 мин до приезда нашей бригады, когда АД уже стало 160/90, ошибся. В этом случае у больной скорее была кардиалгия по типу НЦД.

[drkris]

кардиалгия по типу НЦД.

Угу...с чего начали тем и закончили...только, думаю, не все так просто..

[Quas]

И что, кстати, вызвало регургитацию?

Сегодня узнал, что ишемия сосочковой мышцы может вызвать недостаточность клапана (в принципе логично, но я не думал над этим).

А следовательно и регургитацию. Перемежающаяся ишемия, проявляющаяся при стрессе (но отсутствующая в покое) из-за врожденного или приобретенного сужения просвета артерии, в бассейне которой и находится папиллярная мышца. Ну это так, в порядке бреда

[mtd0427112@dlp]

А я бы ещё порекомендовал гастроскопию.

PS - ой, уже порекомендовали. Ну тогда таблетку Омеза или Ранитидина.