Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[Dr.Suvorowww]

...Всё-таки, медицина - больше искусство, чем наука. Слишком сложен и многообразен (я бы сказал даже - неповторим) объект изучения. О чём, конечно, писали коллеги выше.

Вы к каждому пациенту применяете неповторимый творческий подход?

Никогда не поверю!

Вы используете удачные схемы. Навязанные наставниками или найденные самостоятельно. Схема осмотра, схема общения, схема диагностики, схема терапии. Этих схем может быть достаточно много, но их число ограничено. Более того, чем дольше они отрабатываются, тем лучше будет результат (удачнее схема).

Творчество начинается тогда, когда по неведомым причинам схема перестает работать. И риски для пациента в таких случаях существенно возрастают, имхо. Ибо "творчески" найденное вами решение будет с меньшей степенью вероятности таким же удачным, как стандартное, отработанное годами практики.

Если бы "свободное творчество" было в каждом пациенте, на кладбище мест было бы занято существенно больше.

Я не верю, что любой сидящий на потоке пациентов врач в смысле диагностики и оригинальности методов терапии способен потягаться с виртуальным доктором Хаусом (который тоже достаточно схематичен )

[doctor_Livcy]

Творчество начинается тогда, когда по неведомым причинам схема перестает работать... Ибо "творчески" найденное вами решение будет с меньшей степенью вероятности таким же удачным, как стандартное, отработанное годами практики.

 

 

Иными словами, Вы согласны с тем, что есть что-то, недоступное нашему пониманию и способное разрушить наши представления об истинности "Доказательной Медицины"?

 

Согласен, если Вы ведёте речь о работе врача первичного звена.

Не согласен, если Вы имеете ввиду врача, ведущего исследовательскую деятельность, работающего в НИИ.

 

А по доктору Хаусу американский наркоконтроль плачет горючими слезами. Как мне кажется.

[ФОРМАлин]

Вы к каждому пациенту применяете неповторимый творческий подход?

Никогда не поверю!

Вы используете удачные схемы.

Конечно. Да, я использую стандартные схемы и алгоритмы. Куда ж без них. Даже камлания с бубном и изгнание бесов проходят по определённым схемам и алгоритмам. Дело всё в том, что схемы и алгоритмы уже кем-то когда-то разрабатывались (что называется, написаны кровью и пОтом). В моём исполнении они могут иметь несколько иной вид, нежели в оригинале (например, иная последовательность, иные дозы, и т.п.). И каждый раз - в чём-то отличаться от предыдущего.

Может, конечно, это и не правильно, но для меня более весомо "мнение эксперта" - коллеги с опытом работы (в том числе, и на этом сайте), чем данные клинических исследований I(A) класса доказательности.

Вот никак не засядет в мою юную голову понятие "EBM" . Даже не знаю, что с этим и поделать. Как-то кручусь, что-то читаю, кого-то слушаю (кого-то не слушаю), синтезирую информацию, сравниваю с тем, что вижу, в чём-то экспериментирую, в чём-то полагаюсь на стандарты. Думаю, что так правильно, так пока и работаю.

вы даже не заметили, что личное мнение эксперта (т.е профессионала, имеющего эмпирический опыт в определенной области) тоже включено в систему ДМ.

Вот и неправда Ваша. Заметил. Давно уже заметил. Однако, мнение экспертов отодвинули на четвёртое, последнее, место среди прочих уровней доказательности (как самое бездоказательное, надо полагать).

[ElenaTROJANSKAJA]

Вы к каждому пациенту применяете неповторимый творческий подход?

А это Ваше право - не верить, либо мерить по себе, Сергей!

Я, к примеру, общение с болезным как раз творчески начинаю: одному - а та та, другому - у лю лю. А потом ужо схемы

[docent]

...для меня более весомо "мнение эксперта" - коллеги с опытом работы...

Знавал я одного профессора-хирурга, главного нештатного специалиста большой области, с огромным опытом работы, так вот он однажды статью написал о применении гидроксиэтилкрахмалов в парентеральном питании. И ничего не поделаешь - мнение эксперта

[ФОРМАлин]

И ничего не поделаешь - мнение эксперта

Ну... Я знавал профессора, зав. кафедрой ВУЗа, всерьёз и надолго считавшего, что клофелин - это блокатор кальциевых каналов. Другого светоча ясной мысли уличил в парентеральном введении водки в качестве пеногасителя при отёке лёгких... Мнения таких экспертов я в расчёт не беру. Мне кажется, у каждого из нас найдётся пара-тройка настоящих гуру, асов и непревзойдённых спецов в своём деле, мнение которых будет гораздо ценнее.

[ElenaTROJANSKAJA]

Другого светоча ясной мысли уличил в парентеральном введении водки в качестве пеногасителя при отёке лёгких...

Per os - сама сколько раз "за неимением" применяла, а уж парентерально

[ФОРМАлин]

Per os...

Ну что ж, все мы человеки, и, думается, ничто человеческое нам не чуждо. Однако, путать пути введения нехорошо. Хотя (извиняюсь за оффтоп), водку можно вводить и пер ос, и наносить на кожу, некоторые оригиналы использовали ректальное введение, другие - ингаляционное. А вот вводить внутривенно - точно уж чересчур, ибо она нестерильна и не апирогенна.

А вот, чтобы не отклоняться от темы. Есть какие-нибудь РККИ, посвещённые парентеральному применению спирта при отёке лёгких? Неоднократно применял в своей практике (правда, есть у меня аптечно приготовленный спирт для в/в введения). Впечатления положительные. И, думается, дело не только (и не столько) в пеногашении.

[docent]

...сама сколько раз "за неимением" применяла...

Сама? А чё, хороший повод - пойду ка я пену малость погашу

[drkris]

Тема хорошая и вечная как мир. Что первично - курица или яйцо? Кто красивее - блондинки или брюнетки? И т.д. Вообще-то, не совсем понятно почему в названии стоит vs. ИМХО, и личный опыт, и EBM не являются конкурентами, а дополняют друг друга...по кр.мере в моей скромной практике...

[ElenaTROJANSKAJA]

Я не произносила: себе...

[Bembis]

... водку можно вводить и пер ос, и наносить на кожу, некоторые оригиналы использовали ректальное введение...

 

 

Водку клизмой принимать? Ужос! Должно быть только если не вкусная она, тогда да...

[ФОРМАлин]

Сама?

Глаголы вроде, малость отличаются - принимала и применяла. На ночь вредно водку. Это и РККИ не требует.

[Bembis]

Кто красивее - блондинки или брюнетки?

 

 

блондинки конечно, Кирил разве Вы не в курсе?

[drkris]

блондинки конечно, Кирил разве Вы не в курсе?

А что по этому говорят РКИ и товарищи из Кохрятника, а, Иво?

[Dr.Guevara]

Другого светоча ясной мысли уличил в парентеральном введении водки в качестве пеногасителя при отёке лёгких... Мнения таких экспертов я в расчёт не беру.

Ну и зря! Как раз раствор спирта, сиречь водка, внутривенно как "терапия отчаяния" при некупируемом никакими другими средствами отёке лёгких (это когда через интубационную трубку в аппарат ИВЛ, работающий в РЕЕР-режиме, прёт розовая пена) - остаётся последним и единственным эффективным средством. Мне случалось, не побоюсь пафосного слова, СПАСАТЬ, подобных пациентов именно этим методом. И это - один из немногих случаев, когда я полагаюсь не на "медицину основанную на доказательствах", а единственно на клинический опыт - причём на опыт даже не свой, а тех "экспертов", которые ещё на РАФ-977 работали и отёки лёгких лечили!

[Bembis]

А что по этому говорят РКИ и товарищи из Кохрятника, а, Иво?

 

 

В том смысле, что надо ссылку?

[ФОРМАлин]

Ну и зря!

Как это, зря? Я ж написал, что сам спирт использую, и довольно успешно. Только спирт из флакончика стерильного. Водку бы не стал вводить. Данных за её пользу нету, а за вред - предостаточно.

[Bembis]

Водку бы не стал вводить. Данных за её пользу нету, а за вред - предостаточно.

 

 

Разбить? Пол литра? Вдребезги?

[Dr.Suvorowww]

Иными словами, Вы согласны с тем, что есть что-то, недоступное нашему пониманию и способное разрушить наши представления об истинности "Доказательной Медицины"?

Гы-гы!

Конечно! Процесс познания окружающего мира не закончен. Соответственно, не все связи событий и явлений нам известны.

Говоря о "недоступности" я имел в виду любые ограничения, определяющиеся не только общемировым состоянием знания о человеке, но и недоступностью определенных методов исследования в конкретной ситуации, не позволяющих нам знать о причинах нестандартной реакции на "стандартную" схему воздействия.

Еще раз говорю, что доказательная медицина не претендует на "истинность". Это лишь методология оценки качества высказанных мнений (данных) о проблеме (методе, лекарстве...) на основании формальных признаков.

 

А это Ваше право - не верить, либо мерить по себе, Сергей!

Я, к примеру, общение с болезным как раз творчески начинаю: одному - а та та, другому - у лю лю. А потом ужо схемы

Хэлэна, вы 2 (два) варианта общения с болезным всего-навсего привели. У вас пациентов сколько за день? А за месяц? А за жизнь? И ни разу не повторились? Ох, гложут меня сомнения, ох, гложут...

[ФОРМАлин]

А как насчёт того, что РККИ - это очень дорогой и громоздкий способ оценки средств и методов? По логике вещей, все медикаменты и методики лечения должны пройти горнило РККИ. Я думаю, вы прекрасно представляете, сколько это потребует средств и времени. Не проще ли довериться (в некоторых случаях, подчеркну) опыту (не человека, а человечества)? Я задавался вопросом, ведь существует куча методик лечения - фито-, физио-, гирудо-, апи-, психо-, etc., etc. -терапии, гомеопатия, и прочее, прочее.. Куда их? На свалку истории к валидолу и рибоксину? Ведь нет доказательств их эффективности, кроме опыта их широкого применения. Куда девать все те препараты, которые с успехом применялись давным-давно, но так же не имеют доказательной базы. А устрой вы их исследования, стоимость их многократно вырастет. Скажем, есть исследования эффективности зелёнки, активированного угля, нашатырного спирта при соответствующих состояниях?

[markmayorov]

А доказательная медицина - штука хорошая. Скажите, что нужно доказать, мы это докажем.

Во-во, типа, 2Х2 = а скоко Вам нужно?

 

полагаюсь не на "медицину основанную на доказательствах", а единственно на клинический опыт - причём на опыт даже не свой, а тех "экспертов", которые ещё на РАФ-977 работали и отёки лёгких лечили!

И даже на ЗИС-110 (в Харькове). И спирт внутривенно тогда помогал....

[Dr.Suvorowww]

... Не проще ли довериться (в некоторых случаях, подчеркну) опыту (не человека, а человечества)? ...

Довериться, наверное, проще. Вопрос: как вы тогда определяете эффективность методики?

Вам один уважаемый человек сказал, что гомеопатия эффективна, т.к. лично наблюдал эффект. Другой уважаемый человек - нет, никакого существенного результата от применения гомеопатии не видел - сахарные шарики. Третий уважаемый и достойный человек рассказал о случае, когда из-за применения гомеопатии при онкозаболевании было упущено время для лечения и пациент погиб. Кому из них верить?

 

В конце концов ДМ основан тоже на опыте человечества. Почему от применения методов ДМ надо отказаться в пользу одного из составляющих ДМ - экспертного мнения?

 

Впрочем, уйдем от теоретизирования. Приведу конкретный пример. Как пишут в титрах фильмов: основано на реальных событиях, все персонажи выдуманы, все совпадения случайны.

 

Итак, собрались как-то специалисты одной уважаемой организации и обсуждают тактику лечения в ОРИТ пациентов с черепно-мозговой травмой. В частности, камнем преткновения стал вопрос целесообразности использования кортикостероидных гормонов.

 

В процессе обсуждения один уважаемый профессор почтенного возраста, с кучей регалий и званий сказал, что гормоны применяют уже много десятков лет, гормоны снижают отек тканей мозга, и никто никакого отрицательного эффекта никогда не видел.

Профессора поддержал другой доктор, обосновавший свое мнение, в частности, проведенным в середине 1960-х годов в этой же клинике исследовании (на основе которого защищена кандидатская диссертация одним из нынешних медицинских "гуру"), и показавшем на 30 пациентах эффективность гормональной терапии при черепно-мозговой травме.

 

Противоположное мнение докторов основывалось на европейском руководстве 2003 года. Они считали, что от применения гормонов у пациентов с ЧМТ надо отказаться.

В 16 главе руководства вопрос применения кортикостероидов при черепно-мозговой травме рассмотрен на основе анализа 8 работ II и III уровня доказательности (в исследования суммарно включены 568 пациентов). В работе сделан вывод о том, рутинное использование кортикостероидов у детей с черепно-мозговой травмой не рекомендовано. Основание для рекомендации - отсутствие доказанных существенных выгод от применения гормонов при потенциальном увеличении числа осложнений и уменьшения синтеза эндогенного кортизола.

 

В целом, обе стороны представлены грамотными, опытными, уважаемыми специалистами. У вас нет эмоциональных предпочтений - все спорящие вам милы и приятны.

На чьей стороне в данном споре будете вы? И на чем основано ваше решение?

[drkris]

На чьей стороне в данном споре будете вы? И на чем основано ваше решение?

В данном конкретном случае я буду на стороне европейцев, хотя вопрос был адресован не мне, а уважаемому коллеге...

[doctor_Livcy]

Гы-гы!

Конечно! Процесс познания окружающего мира не закончен. Соответственно, не все связи событий и явлений нам известны.

 

Но если процесс познания не закончен, значит, есть факторы, которые мы просто не знаем и не учитываем.

Можно-ли в таком случае говорить о "Стандартах" в истинном понимании этого слова?

 

На мой субъективный взгляд, получается, что сегодняшние "Стандарты" - это набор таких же субъективных точек зрения коллег, как и моя (в случае, если моя точка зрения не совпадает со "стандартной").

 

Пример.

У профессора Адамсова (Adams) была возможность провести свою точку зрения через Минздрав и назвать свой клинический опыт "Стандарты", а у профессора Девисова (Davis) такой возможности не было и его клинический опыт так и остался субъективным мнением.

 

Примечание.

Имена профессоров взяты произвольно, всякие совпадения с реальными людьми - случайны.