О тромболизисе, анафилаксии и кое-чем еще

[Dr.asist.Raimonds]

Господа! Мы же не в Риме!

[Граф]

Это ужасно читать, выполнить эти инструкции просто невозможно так всё путанно.

Надо было попробовать литературный перевод или вольное изложение. Как же нудно пишут в англоязычной медлитературе, жуть берёт.

Да, изначальный стиль изложения я здесь сохранил, хотя обычно меняю - для удобства восприятия отечественными читателями. Это не совсем нудизм - это способ разжевать все, чтобы потом не возникало вопросов. Отсюда повторения и прочее.

 

В зарубежной литературе, как и в нашей, книги и руководства могут быть написаны совершенно разным языком. Буду рад, если кто-то займется литературной коррекцией перевода.

 

Граф, спасибо Вам за труд . А чего именно британские рекомендации решили перевести ?

Это одни из самых авторитетных рекомендаций в мире. А насчет АГП и ГКС все правильно - это не препараты первой линии и вводить их при развернутой анафилаксии - просто терять время и силы.

[Taravan]

Граф, ну скажите серьёзно в каком таком месте они самые авторитетные в мире когда им сто лет в обед. У меня в гараже валяются СССР-овские монографии абсолютно о том же сороколетней давности.

 

Может вы под "миром" понимаете остров Занзибар?

[Граф]

Тараван, а что по-вашему должно кардинально поменяться в лечении анафилаксии? Главное - понять, что это состояние лечится адреналином, а не АГП, ГКС и прочей мутью. Как показывает практика, несмотря на то, что этим рекомендациям уже много лет, находятся уникумы, лечащие АШ преднизолоном.

[навигатор]

Тараван, а что по-вашему должно кардинально поменяться в лечении анафилаксии? Главное - понять, что это состояние лечится адреналином,

смешно. выступайте тогда перед студентамт..мммм..училищ.. а лучше перед вообще народом-которому пытаются в практику все ваши рекомендовавшие люди использовать АНД. в стране, где Вы живете это не приемлемо. хотя за труд и перевод спасибо

[Граф]

Не совсем понял. Что Вы видите смешного? И причем здесь АНД?

 

В ситуации, когда коллеги не видят и не понимают разницу между анафилаксией и анафилактическим шоком, а также пытаются лечить последний преднизолоном, не смеяться, а плакать нужно. Хотя бы потому, что в любой момент их пациентами можете стать Вы сами или Ваши близкие.

[Taravan]

находятся уникумы, лечащие АШ преднизолоном

 

Вот я он такой самый уникум и есть. И нас таких уникумов много. И этому есть совершенно чёткое патогенетическое обоснование. А ваш адреналин это тупо вазопрессор.И совершенно чёткого патогенетического обоснования для его применения при ЛАШ я никогда не слышал, кроме того, что его можно колоть прямо в жопу прямо даже через штаны "не теряя время и силы" как вы выражаетесь.

Я видите ли когда ввожу кортикостероиды силы как вы не теряю, мне это не трудно, я при этом видите ли обпердеться не боюсь. Даже когда ввожу очень большие дозы кортикостероидов.

Эффект от кортикостероидов видите ли виден невооружённым глазом и очень быстро - для этого не надо лететь в Лондон. Мне знаете ли Биг Бен солнце не заслоняет.

 

....разницу между анафилаксией и анафилактическим шоком....

 

Да нет никакой задницы между анафилаксией и анафилактическим шоком - уясните это себе наконец.

[Граф]

Тараван, все понятно. Больше разговаривать не о чем.

[Taravan]

.. Хотя бы потому, что в любой момент их пациентами можете стать Вы сами или Ваши близкие.

Мы разберёмся, вы не волнуйтесь.

[БРИТый]

Вот я он такой самый уникум и есть. И нас таких уникумов много. И этому есть совершенно чёткое патогенетическое обоснование. А ваш адреналин это тупо вазопрессор.И совершенно чёткого патогенетического обоснования для его применения при ЛАШ я никогда не слышал...

Ржунимагу(извините мой французский). Мистер Практик не слышал. "Все в трудах, аки пчела"(с), некогда просто. И вообще, буквы для дураков, зачем терять на них время.

Можно прочитать хотя бы тут и во многих других местах, если интересно, конечно, о скорости терапевтического эффекта преднизолона.

При этом максимальное количество препарата в плазме обнаруживается раньше, чем наблюдается терапевтический эффект, что происходит через два – восемь часов.

Для больного с анафилактическим шоком такая скорость терапии будет очень полезна.

[Taravan]

Для трудных - эффект кортикостероидов при анафилактических реакциях или при бронхиальной астме видно на игле. Это для тех у кого есть глаза и есть мозги, чтобы информацию передаваемую глазами адекватно оценить. У кого ни первого, ни второго нет есть возможность почитать на этом форуме наши более ранние дискуссии про эффекты кортикостероидов, но если глазки плохо видят нужно придвинуть монитор.ССылки свои для дураков читайте сами и распространяйте между такими же дураками, для чего можете учредить даже специальную социальную сеть "Тухлых учёных новостей".

 

Ах, вот же она - http://intmedical.ru/ - портал интенсивной медицины.

[Граф]

Тараван, спасибо за рекламу!

 

На самом деле, это целиком Ваше дело - лечить пациентов на основании своих личных представлений. Пока. Пока в нашей стране не существует реальной системы контроля за надлежащим оказанием медпомощи. Но она, я верю, рано или поздно появится. Скорее всего, по линии страховой медицины, а может быть, еще каким-нибудь способом. И тогда каждому врачу придется в прямом смысле отвечать за соответствие его отсебятины международным стандартам и практике. Только тогда, может, что-то изменится.

 

Ваше убеждение в том, что ГКС способны стабилизировать состояние пациента при АШ говорит лишь о том, что Вы, скорее всего, никогда его не видели. То есть, что-то другое принимали за АШ. Это нормально - врач за всю свою практику может встретить 1-2-4 истинных АШ, а может не встретить вообще. Прошу заметить, я пишу именно об анафилактическом шоке, а не об анафилаксии. Последняя встречается чаще.

 

На этом спор с Вами прекращаю, по причине его бессмысленности и бесполезности для Вас. Интересующиеся коллеги могут найти массу доказательств моей точки зрения самостоятельно.

[drkris]

Мнения Минска и Челябинска разошлись... Что касается того,чему меня учили (и что реально делаем) в Москве, то, поддержу Антона в том, что препаратом 1-й линии при АШ является адреналин...

[Taravan]

... Это нормально - врач за всю свою практику может встретить 1-2-4 истинных АШ, а может не встретить вообще.

Так вот, я за свою практику "встретил" гораздо более 1-2-4 как вы пишете истинных АШ , а вы похоже не видели их вообще или видели только в стационаре 1-2-4 раза и то на картинке.

На скорой не так сложно встретить истинный АШ, другое дело, что не все из них являются лекарственными (ЛАШ), в то время как в стационаре именно лекарственный АШ почти в 100 %. И не все из ЛАШ на ДГЭ это шоки на парантеральное введение - в основном на таблетки и порошки. У этих ЛАШ тяжёлое, но более благоприятное течение, чем например у ЛАШ на парантеральные антибиотики.

ИМХО кортикостероиды эффективно обрывают развитие АШ в самом начале и это хорошо знают аллергологи - так один раз я выезжал в помощь врачу-аллергологу КМН - её соседа укусило какое-то перепончатокрылое - первым, что она ввела больному был дексаметазон - вы думаете, что КМН врач-аллерголог с 20 летним стажем хуже вас разбирается в аллергических реакциях или не знает, что делать при АШ ?

Вводите ради бога свой адреналин, но объясните мне сначала патогенетическую основу для его назначения.Только пусть это будет не низкое АД - я надеюсь, что вы знаете, что низкое АД при АШ это ловушка для дураков.

[drkris]

Вводите ради бога свой адреналин, но объясните мне сначала патогенетическую основу для его назначения.Только пусть это будет не низкое АД - я надеюсь, что вы знаете, что низкое АД при АШ это ловушка для дураков.

"Действие адреналина заключается в следующем:

 

оказывает прямое стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Преобладание эффекта возбуждения тех или иных

адренорецепторов зависит от дозы препарата и уровня регионарного кровотока;

может вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;

при аллергии немедленного типа препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, серотонина,

брадикинина и др. медиаторов воспаления;

в целом стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления

молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза.

 

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз [6]:

 

сосудосуживающий (почки): менее 1 мкг/мин;

кардиостимулирующий (активация β-адренорецепторов сердца): от 1 до 4 мкг/мин;

нарастающий α-адреностимулирующий: от 5 до 20 мкг/мин;

преобладающий α-адреностимулирующий: более 20 мкг/мин."

 

Источник: "Анафилаксия: этиология, патогенез, лечение" Д. Ш. Мачарадзе ("Леч.врач, №4/2006)

 

[6] Интенсивная терапия/под ред. Л. Марино. М.: Гэотар, 1998. С. 639.

[Граф]

Адреналин при анафилактическом шоке делает следующее:

• стимулирует альфа-АР, сужая сосуды и оказывая физиологический анатагонистический эффект по отношению к медиаторам аллергии;
  
• за счет действия на те же альфа АР прекращает транскапиллярную утечку;
  
• действуя на бета-АР, вызывает бронходилатацию;
  
• за счет действия на бета-АР купирует брадикардию, довольно типичную для тяжелого АШ.
  

Тараван, по каким клиническим критериям Вы выставляете диагноз анафилактического шока? Только, пожалуйста, конкретно.

[БРИТый]

Для трудных - эффект кортикостероидов при анафилактических реакциях или при бронхиальной астме видно на игле. Это для тех у кого есть глаза и есть мозги, чтобы информацию передаваемую глазами адекватно оценить. У кого ни первого, ни второго нет есть возможность почитать на этом форуме наши более ранние дискуссии про эффекты кортикостероидов, но если глазки плохо видят нужно придвинуть монитор.ССылки свои для дураков читайте сами и распространяйте между такими же дураками, для чего можете учредить даже специальную социальную сеть "Тухлых учёных новостей".

 

Ах, вот же она - http://intmedical.ru/ - портал интенсивной медицины.

С позволения модеров ничего сокращать не буду. На столько органично все написано. А экспрессия какая! Она покрывает все, даже отсутствие знаний. Скажите, уважаемый мистер Практик, Вы приступ астмы только ГКС снимаете? Или, может быть, еще какие-то снадобья присутствуют? И, если да, то, может быть, быстрой эффект и от них тоже? Хотя нет, ересь

А еще скажите, чем в принципе отличаются те книги и методички, по которым Вы учились, от ссылок на медицинскую документацию и информацию в интернете? Тогда и книги для дураков...

[drkris]

Тараван, по каким клиническим критериям Вы выставляете диагноз анафилактического шока? Только, пожалуйста, конкретно.

Забугорные коллеги честно пишут по этому поводу ,что "No universally accepted definition exists because anaphylaxis comprises a constellation of features.", хотя все же указывают на то, что "A good working definition, however, is that used by the Canadian Pediatric Surveillance Program,4 which defines anaphylaxis as “a severe allergic reaction to any stimulus, having sudden onset and generally lasting less than 24 hours, involving one or more body systems and producing one or more symptoms such as hives, flushing, itching, angioedema, stridor, wheezing, shortness of breath, vomiting, diarrhea, or shock.”"

http://www.cmaj.ca/content/169/4/307.full

[Граф]

Ага Мне просто интересно, какими критериями в своей практике руководствуется господин Тараван

 

К тому же он, судя по всему, не видит разницу между АШ и анафилаксией.

[drkris]

разницу между АШ и анафилаксией.

Разница там патофизиологически не такая уж большая, если честно...

 

anaphylactic shock

n.

A sudden, severe allergic reaction characterized by a sharp drop in blood pressure, urticaria, and breathing difficulties that is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom, after a preliminary or sensitizing exposure. The reaction may be fatal if emergency treatment, including epinephrine injections, is not given immediately. Also called anaphylaxis.

 

anaphylaxis

n.

1. Hypersensitivity especially in animals to a substance, such as foreign protein or a drug, that is caused by exposure to a foreign substance after a preliminary exposure.

2. See anaphylactic shock.

[Граф]

Скажите, уважаемый мистер Практик, Вы приступ астмы только ГКС снимаете? Или, может быть, еще какие-то снадобья присутствуют?

Ну конечно же! С эуфиллином в одном шприце. А потом - верапамил для снятия тахикардии Нам же международные рекомендации не указ, на наших же пациентов "их" схемы и методики не действуют, у нас же "свой путь". Через сами знаете что.

 

Разница там патофизиологически не такая уж большая, если честно...

Зато клиническая очень существенная. Да и вероятность неблагоприятного исхода разная. Оттого и ведутся они по-разному. Если относительно стабильная анафилаксия еще даст возможность врачу побаловаться с гормонами и антигистаминами, то АШ - нет.

[drkris]

Нам же международные рекомендации не указ, на наших пациентов "их" схемы и методики не действуют, у нас же "свой путь". Через сами знаете что.

"Наш" путь зачастую возникает тогда, когда для грамотной реализации "их" схем нет физической возможности. Например, про отсутствие антикоагулянтов и контроль МНО у пациентов с ФП (кому они показаны) и я, и коллеги уже писали...

[земский_врач]

К тому же он, судя по всему, не видит разницу между АШ и анафилаксией.

Если верить формулировке канадцев ,то анафилактический шок - это одно из многочисленных проявлений анафилаксии.

Крапивница -анафилаксия.

Отёк Квинке- анафилаксия.

Анафилактический шок - тоже анафилаксия.

Целесообразность ,первоочерёдность ,объём терапии -различны в каждом случае и зависят от состояния больного сейчас и прогнозируемого ухудшения ( иногда достаточно дать таблетку супрастина ,а иногда и адреналин внутривенно).

[drkris]

Зато клиническая очень существенная.

Понятное дело, что стабильное состояние шоком не назовут...

[Граф]

"Наш" путь зачастую возникает тогда, когда для грамотной реализации "их" схем нет физической возможности. Например, про отсутствие антикоагулянтов и контроль МНО у пациентов с ФП (кому они показаны) и я, и коллеги уже писали...

Я так тоже раньше думал, пока не увидел, что происходит, когда эти условия обеспечиваются. Все остается тем же.

 

Если верить формулировке канадцев ,то анафилактический шок - это одно из многочисленных проявлений анафилаксии.

Полностью согласен, коллега.Это и есть та разница, которую не видит господин Тараван. АШ - это анафилаксия с выраженным гемодинамическим компонентом и падением МОК. Кстати, генерализованная крапивница и отек Квинке в настоящее время не описываются как анафилактическая реакция, потому что опасные для жизни проявления – проблемы с дыхательными путями, респираторные нарушения (бронхоспазм) и гипотензия (проблемы кровообращения) - отсутствуют.