Нужна ли была глюкоза при гипергликемии?

[yarik2205]

Здравствуйте.Хотелось бы услышать мнение уважаемых коллег.

 

Вызов сегодня ночью вызов к м.57 лет плохо,высокое давление.

Приехал.Сидит мужик сознание-сопор,жалобы на слабость,головную боль,тошноту,рвоту.

Анамнез заб-я:заболел остро-головная боль,слабость.

Болеет:СД 2 тип,ХПН,вторичная АГ,асцит,ИБС,катаракта обоих глаз и вытекающие осложнения на фоне СД.

Объективно:пишу что увидел патологического:Кожа умеренно сухая,бледная.ЧД-16" ЧСС-86" АД-220\110-рабочее 170\90(примерно со слов жены)Тоны сердца приглушены,ритмичные.В легких б\о.

Живот-асцит(8-9 недель беременность(прошу простить за сравнение))раз в месяц лапароцентез у хирурга.Печень+3-4см.

Живот б\б.

Моча за сутки около 2-ух литров.

Невр.статус-зрачки оценить невозможно-катаракта обоих глаз,зрение-0.сух. рефлексы ослаблены,мышечная гипотония нижних и верхних конечностей.Менингиальных и пат. знаков больше нет ввиду сопора приближающегося к коме особо больше не оценишь.

ЭКГ-не делали т.к.,ну в общем не спрашивайте есть у нас с этим делом периодические трудности(технические).

Глюкоза крови-12.6.(обычно держит на уровне 6-9.)

Получает лечение:инсулин,гипотиазид,диакарб,лизиноприл,вроде все

 

Я его полечил:MgSo4 25%-10.0+фуросемид 2.0=в\в.Метоклопрамид в\м. давление стало 200\110+больной через 5 минут кома 1.

Ввиду кучи хрон.болячек+тяжесть состояния(я расценил как криз+онмк) в ЦРБ не повез(есть такой внештатный приказ...),по той же причине не капал...

 

Через 3 часа опять туда же вызов.По приезду:кома-2,глюкоза крови-12.4,А\Д=80\20.пульс нитевидный+аритмичный чсс-30-50,дыхание глубокое прерывистое 4-6\мин,все остальные данные те же.Через 1 минуту остановка:СЛР+атропин,адреналин=ввиду отсутствия динамики через 10 минут констатирую.

 

На станции рассказал нашим,одна фельдшер сказала что была у него где-то пол.года назад симптоматика бала очень похожа,полечила так же эффекта=0,по просьбе жены ввела 40-ку глюкозу-20.0(при глюкозе крови 15) больной скоро вернулся практически в прежнее состояние...

Хотелось бы услышать Ваши диагнозы коллеги,тактику,и самое главное как патофизиологически глюкоза в данном случае могла бы подлечить дядю если это конечно не стечение обстоятельств

 

По поводу своего лечения знаю где мои прорехи кроме глюкозы,если можно не смеяться просто у нас такие условия труда и местной сельской медицины P.S.:скоро поеду на курсы специализации и буду здесь все глобально менять...

Спасибо за внимание.

[Фонендоскоп]

Сидит мужик сознание-сопор,жалобы на слабость,головную боль,тошноту,рвоту.

В сопоре мужичок предъявляет жалобы? Напишите пожалуйста количество баллов по шкале ком Глазго.

Анамнез заб-я:заболел остро-головная боль,слабость.

Данное состояние впервые? Не мог ли там в голове быть геммораж?

Я его полечил:MgSo4 25%-10.0+фуросемид 2.0=в\в.Метоклопрамид в\м. давление стало 200\110+больной через 5 минут кома 1.

Это единственные гипотензивные препараты в укладке?

 

Ввиду кучи хрон.болячек+тяжесть состояния(я расценил как криз+онмк) в ЦРБ не повез(есть такой внештатный приказ...),по той же причине не капал...

На это просто нет слов. Спецов "на себя" не дёргали?

[yarik2205]

Извините вторые сутки на работе торможу,не сопор а глубокое оглушение,Глазго-8 балов.

Я писал что похожее уже было.

Других гипотензивных нет.

Спецов у нас нет,я единственный врач на скорой(и то пока что самоучка,еще не прошел курсы).

На гем.инсульт не похоже.

Хотелось узнать мнение по поводу глюкозы,диагноза точного все равно не узнаем вскрытия не будет.

[eps]

ИМХО: глюкоза не нужна

 

что касается касается всего остального лечения

 

скоро поеду на курсы специализации

езжайте для начала в институт на 1-й курс , или в училище на первый курс.... а ещё при центре медицины катастроф у нас курсы есть двух недельные для всех желающих тоже не прогадаете

 

про тактику промолчу ибо:

есть такой внештатный приказ.....

 

вот где скрываются не добитые фашисты и камикадзе выполняющие ТАКИЕ внештатные приказы.

П.С. работаю не первый день, но упорно не понимаю чё такое "внештатный приказ" ,тем более конкретно уголовного характера.........бейте меня теперь

 

 

Спецов у нас нет,я единственный врач на скорой(и то пока что самоучка,еще не прошел курсы).

 

можно подробнеее про курсы?

И что за зверь врач-самоучка? Я горжусь своей страной!!!!

 

На гем.инсульт не похоже.

Или похоже?? мотивируйте своё заявление пожалуйста

[MicDoc]

Слов нет.

[Фонендоскоп]

1. не сопор а глубокое оглушение,Глазго-8 балов.

2. Спецов у нас нет,я единственный врач на скорой(и то пока что самоучка,еще не прошел курсы).

3. На гем.инсульт не похоже.

4. Хотелось узнать мнение по поводу глюкозы,диагноза точного все равно не узнаем вскрытия не будет.

1. Во, как! "Коллега", 8 баллов это кома 1.

Ясное сознание - 15 баллов

Оглушение умеренное - 14 баллов

Оглушение глубокое - 13 баллов

Сопор - 9-12 баллов

Кома - 8 баллов и ниже.

2. Врач-самоучка это как? Вы медицинский университет/академию/институт заканчивали?

3. Почему не похоже?

4. Ну какая глюкоза? Вы же сами пишите что пациент адаптирован к уровню гликемии 6-9 ммоль/л. Сомневаетесь в показаниях глюкометра, перемерьте ещё раз.

[БРИТый]

 

Живот-асцит(8-9 недель беременность(прошу простить за сравнение))раз в месяц лапароцентез у хирурга.Печень+3-4см.

 

 

Коллега, Вы беременность видели? Бывает, в консультацию приезжаешь, а там сидят вполне приличные девушки. И не понятно, что их сюда привело? А привела, оказывается, беременность 4-8 недель(в среднем - срок первого обращения женщин при первой беременности). И даже намека на излишний вес или асцитзаболевания печени у них нет.

 

По теме. Не хочу судить. Там меня не было, описание случая на Оскар за лучший сценарий не претендует. Даже, если представить, что там была гипокома, то максимум, что Вы при этом могли бы получить, это декортицированного пациента. Овощ, другими словами. Они так сразу не умирают.

[Taravan]

Патофизиология умирания загадочна и парадоксальна. Так что всё может быть - тут нужно лечить методом проб и ошибок, в т.ч. и глюкозой. Так что не парьтесь. Клинент уже в лучшем мире. Избавлять от страданий это тоже наша работа.

[yarik2205]

Ух ты как все напали!

Я врач педиатр но хочу стать сертифицированным специалистом по СНМП,в следующем году еду на курсы по этой специальности,а пока просто совмещаю работу и усиленно самообучаюсь,простите если не достоин ВАШЕГО внимания своей необразованностью...

Да,с Глазго не хорошо вышло прошу простить за глупость(только перечитал)...

Специально для eps:университет уже закончил,может я не такой супер спец как вы но,очень хочу им быть и очень к этому стремлюсь.А по поводу фашистов я не оправдываюсь,но просто если мы привозим таких больных то получаем от деж.врача+родственникам говорится,что больной не перспективен,а "фашисты" на скорой только зря вас везли по ямам да ухабам,и теперь ими же "недобитые камикадзе" повезут вас бедняжек домой.

Я то не против,что адаптирован и по поводу ОНМК не против,но я же пишу что аналогичная ситуация уже была,и глюкоза была просто чудо лек-во,вот я и смутился может что то упустил и решил спросить вашего мнения коллеги.

 

Патофизиология умирания загадочна и парадоксальна. Так что всё может быть - тут нужно лечить методом проб и ошибок, в т.ч. и глюкозой. Так что не парьтесь. Клинент уже в лучшем мире. Избавлять от страданий это тоже наша работа.

Спасибо,хоть один не нападает(хотя я всех в конце просил особо не критиковать,работаем как можем-а можем лучше,а не дают...).

В том то и дело что хочется узнать,может и правда так бывает(с глюкозой в данном случае) и знает этому умное объяснение,а то че-то терзают душу некоторые сомнения а если бы я был на вызове с тем фельдшером и сделал бы глюкозу?

 

ИМХО: глюкоза не нужна

 

что касается касается всего остального лечения

 

 

езжайте для начала в институт на 1-й курс , или в училище на первый курс.... а ещё при центре медицины катастроф у нас курсы есть двух недельные для всех желающих тоже не прогадаете

 

Вообще то я хотел спросить про конкретный случай,а не послушать лекцию о том как я туп.

Я же вроде в конце оговорил что хотел обсудить,да и раздел вроде бы тот.

Ну да ладно...Хотя обидно,я надеялся умные люди подскажут и расскажут а не на смех поднимут.

[БРИТый]

А по поводу фашистов я не оправдываюсь,но просто если мы привозим таких больных то получаем от деж.врача+родственникам говорится,что больной не перспективен,а "фашисты" на скорой только зря вас везли по ямам да ухабам,и теперь ими же "недобитые камикадзе" повезут вас бедняжек домой.

 

 

Научиться можно всему. А вот этому в первую очередь. Запомните, коллега, пусть у Вас будет +1 вызов и не совсем приятный разговор с коллегами в стационаре, мол, "зачем привез? уже ведь не раз говорили..."(это на их совести), чем потом Вас будут тягать по всем не лучшим инстанциям(в лучшем случае) или заставят что-то материальное возмещать, или...

А своему "шефу" тыкните под нос стандарты, алгоритмы, УПК в конце концов. Работайте ПРАВИЛЬНО САМИ в первую очередь. И запомните, никакое местное негласное распоряжение не оправдает Вас в случае нарушения приказов и распоряжений МЗО.

 

P.S.:скоро поеду на курсы специализации и буду здесь все глобально менять...

 

 

 

 

Спасибо,хоть один не нападает(хотя я всех в конце просил особо не критиковать,работаем как можем-а можем лучше,а не дают...).

 

 

В продолжение своего поста. Если Вы намерены "глобально" все менять, начинайте уже сейчас. Как, читайте выше.

Изменено 11 Ноября, 2011 в 13:45 пользователем БРИТый

[eps]

А по поводу фашистов я не оправдываюсь,но просто если мы привозим таких больных то получаем от деж.врача+родственникам говорится,что больной не перспективен,а "фашисты" на скорой только зря вас везли по ямам да ухабам,и теперь ими же "недобитые камикадзе" повезут вас бедняжек домой.

 

ну недобитыми фашистами я положим обозвал тех кто отдаёт таки распоряжени)))))

А вот, чтоб выполнять такие приказы тут надо быть камикадзе

Скажите , а этот самый внештатный приказ кто отдал?? Или просто это не желание выслушивать ворчание-бурчание врача из приёмника? Мне вот тоже бывает в больнице заявят " больше не возите! Мест нет!" и чё мне теперь не возить, потому , что у НИХ мест нет????

а домой тоже у вас скорая отвозит??????

[Фонендоскоп]

Ух ты как все напали!

Уважаемый Ярик2205! Никто на Вас не нападал. Вы задали вопросы и описали клинику + тактику, в связи с чем у меня и других коллег появились вопросы к Вам. Фраза "врач-самоучка" звучит так, что я представляю себе человека, который не обучался в медучреждении, а постиг медицину самостоятельно. По поводу внештатного или внегласного приказа - кто его создал? Он устный или письменный?

Если не хотят класть таких пациентов в больницу, то кто же тогда должен госпитализироваться в них в первую очередь (ВСДшники, невротики, ДЭПники)?

[eps]

И кто- нибудь... ну ообьясните мне пожалуйста..... почему и зачем вообще глюкоза?????

что из ниже перечисленного будет показанием ?

 

одна фельдшер сказала что была у него где-то пол.года назад симптоматика бала очень похожа

 

или

по просьбе жены

 

и ув.yarik2205, простите великодушно, если обидел Вас , но уж какие-то страшные вещи Вы рассказываете и странные вопросы ставите

 

А 10 мин СЛР это тоже приказ местного разлива?

Изменено 11 Ноября, 2011 в 14:10 пользователем eps

[docent]

Не расценивайте пожалуйста как наезд или нападение Я вообще тут самый добрый

А скажите пожалуйста, с чем связан асцит, да еще такой, что требует ежемесячного лапароцентеза? Асцит всегда следствие тяжелого заболевания. У больного кардиальный фиброз печени, цирроз печени, рак с mts в ворота печени или еще что? Так может это просто финал этого заболевания?

И второе - катаракта не мешает нам посмотреть состояние зрачков и их фотореакцию.

ИМХО, глюкоза никаким боком тут не нужна была.

[говорящаяголова]

Насколько я помню, введение глюкозы на коме неясной этиологии никто не возбраняет. Даже, если сахара кажутся приемлимыми. Можно было попробовать с чисто диагностической целью 40%-ную, кубов 30. Хуже не станет.

Судя по описанию, больному хуже уже точно не станет.

[docent]

Гипогликемии не было, значит глюкоза не нужна!

Дим, извините, но по принципу "хуже не будет" больному можно ввести три четверти ящика.

[RZN-Uran]

просто на будущее на самом деле- чувствуйте косяк приблизжающийся,везите.я сам молодой доктор,работаю 3 месяца но это правило для себя вызубрил.а на вопросы толстозадых умничков в ПО просто можно ответить привез, потому что посчитал нужным.

[Фонендоскоп]

Можно было попробовать с чисто диагностической целью 40%-ную, кубов 30. Хуже не станет.

Неоднократно уже обсуждали. На ДГЭ глюкоза вводится только если есть доказанная гипогликемия, или если имеется угнетение сознания и нет глюкометра.

[говорящаяголова]

Гипогликемии не было, значит глюкоза не нужна!

Дим, извините, но по принципу "хуже не будет" больному можно ввести три четверти ящика.

 

Можно. Но зачем так много? ))))))))

В данном случае - ну почему бы и нет. У дядьки почти все признаки печёночной недостаточности. Я не утверждаю, конечно, что он от неё и помер, но лишней глюкюзы, именно в данном случае, наверное не будет. Плюс сахарный диабет инсулинопотребный.У меня был больной, гиповавший уже на 11 ммолях. Причём не так классически, как описывает учебник.

 

Неоднократно уже обсуждали. На ДГЭ глюкоза вводится только если есть доказанная гипогликемия, или если имеется угнетение сознания и нет глюкометра.

Как раз с сознанием тут проблемы, а всё остальное я описал выше для Доцента.

[Фонендоскоп]

Если родственники сообщают что пациент адаптирован к определённым сахарам, то зачем, видя гипергликемию ещё вводить глюкозу?

Одно дело, если пациент адаптирован к сахарам 12-14 ммоль/л, а при глюкометрии сахара 8 ммоль/л, то тогда можно ввести без проблем.

[говорящаяголова]

В момент обострения печёночной недостаточности, у диабетиков ( у алкоголиков и других разных больных), толерантность к глюкозе может измениться. И привыкший к сахарам 10 запросто загипует на сахарах 12.

[Taravan]

Запросто.

[Фонендоскоп]

В момент обострения печёночной недостаточности, у диабетиков ( у алкоголиков и других разных больных), толерантность к глюкозе может измениться. И привыкший к сахарам 10 запросто загипует на сахарах 12.

Да, вполне. А если нет в данный момент печёночной недостаточности? Вот, что-то вспомнил биохимию: "Гликолиз идёт не только в печени. При печёночной недостаточности нарушается синтез и мобилизация гликогена"(с).

[andrey]

А что на повестке дня?Метаболическая кома или ОНМК?Скорее всего и то и другое. Жаль неврологический статус не очень описан...

[IgorAnatolyevich]

Мне вообще кажеться что перед нами пациент в жесточайшей стадии декомпенсации всего того что у него есть, во главе с тяжелейшим сахарным диабетом, плохо леченным в свое время ...

Глюкоза тут погоды не сделает, как и все другие имеющиеся в укладке препараты. Он вообще уже давно одной ногой в мире ином ... Это если говорить про конкретный случай ...

Самое гуманное что может тут сделать доктор скорой - это отвезти в стационар .... У него же места живого нет !!!