KAS Опубликовано 31 Октября, 2011 в 16:40 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 16:40 Итак) История эта загадочна,печальна,но пока не трагична,слава Богу. Рабочий диагноз мне известен и был для меня несколько неожиданен,скажу сразу. Касается это больше стационарного расследования,но,считаю,будет интересно и работникам СМП. Ребенок 2г 10 мес,девочка.Вызов вечером в 23.30 - повод:задыхается. Приехавшая бригада СМП по приезде отмечает судороги в правой половине туловища(характер судорог вообще не описан в сопроводительном,люди,очень прошу все это писать,так как пока тащили ребенка в отделение,пока сыр-бор -бригада слиняла и спросить не у кого),было введено 0,5 мл сибазона в\м. Ребенок доставлен в ЦРКБ,госпитализирован в РАО. Осмотр в приемном отделении:ребенок в тяжелом состоянии,уровень сознания - сопор,моргает,корнеальные и роговичные сохранены,зрачки одинаковые,РЗС живая,величина зрачка-средняя,фиксация взора вправо,головку клонит вправо,гипотонус мышц диффузный,гипорефлексия,менингиальный симптомокомплекс отрицательный,в полости рта ничего нет,язык не прикушен,брадипноэ до 10,цианоз носогубного треугольника,акроцианоз,АД 120\60,ЧСС 164.При нас случились не совсем типичные судороги правых конечностей,по типу клонических.Позиция кисти сильно напоминала "руку акушера".Судороги купировались самостоятельно,повторились после транспортировки уже в РАО.Ребенок переведен на ИВЛ в режиме PCV,с параметрами соответствующими возрастной нормовентиляции,седатирована сибазоном дополнительно,и начато микроструйное введение тиопентала.Около часа продолжала судорожить правой стороной до насыщения барбитуратами.По газам крови компенсирована,гемодинамика стабильная.Начаты разбирательства,вызван детский нейрохирург для проведения нейросонографии. Родители рассказывают:ребенок считался ими полностью здоровым.ОРВИ по разу-два в год.Родилась от 2-й беременности на сроке 38 нед,8-9 баллов по шкале Апгар.На учете у невролога не состоят,развивается по возрасту.Прививки по календарю.Аллергии отрицают.Хронические заболевания отрицают.По амбулаторной карте ничего,кроме патронажа на первом году жизни и нескольких ОРВИ,последнее-полгода назад.Домашние условия хорошие,благоустроенная квартира.Детский сад ребенок не посещает.Вскармливание было грудное,в возрасте 6 мес был диатез,после коррекции диеты регрессировал.Сегодня вечером ребенок был здоров полностью.Кушала,пила,играла,не капризничала.Уложена спать в 21:30.Около 23:40 - в комнате ребенка установлена видеоняня и мать увидела,что ребенок широко раскрыл глаза,молчит и делает судорожные движения диафрагмой.Прибежали к ребенку,начали тормошить-вялая,речь невнятная,заторможена резко.Вызвана скорая.Пока ехала бригада эпизод подобных движений повторился,длился три минуты и были подергивания в руке и ноге слева. Потом приехала скорая и на этом по анамнезу все. Приступим) Мы с вами ждем нейрохирурга 40 минут и лихорадочно думаем,берем анализы крови и мочи.Версии)Тактика. 2 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
земский_врач Опубликовано 31 Октября, 2011 в 17:52 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 17:52 КТ головного мозга надо делать. Кальций крови и другие электролиты. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 31 Октября, 2011 в 17:57 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 17:57 КТ головного мозга надо делать. Кальций крови и другие электролиты. надо.Но возможности КТ в ЦРКБ нет.Нейрохирург в пути.Кальций-2,35 ммоль\л,натрий 142 ммоль\л,калий 4,1 ммоль\л,сахар крови-9,5 ммоль\л,умеренный лейкоцитоз до 10 .R-графия черепа и ОГК б\о. Пока все.Версии(спазмофилию с повестки дня снимаем)? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
земский_врач Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:08 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:08 (спазмофилию с повестки дня снимаем)? Спазмофилию бы Вы сюда не принесли. Эмпирическое введение магния сульфата и пиридоксина ? Какие-то яды в доме были ( от грызунов )? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:10 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:10 Возможность отравления родителями отрицается намертво.Стоят насмерть.Нет.Плов в 19:00,чай с галетами около 20:00.Ядохимикатов в доме не держат.Кровь на яды на всякий случай взяли.Темп мочеотделения у девочки адекватный.Пиридоксин ввели.Магнезию ввели после осмотра неврологом,дабы зафиксировать неврологический статус-повышен коленный рефлекс слева. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
земский_врач Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:25 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:25 -повышен коленный рефлекс слева. Неужели ,какая-то глиома головного мозга. Что на глазном дне ? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
O-man Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:26 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:26 ЧМТ с внутричерепной гематомой, может быть врожденная аневризма разорвалась. отравление все равно нельзя полностью исключить (тоже был случай когда мамочка категорически отрицала отравление оказалось выпил санорин) А температуры нет? ПО описанию очень похоже на геморрагический инсульт= ОНМК 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:27 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:27 А на снимке шейные позвонки видны? Из инструментальных обследований раз нет КТ, то может, есть МРТ хотя бы м-эхо с ЭЭГ? Все-таки есть сторонность (глазки, рефлексы), что для спазмофилии не слишком характерно. Невролог ЧМН смотрел? Что написал? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:34 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 18:34 Неужели ,какая-то глиома головного мозга. Что на глазном дне ? Офтальмолог видит глазное дно б\о,на всякий пожарный ставит начальный отек ДЗН справа.Заезжий нейрохирург на нейросонографии не видит признаков отека и смещения срединных структур с чем и откланивается,поставив эписиндром неясной этиологии.Пунктировать почему-то запрещает,на словах. А температуры нет? ПО описанию очень похоже на геморрагический инсульт= ОНМК Нейрохирург объем снимает(относительно,до КТ). Через четыре часа наблюдения Т 37. А на снимке шейные позвонки видны? Невролог ЧМН смотрел? Что написал? Невролог ничего не написал)Он нам помог словесно,они не специализируются на детях и детские осмотры нам не пишут(. Повышение сухожильных слева,фиксация взора справа непостоянная,на момент осмотра неврологом взор по центру.ЧМН на фоне седации оценить уже трудновато...Шея в норме. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 31 Октября, 2011 в 19:49 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 19:49 Нейрохирург объем снимает(относительно,до КТ). Через четыре часа наблюдения Т 37. Пока на токсикологию похоже. Температура появилась через 4 часа, я правильно понимаю? Хорошая интрига... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 31 Октября, 2011 в 19:59 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Октября, 2011 в 19:59 Любопытные у вас специалисты. Без нормального неврологического осмотра и локализации топики поражения тут очень широкий спектр вариантов - от ЧМТ и опухоли до нарушения кровообращения с инфекционным процессом (кстати, а что там с лейкоцитарной формулой и прокальцитонином?) и даже реваматоидным поражением. Вариантов поражения глазодвигательного нерва масса - какой-нибудь синдром Нотнагеля, например. Давайте тогда исключать по частям. Наличие пусть минимальной, но сторонности при осмотре свидетельствует против метаболической (в т.ч. токсической) причины и свидетельствует в пользу присутствия какого-то очага поражения. Нет возможности сделать КТ/МРТ + клинических данных за ЧМТ нет (ссадины или гематомы на голове, например)? Начинаем с исключения инфекционной природы. Заглядываем сами в ухо-горло-нос или зовем ЛОРа. Лейкоцитов многовато, температурка => заряжаем подсчет формулы крови с СОЭ, ПКТ, ревматоидные пробы (кто сказал, что наблюдаемые вами явления - судороги, а не хореические гиперкинезы? ). Выше я еще про ЭЭГ спрашивал. Это у вас есть? Контрольно смотрим менингеальные симптомы. Что в динамике с сознанием? 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
andrey Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 06:48 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 06:48 А что она может вдохнуть чтоб получить такой вид судорог?ФОС.. ?Аспирин?(то есть синдром Рея....)что с печеночными ферментами? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Популярный пост morg Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:20 Популярный пост Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:20 Присоединение температуры наводит меня на мысль об энцефалите. 8 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:32 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:32 Присоединение температуры наводит меня на мысль об энцефалите. Там может быть и энцефалит, и арахноидит, и даже септический процесс - данных для принятия решения пока мало. 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:41 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 07:41 Присоединение температуры наводит меня на мысль об энцефалите. Умница вы)И доктор Суворов также,в связи с абсолютно верным изложением тактики. Просто реалии заставляют морщить извилины невообразимо,тем более -манифест не типичен. Пятый час наблюдения-Т 39С,менингиальных нет.Т снижена методами физического охлаждения.7-й час - Т 38,5.9-й час - ТС 38. Никто не спросил про картину при прямой ларингоскопии-катаральные явления на небных дужках,задней стенке глотки-банально красное горло. РКЦ разрешило диагностическую люмбальную пункцию.Ликвор под высоким давлением,прозрачный,цитоз-1 кл\мкл,сахар 4,4,остального не упомню,но в пределах нормы.Утром приехала бригада РКЦ. На фоне седации не судорожит.Сохраняется фебрильная температура.Врач РКЦ беседуя с родителями заметила на губах у матери герпетические элементы.Ребенок транспортирован в ДОКБ для прохождения КТ,и после оного госпитализирован в НИИДИ с диагнозом:Вирусный менингоэнцефалит. По моим сведениям - подтвержден герпетический характер поражения. Почему сунула в задачник: для энцефалитов характерна очаговость,именно наша картина ликвора,и несмотря на острое развитие без признаков ОРВИ дальше все было по книжке.В связи с вопросами приоритета плюсую Dr.Suvorowww.Кто-нибудь,наставьте плюсов morg) Но сыпи не было,и герпетических изменений слизистых-тоже...Сразу скажу.А вот что к маме не присматривалась...косяк,не косяк?Не знаю.Однако же вот. Л. Выше я еще про ЭЭГ спрашивал. Это у вас есть? Контрольно смотрим менингеальные симптомы. Что в динамике с сознанием? Нету ЭЭГ.Это же районная больничка,господь с вами)) Менингеальных так и не выскочило.При мне. 2 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 08:01 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 08:01 ... Никто не спросил про картину при прямой ларингоскопии-катаральные явления на небных дужках,задней стенке глотки-банально красное горло. Па-а-азвольте! "А энто шо?" ... Заглядываем сами в ухо-горло-нос или зовем ЛОРа. ... Любопытная задача. Спасибо огромное, KAS! Честно говоря, я думал, что вылезет какое-нибудь ревматоидное поражение с хореей. Хотя первое после исключения ЧМТ - исключение инфекции, конечно. ... Менингеальных так и не выскочило.При мне. Вообще, насколько я понимаю в медицине, энцефалиты имеют крайне полиморфную клиническую картину. При истинном энцефалите менингеальных симптомов не будет - для чего и нужен полноценный неврологический осмотр. Нету ЭЭГ.Это же районная больничка,господь с вами)) Она же клиническая, насколько я понял Опять же районная на районную на приходится. Еще раз спасибо за интересную задачу! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
andrey Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 08:03 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Ноября, 2011 в 08:03 Сбило острое начало.на фоне полного здоровья судороги и очаговость. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
eps Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 03:55 Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 03:55 вот .... клянусь на Библии.... первая мысля - воспалительные дела в голове, вторая - обьём... чё интересного для СМП??????? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
IgorAnatolyevich Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 04:52 Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 04:52 Отличная задачка Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 10:20 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 10:20 вот .... клянусь на Библии.... первая мысля - воспалительные дела в голове, вторая - обьём... чё интересного для СМП??????? Ваабще ничо) Ну разве что соображения преемственности и сопротивление деградации извозчицкой) 1 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
morg Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 14:52 Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 14:52 У меня на участке есть девочка в прошлом переболевшая энцефалитом. Обычная ОРВИ у нее даёт массу неврологических симптомов +плохое реагирование на противовоспалительную терапию.Обычные пероральные средства её не берут. Неподготовленному врачу или фельдшеру впору подумать о менингите.Но...Неврология у неё правосторонняя.Левая не страдает. А температуру как правило выше 40 снижаем ( не закидайте тапками) Аминазин+ промедол+новокаин+ пипольфен. Другое или не снижает или малоэффективно. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
eps Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 14:59 Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 14:59 сопротивление деградации извозчицкой) ну да,ну да..... " Игра в шахматы отлично развивает у ребенка умение ......играть в шахматы" *127 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Admin Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 19:47 Жалоба Поделиться Опубликовано 2 Ноября, 2011 в 19:47 Ваабще ничо) Ну разве что соображения преемственности и сопротивление деградации извозчицкой) Ну хотяб для раздумий "какой профиль запрашивать и с чем везти, и чем можно по пути полечить". 2 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
yarik2205 Опубликовано 3 Ноября, 2011 в 10:39 Жалоба Поделиться Опубликовано 3 Ноября, 2011 в 10:39 Нам на кафедре главный детский невролог Украины сказал,что во всем цивилизованном мире или ставят менингит или энцефалит,менингоэнцефалит только в супер редких случаях,и то это неправильно!!!В данном случае он бы сказал что,"это не врачи а фельдшера!!!" не в обиду фельдшерам,не мои слова.Ваши мнения? У меня на участке есть девочка в прошлом переболевшая энцефалитом. Обычная ОРВИ у нее даёт массу неврологических симптомов Если можно поподробнее статус... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 3 Ноября, 2011 в 13:22 Жалоба Поделиться Опубликовано 3 Ноября, 2011 в 13:22 или ставят менингит или энцефалит,менингоэнцефалит только в супер редких случаях,и то это неправильно!!! А что, невозможно воспаление оболочек мозга и вещества мозга одновременно? Да и на ДГЭ не всегда возможно отдифференцировать менингит и энцефалит. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.