Обезболивание при геморрагическом шоке

[medikkkkk]

вопрос сколько потребуется времени для стабилизации гемодинамики ? И относительная стабилизация понятие растяжимое... Опять же исходно пациент не в машине , например на улице и его надо перекладывать в машину,а перед этим иммобилизировать , а то зима однако , холодно .

[vedmed]

medikkkkk Зрит в корень, однако, и асфальт, и зима, и бедро (оставшееся, чудом не оторвалось) отведено под углом 90 к нормальному положению( обычно продольному )конечности...И без Кхм-Кхм в задний борт, а тем паче в шину не влезет... И надо бы нам сознание отключить, обезболив, конечность привести в положение позволяющее Дитерихса и Крамера (длинного) положить и в машину засунуть и по российскому направлению везти в больничку, где...(см выше...). А вот обезболивать то чем( напряженно чешет репу автор поста) морфин- угнетает дыхательный центр (кака в общем), кетамина 1(одна) ампула (аж целых 2 куба), тема блокад не расссматривается.А ехать до больницы минут 40 и фентанила тоже 1 (одна ) ампула т.е 2мл. А ну да , есть еще пресловутый дроперидол (тоже 2мл) и сибазон, (тоже 1 ампула)...

И хааароший вопрос : Чем обезболивать будем?

P.S : Вариант про "синий выключатель", он же рауш-наркоз в чистом виде не предлагать, кислород наружно тоже не предлагать...

[Граф]

вопрос сколько потребуется времени для стабилизации гемодинамики ? И относительная стабилизация понятие растяжимое...

Это зависит прежде всего от темпа инфузии и степени дефицита ОЦК. Относительная стабилизация - Вы замечаете четкую тенденцию АД к росту, но целевых показателей пациента еще не достигли. Напомню, что при кровотечении нецелесообразно значительно поднимать систолическое АД, поэтому если для среднестатистического пациента вы добились инфузией систолического АД 100-110, а потом при обезболивании снизили его до 80-90, то это будет нормально.

 

А вот обезболивать то чем( напряженно чешет репу автор поста) морфин- угнетает дыхательный центр (кака в общем), кетамина 1(одна) ампула (аж целых 2 куба), тема блокад не расссматривается.А ехать до больницы минут 40 и фентанила тоже 1 (одна ) ампула т.е 2мл

Вот и отлично! Для 40-минутной транспортировки у Вас все есть. Для начала - кетамин, 25 мг в разведении в/в. Это мощнейший анальгетик в субанестетических дозах. Если вдруг мало - еще 25 мг. Подождите эффекта, не спешите. У пациента снижен МОК, поэтому необходимая концентрация препарата в области рецепторов будет достигнута не сразу. Если этого недостаточно и позволяет гемодинамика - фентанил в разведении (2 мл на 20 физиологии), дробно, по 25 мкг. Не следует стремиться к абсолютному обезболиванию, не вырубайте симпатику окончательно. Остатки фентанила и кетамина будут Вам на транспортировку, при возобновлении болевого синдрома их следует вводить в половинной дозе от первоначальной.

 

Про дроперидол забудьте, сибазон еще пока делать рано.

[vedmed]

Кетамин То есть взрослый мужик 35 лет весит около 6(шести) килограммов? А остальное где? Неужто на асфальт вытекло? Или жена плохо кормила? Или считаем по весу мозга?, тогда он гигант мысли, отец русской демократии...

[Граф]

Кетамин То есть взрослый мужик 35 лет весит около 6(шести) килограммов? А остальное где? Неужто на асфальт вытекло? Или жена плохо кормила? Или считаем по весу мозга?, тогда он гигант мысли, отец русской демократии...

Коллега, ключевое слово здесь "субанестетических". То есть не 2 мг/кг - такой дозой вы только сорвете гемодинамику и вызовите галлюциноз.

[vedmed]

А не вырубать симптоматику окончательно это как? Пусть от боли при шинировании и прочих танцах с кроличьей лапкой постанывает? Или поскрипывает зубками от боли? А ничего что при сохраненном сознании пытаемся ногу в шину засунуть? Не углубится ли шок? А как же полипрагмазия? И в чем определить степень достаточности обезболивания?

Или "Больной , ну шо Ви так орете, ну я же знаю, Вам не больно..."

[medikkkkk]

т.е. пациента будем перекладывать и шинировать без обезболивающих ?

[Граф]

А не вырубать симптоматику окончательно это как?

Не превращать купирование болевого синдрома в самоцель. Обезболить до необходимого уровня - болевой синдром может быть, но он не должен быть выраженным. Для шинирования пациент должен быть обезболен, при чем тут сознание?

 

т.е. пациента будем перекладывать и шинировать без обезболивающих ?

Простите, где я написал такое?

[medikkkkk]

Просто на стабилизацию гемодинамики требуется определенное время ,а по последним условиям задачи больной на улице , зима. И провести адекватную инфузионную терапию прям там на месте не реально , отсюда в общем и вопрос.

[vedmed]

Да и летом не лучше: как вариант +50 и тени нет, степь, понимаете ли...И асфальт плавится, буквально...

 

Иногда, чтобы понять как и что делать, надо мысленно довести ситуацию до абсурда, но нам проще, мы в России...

[SVD]

Обезболить до необходимого уровня - болевой синдром может быть, но он не должен быть выраженным. Для шинирования пациент должен быть обезболен, при чем тут сознание?

Думаете 1мл. фентанила или другого Н. А. ( не всегда кетамин есть в наличии), это много при отрытом переломе бедра ?

Уважаемый Граф , представьте , что если это сбитый автомобилем пешеход лежащий на проезжей части (окружённый толпой зевак)+ погодные условия которые указали vedmed и medikkkkk. Последовательность Ваших действий в условиях ДЭ?

 

[Граф]

Коллеги, для чего нам дается высшее/среднее медицинское образование? Наверное для того, чтобы выходить из таких нестандартных ситуаций. Если имеются особенные погодные условия, есть необходимость быстрейшей эвакуации пострадавшего, то поступайте исходя из обстановки. Есть необходимость и позволяет гемодинамика - обезболивайте, препарат выбора - кетамин по схеме, указанной выше. Если у пострадавшего угнетено сознание, гемодинамики нет вообще, налицо признаки шока, то введением наркотиков или кетамина в дозе 2-4 мг/кг вы его просто убьете. Таким больным не больно, по крайней мере, до стабилизации гемодинамики - работает охранительное торможение ЦНС. Шинируйте, транспортируйте, стабилизируйте гемодинамику - а потом уже решайте вопрос об обезболивании. Еще раз - ваша задача - привезти живого пациента в больницу, а не получить хорошо обезболенный труп.

 

SVD, уверяю Вас как анестезиолог - при дефиците ОЦК потребность пострадавших в наркотиках и анестетиках значительно снижена. Нужно только дождаться их действия, а не ждать эффекта "на конце иглы".

[ФОРМАлин]

Коллеги, не стоит забывать о закиси азота. В дополнение к введению НА, кетамина, и т.п.

Кроме того, сейчас широко употребляется термин "мультимодальная анальгезия". Думаю, особенного криминала не будет, если в дополнение к НА будут введены ненаркотические (кеторолак или лорноксикам, что у кого есть). Оговорюсь. Это не значит, что их нужно вводить вместо НА.

[Граф]

Коллеги, не стоит забывать о закиси азота.

Здесь тоже есть свои нюансы. Во-первых, анальгетическое действие закиси крайне слабое, продолжается только во время ее вдыхания и требует вдыхания смеси, содержащей всего 30% кислорода, что не всегда есть гуд при сочетанной травме. Во-вторых, закись сама по себе обладает кардиодепрессивным эффектом, а также потенцирует кардиодепрессивный эффект наркотиков. В-третьих, закись противопоказана при ЧМТ или подозрении на таковую.

[SVD]

при дефиците ОЦК потребность пострадавших в наркотиках и анестетиках значительно снижена.

С этим , никто не спорит. Так же как и с тем, что при дозировке препарата нужно учитывать степень угнетения сознания

Нужно только дождаться их действия, а не ждать эффекта "на конце иглы".

Фентанил начинает действовать через 1-3 минуты .

[Граф]

Фентанил начинает действовать через 1-3 минуты .

Все правильно, а в условиях сниженного МОК он начнет свое действие еще позже. Кетамин у человека с нормальным выбросом начинает действовать через минуту-полторы, со сниженным - через 3-4 минуты.

[vedmed]

Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум...Да и всё таки, чем, в какой дозе и до какого уровня (поскрипывание зубами, тихий мат/громкий вой, стыдливое потение и т.д) обезболиваем?

 

Опять, по небольшому опыту могу сказать 1 мл кетамина обеспечит не обезболивание, а небольшую сонливость и полноформатные глюки, со всеми вытекающими последствиями, 1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени.

[SVD]

Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум..

И правда интересно .

1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени.

В достаточной степени, возможно не обезболит, но даст возможность переместить больного в машину. Хотя всё очень индивидуально!

[ФОРМАлин]

Здесь тоже есть свои нюансы.

Это - лучше, чем ничего.

Анальгетическое действие закиси более выражено, чем у анальгина.

Кардиодепрессивное действие... А нет безопасных лекарств. Боль - не самое опасное, что может быть с человеком в подобном случае. Но самое неприятное для самого человека. И именно ДГЭ сопряжён с большим количеством ситуаций, провоцирующих боль - иммобилизация, перемещение на щит/носилки, транспортировка в а/м СМП, выгрузка в приёмном отделении.

Коллеги в общих чертах обрисовали ситуацию, в которой из обезболивания, по мнению стационарских АИРов, остаётся только бубен и кроличья лапка. По этому поводу изложу своё скромное мнения. Как раз на ДГЭ и есть ещё то "золотое" время (час-не час, но хоть сколько-то), когда нет ещё упомянутого фатального срыва компенсаторных возможностей. На ДГЭ должна начинаться предоперационная подготовка таких пострадавших: инфузионная терапия и начало обезболивания. Чем качественнее всё это будет выполнено (начнёт выполняться), тем больше вариантов для манёвра в больнице. Если больной ехал 15-20-30-40 минут необезболенным, капаемый в тонюсенькую венку тыла кисти менее 40 капель в минуту (для этой ситуации - всё-равно, чем), по всем ухабам, то что, как не это обрушит уже совсем окончательно все компенсаторные механизмы. И реаниматолог только сможет руки развести ("Да он уже никакой. Он, наверно, попал под локомотив". Так, кажется, поётся в песне).

 

Почему закись противопоказана при ЧМТ?

[Граф]

Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум...

Коллега, я знаю, о чем пишу, так как опыт работы на СМП, в том числе и с такими пострадавшими, у меня есть

 

Опять, по небольшому опыту могу сказать 1 мл кетамина обеспечит не обезболивание, а небольшую сонливость и полноформатные глюки, со всеми вытекающими последствиями

Здесь Вы сильно ошибаетесь. Я могу вас заверить, что на 50 мг кетамина можно совершенно спокойно провести, например, ручное обследование полости матки, что представляет собой весьма и весьма болезненную манипуляцию. Так это у относительно здоровой женщины, вне состояния геморрагического шока. Вопрос просто в умении работать тем или иным препаратом.

 

1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени.

Если больному мало и позволяет гемодинамика - что Вам мешает добавить?

[SVD]

Почему закись противопоказана при ЧМТ?

Так как может увеличить внутричерепную гипертензию.

Коллега, я знаю, о чем пишу, так как опыт работы на СМП, в том числе и с такими пострадавшими, у меня есть

Тем более , опишите пожалуйста Ваши действия при отсутствии кетамина ( давно уже его не видели ) .

Хорошая статья про геморрагический шок: http://emedicine.medscape.com/article/827930-overview

[Граф]

Кардиодепрессивное действие... А нет безопасных лекарств.

Леш, ведение пострадавшего с политравмой, когда один неверный шаг может все обрушить - не место для философствования.

 

Коллеги в общих чертах обрисовали ситуацию, в которой из обезболивания, по мнению стационарских АИРов, остаётся только бубен и кроличья лапка.

Леш, во-первых, я не только "стационарский" АиР Во-вторых, никто не запрещает обезболивать. Но только после хотя бы частичной стабилизации гемодинамики. В неотложной медицине есть только единственная ситуация, когда введение наркотиков не завалит, а наоборот, стимулирует заваленную гемодинамику - рефлекторный кардиогенный шок. Повторю в двадцатый раз: пациенту не будет больно при неопределяющемся АД и в состоянии сопора. Что ты здесь собираешься мультимодалить?

 

Ты все правильно написал про потерю времени. Но оказывать помощь надо грамотно, руководствуясь самым главным нашим принципом: "не навреди!". Для этого надо понимать на уровне патофизиологии, что делаешь, а не руководствоваться стереотипами и стандартными подходами. Цепочка "ему отрезало ногу --> значит, ему больно --> значит, надо обезболить во что бы то ни стало" - фельдшеризм чистой воды. Никакой дискриминации, коллеги-фельдшера, фельдшеризм здесь - это стиль клинического мышления, которым грешат и врачи, и фельдшера.

 

Почему закись противопоказана при ЧМТ?

Она увеличивает ВЧД.

 

Тем более , опишите пожалуйста Ваши действия при отсутствии кетамина

Катетер в две-три вены (серый или оранжевый), струйная инфузия коллоиды : кристаллоиды = 1 : 2, после появления тенденции гемодинамики к стабилизации - фентанил дробно по 25 мкг, как я описал выше. Имеется в виду ситуация, когда исходно систолическое АД либо не определяется, либо ниже 60-ти. Если есть необходимость немедленной эвакуации пострадавшего, а АД не определяется (как правило, при этом пострадавший уже в сопоре) - эвакуируем без обезболивания. Обезболивание только при появлении тенденции к росту АД.

[SVD]

Катетер в две-три вены (серый или оранжевый), струйная инфузия коллоиды : кристаллоиды = 1 : 2, после появления тенденции гемодинамики к стабилизации - фентанил дробно по 25 мкг, как я описал выше. Имеется в виду ситуация, когда исходно систолическое АД либо не определяется, либо ниже 60-ти.

Простите , я правильно понял, что Вы будете стабилизировать гемодинамику у лежащего на проезжей части пострадавшего ( окруженного толпой зевак)? А толпы не боитесь? Даже при АД ниже 60, больной может орать от боли.

[Граф]

А толпы не боитесь?

Не понял вопроса. Кого я должен бояться? Вы выбираете ввести наркотик и получить труп?

[SVD]

Не понял вопроса. Кого я должен бояться? Вы выбираете ввести наркотик и получить труп?

Шинировать и перекладывать на носилки будете без обезболивания ( если не в сопоре), или будете дожидаться стабилизации АД.?