medikkkkk Опубликовано 29 Августа, 2011 в 02:57 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 02:57 вопрос сколько потребуется времени для стабилизации гемодинамики ? И относительная стабилизация понятие растяжимое... Опять же исходно пациент не в машине , например на улице и его надо перекладывать в машину,а перед этим иммобилизировать , а то зима однако , холодно . Цитата
vedmed Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:30 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:30 medikkkkk Зрит в корень, однако, и асфальт, и зима, и бедро (оставшееся, чудом не оторвалось) отведено под углом 90 к нормальному положению( обычно продольному )конечности...И без Кхм-Кхм в задний борт, а тем паче в шину не влезет... И надо бы нам сознание отключить, обезболив, конечность привести в положение позволяющее Дитерихса и Крамера (длинного) положить и в машину засунуть и по российскому направлению везти в больничку, где...(см выше...). А вот обезболивать то чем( напряженно чешет репу автор поста) морфин- угнетает дыхательный центр (кака в общем), кетамина 1(одна) ампула (аж целых 2 куба), тема блокад не расссматривается.А ехать до больницы минут 40 и фентанила тоже 1 (одна ) ампула т.е 2мл. А ну да , есть еще пресловутый дроперидол (тоже 2мл) и сибазон, (тоже 1 ампула)... И хааароший вопрос : Чем обезболивать будем? P.S : Вариант про "синий выключатель", он же рауш-наркоз в чистом виде не предлагать, кислород наружно тоже не предлагать... Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:08 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:08 вопрос сколько потребуется времени для стабилизации гемодинамики ? И относительная стабилизация понятие растяжимое... Это зависит прежде всего от темпа инфузии и степени дефицита ОЦК. Относительная стабилизация - Вы замечаете четкую тенденцию АД к росту, но целевых показателей пациента еще не достигли. Напомню, что при кровотечении нецелесообразно значительно поднимать систолическое АД, поэтому если для среднестатистического пациента вы добились инфузией систолического АД 100-110, а потом при обезболивании снизили его до 80-90, то это будет нормально. А вот обезболивать то чем( напряженно чешет репу автор поста) морфин- угнетает дыхательный центр (кака в общем), кетамина 1(одна) ампула (аж целых 2 куба), тема блокад не расссматривается.А ехать до больницы минут 40 и фентанила тоже 1 (одна ) ампула т.е 2мл Вот и отлично! Для 40-минутной транспортировки у Вас все есть. Для начала - кетамин, 25 мг в разведении в/в. Это мощнейший анальгетик в субанестетических дозах. Если вдруг мало - еще 25 мг. Подождите эффекта, не спешите. У пациента снижен МОК, поэтому необходимая концентрация препарата в области рецепторов будет достигнута не сразу. Если этого недостаточно и позволяет гемодинамика - фентанил в разведении (2 мл на 20 физиологии), дробно, по 25 мкг. Не следует стремиться к абсолютному обезболиванию, не вырубайте симпатику окончательно. Остатки фентанила и кетамина будут Вам на транспортировку, при возобновлении болевого синдрома их следует вводить в половинной дозе от первоначальной. Про дроперидол забудьте, сибазон еще пока делать рано. Цитата
vedmed Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:16 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:16 Кетамин То есть взрослый мужик 35 лет весит около 6(шести) килограммов? А остальное где? Неужто на асфальт вытекло? Или жена плохо кормила? Или считаем по весу мозга?, тогда он гигант мысли, отец русской демократии... Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:28 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:28 Кетамин То есть взрослый мужик 35 лет весит около 6(шести) килограммов? А остальное где? Неужто на асфальт вытекло? Или жена плохо кормила? Или считаем по весу мозга?, тогда он гигант мысли, отец русской демократии... Коллега, ключевое слово здесь "субанестетических". То есть не 2 мг/кг - такой дозой вы только сорвете гемодинамику и вызовите галлюциноз. Цитата
vedmed Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:36 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:36 А не вырубать симптоматику окончательно это как? Пусть от боли при шинировании и прочих танцах с кроличьей лапкой постанывает? Или поскрипывает зубками от боли? А ничего что при сохраненном сознании пытаемся ногу в шину засунуть? Не углубится ли шок? А как же полипрагмазия? И в чем определить степень достаточности обезболивания? Или "Больной , ну шо Ви так орете, ну я же знаю, Вам не больно..." Цитата
medikkkkk Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:41 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:41 т.е. пациента будем перекладывать и шинировать без обезболивающих ? Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:46 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:46 А не вырубать симптоматику окончательно это как? Не превращать купирование болевого синдрома в самоцель. Обезболить до необходимого уровня - болевой синдром может быть, но он не должен быть выраженным. Для шинирования пациент должен быть обезболен, при чем тут сознание? т.е. пациента будем перекладывать и шинировать без обезболивающих ? Простите, где я написал такое? Цитата
medikkkkk Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:59 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 04:59 Просто на стабилизацию гемодинамики требуется определенное время ,а по последним условиям задачи больной на улице , зима. И провести адекватную инфузионную терапию прям там на месте не реально , отсюда в общем и вопрос. Цитата
vedmed Опубликовано 29 Августа, 2011 в 05:16 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 05:16 Да и летом не лучше: как вариант +50 и тени нет, степь, понимаете ли...И асфальт плавится, буквально... Иногда, чтобы понять как и что делать, надо мысленно довести ситуацию до абсурда, но нам проще, мы в России... 1 Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 05:44 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 05:44 Обезболить до необходимого уровня - болевой синдром может быть, но он не должен быть выраженным. Для шинирования пациент должен быть обезболен, при чем тут сознание? Думаете 1мл. фентанила или другого Н. А. ( не всегда кетамин есть в наличии), это много при отрытом переломе бедра ? Уважаемый Граф , представьте , что если это сбитый автомобилем пешеход лежащий на проезжей части (окружённый толпой зевак)+ погодные условия которые указали vedmed и medikkkkk. Последовательность Ваших действий в условиях ДЭ? Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 06:03 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 06:03 Коллеги, для чего нам дается высшее/среднее медицинское образование? Наверное для того, чтобы выходить из таких нестандартных ситуаций. Если имеются особенные погодные условия, есть необходимость быстрейшей эвакуации пострадавшего, то поступайте исходя из обстановки. Есть необходимость и позволяет гемодинамика - обезболивайте, препарат выбора - кетамин по схеме, указанной выше. Если у пострадавшего угнетено сознание, гемодинамики нет вообще, налицо признаки шока, то введением наркотиков или кетамина в дозе 2-4 мг/кг вы его просто убьете. Таким больным не больно, по крайней мере, до стабилизации гемодинамики - работает охранительное торможение ЦНС. Шинируйте, транспортируйте, стабилизируйте гемодинамику - а потом уже решайте вопрос об обезболивании. Еще раз - ваша задача - привезти живого пациента в больницу, а не получить хорошо обезболенный труп. SVD, уверяю Вас как анестезиолог - при дефиците ОЦК потребность пострадавших в наркотиках и анестетиках значительно снижена. Нужно только дождаться их действия, а не ждать эффекта "на конце иглы". Цитата
ФОРМАлин Опубликовано 29 Августа, 2011 в 07:08 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 07:08 Коллеги, не стоит забывать о закиси азота. В дополнение к введению НА, кетамина, и т.п. Кроме того, сейчас широко употребляется термин "мультимодальная анальгезия". Думаю, особенного криминала не будет, если в дополнение к НА будут введены ненаркотические (кеторолак или лорноксикам, что у кого есть). Оговорюсь. Это не значит, что их нужно вводить вместо НА. 1 Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 08:46 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 08:46 Коллеги, не стоит забывать о закиси азота. Здесь тоже есть свои нюансы. Во-первых, анальгетическое действие закиси крайне слабое, продолжается только во время ее вдыхания и требует вдыхания смеси, содержащей всего 30% кислорода, что не всегда есть гуд при сочетанной травме. Во-вторых, закись сама по себе обладает кардиодепрессивным эффектом, а также потенцирует кардиодепрессивный эффект наркотиков. В-третьих, закись противопоказана при ЧМТ или подозрении на таковую. Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 09:44 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 09:44 при дефиците ОЦК потребность пострадавших в наркотиках и анестетиках значительно снижена. С этим , никто не спорит. Так же как и с тем, что при дозировке препарата нужно учитывать степень угнетения сознания Нужно только дождаться их действия, а не ждать эффекта "на конце иглы". Фентанил начинает действовать через 1-3 минуты . Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 11:20 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 11:20 Фентанил начинает действовать через 1-3 минуты . Все правильно, а в условиях сниженного МОК он начнет свое действие еще позже. Кетамин у человека с нормальным выбросом начинает действовать через минуту-полторы, со сниженным - через 3-4 минуты. Цитата
vedmed Опубликовано 29 Августа, 2011 в 12:14 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 12:14 Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум...Да и всё таки, чем, в какой дозе и до какого уровня (поскрипывание зубами, тихий мат/громкий вой, стыдливое потение и т.д) обезболиваем? Опять, по небольшому опыту могу сказать 1 мл кетамина обеспечит не обезболивание, а небольшую сонливость и полноформатные глюки, со всеми вытекающими последствиями, 1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени. 2 Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 12:29 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 12:29 Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум.. И правда интересно . 1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени. В достаточной степени, возможно не обезболит, но даст возможность переместить больного в машину. Хотя всё очень индивидуально! Цитата
ФОРМАлин Опубликовано 29 Августа, 2011 в 16:54 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 16:54 Здесь тоже есть свои нюансы. Это - лучше, чем ничего. Анальгетическое действие закиси более выражено, чем у анальгина. Кардиодепрессивное действие... А нет безопасных лекарств. Боль - не самое опасное, что может быть с человеком в подобном случае. Но самое неприятное для самого человека. И именно ДГЭ сопряжён с большим количеством ситуаций, провоцирующих боль - иммобилизация, перемещение на щит/носилки, транспортировка в а/м СМП, выгрузка в приёмном отделении. Коллеги в общих чертах обрисовали ситуацию, в которой из обезболивания, по мнению стационарских АИРов, остаётся только бубен и кроличья лапка. По этому поводу изложу своё скромное мнения. Как раз на ДГЭ и есть ещё то "золотое" время (час-не час, но хоть сколько-то), когда нет ещё упомянутого фатального срыва компенсаторных возможностей. На ДГЭ должна начинаться предоперационная подготовка таких пострадавших: инфузионная терапия и начало обезболивания. Чем качественнее всё это будет выполнено (начнёт выполняться), тем больше вариантов для манёвра в больнице. Если больной ехал 15-20-30-40 минут необезболенным, капаемый в тонюсенькую венку тыла кисти менее 40 капель в минуту (для этой ситуации - всё-равно, чем), по всем ухабам, то что, как не это обрушит уже совсем окончательно все компенсаторные механизмы. И реаниматолог только сможет руки развести ("Да он уже никакой. Он, наверно, попал под локомотив". Так, кажется, поётся в песне). Почему закись противопоказана при ЧМТ? 2 Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:31 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:31 Вот и интересно, как коллеги из стационара, буде вдруг попадут на наше место (не дай Бох), будут выходить из стандартной для нас ситуации имея наш минимум... Коллега, я знаю, о чем пишу, так как опыт работы на СМП, в том числе и с такими пострадавшими, у меня есть Опять, по небольшому опыту могу сказать 1 мл кетамина обеспечит не обезболивание, а небольшую сонливость и полноформатные глюки, со всеми вытекающими последствиями Здесь Вы сильно ошибаетесь. Я могу вас заверить, что на 50 мг кетамина можно совершенно спокойно провести, например, ручное обследование полости матки, что представляет собой весьма и весьма болезненную манипуляцию. Так это у относительно здоровой женщины, вне состояния геморрагического шока. Вопрос просто в умении работать тем или иным препаратом. 1 мл фентанила не обезболит в достаточной степени. Если больному мало и позволяет гемодинамика - что Вам мешает добавить? 1 Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:45 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:45 Почему закись противопоказана при ЧМТ? Так как может увеличить внутричерепную гипертензию. Коллега, я знаю, о чем пишу, так как опыт работы на СМП, в том числе и с такими пострадавшими, у меня есть Тем более , опишите пожалуйста Ваши действия при отсутствии кетамина ( давно уже его не видели ) . Хорошая статья про геморрагический шок: http://emedicine.medscape.com/article/827930-overview Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:56 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 17:56 Кардиодепрессивное действие... А нет безопасных лекарств. Леш, ведение пострадавшего с политравмой, когда один неверный шаг может все обрушить - не место для философствования. Коллеги в общих чертах обрисовали ситуацию, в которой из обезболивания, по мнению стационарских АИРов, остаётся только бубен и кроличья лапка. Леш, во-первых, я не только "стационарский" АиР Во-вторых, никто не запрещает обезболивать. Но только после хотя бы частичной стабилизации гемодинамики. В неотложной медицине есть только единственная ситуация, когда введение наркотиков не завалит, а наоборот, стимулирует заваленную гемодинамику - рефлекторный кардиогенный шок. Повторю в двадцатый раз: пациенту не будет больно при неопределяющемся АД и в состоянии сопора. Что ты здесь собираешься мультимодалить? Ты все правильно написал про потерю времени. Но оказывать помощь надо грамотно, руководствуясь самым главным нашим принципом: "не навреди!". Для этого надо понимать на уровне патофизиологии, что делаешь, а не руководствоваться стереотипами и стандартными подходами. Цепочка "ему отрезало ногу --> значит, ему больно --> значит, надо обезболить во что бы то ни стало" - фельдшеризм чистой воды. Никакой дискриминации, коллеги-фельдшера, фельдшеризм здесь - это стиль клинического мышления, которым грешат и врачи, и фельдшера. Почему закись противопоказана при ЧМТ? Она увеличивает ВЧД. Тем более , опишите пожалуйста Ваши действия при отсутствии кетамина Катетер в две-три вены (серый или оранжевый), струйная инфузия коллоиды : кристаллоиды = 1 : 2, после появления тенденции гемодинамики к стабилизации - фентанил дробно по 25 мкг, как я описал выше. Имеется в виду ситуация, когда исходно систолическое АД либо не определяется, либо ниже 60-ти. Если есть необходимость немедленной эвакуации пострадавшего, а АД не определяется (как правило, при этом пострадавший уже в сопоре) - эвакуируем без обезболивания. Обезболивание только при появлении тенденции к росту АД. 2 Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:03 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:03 Катетер в две-три вены (серый или оранжевый), струйная инфузия коллоиды : кристаллоиды = 1 : 2, после появления тенденции гемодинамики к стабилизации - фентанил дробно по 25 мкг, как я описал выше. Имеется в виду ситуация, когда исходно систолическое АД либо не определяется, либо ниже 60-ти. Простите , я правильно понял, что Вы будете стабилизировать гемодинамику у лежащего на проезжей части пострадавшего ( окруженного толпой зевак)? А толпы не боитесь? Даже при АД ниже 60, больной может орать от боли. Цитата
Граф Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:06 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:06 А толпы не боитесь? Не понял вопроса. Кого я должен бояться? Вы выбираете ввести наркотик и получить труп? 1 Цитата
SVD Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:13 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:13 Не понял вопроса. Кого я должен бояться? Вы выбираете ввести наркотик и получить труп? Шинировать и перекладывать на носилки будете без обезболивания ( если не в сопоре), или будете дожидаться стабилизации АД.? Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.