Про страшное

[KAS]

http://fotki.yandex.ru/users/reo29/view/316559/?page=0

Пароль к альбому 1111.Научите фотки грузить.

Ребенок Е. 3 года. Заболел остро в 8 часов утра - проснулся вялый,с температурой 40,2. В 9 утра-прибыла бригада СМП,ставит ОРВИ,делает анальгин,отказ от госпитализации. 12 часов 30 минут. Повторный вызов бригады СМП. Антипиретики. Отказ от госпитализации. 18:30 третий вызов - появление геморрагической сыпи на голенях,ягодицах. Ребенок в сознании,гемодинамика пока есть,вялый. 19:00 - поступление в РАО бегом,за время доезда сыпь распространялась на туловище,верхние конечности,лицо,волосистую часть головы,возникла одышка до 38-40,оглушение.

На момент поступления - состояние крайне-тяжелое,в сознании,оглушен,вялый. На ногах,руках,туловище-сливающиеся геморрагии,количество и размер которых оценить трудно. С-м "белого пятна" больше 5 сек. АД 100\60 , ЧСС 165. Тахипноэ до 39-42,дыхание жесткое,проводится во все отделы,хрипов нет. При осмотре полости рта-на слизистой щек геморрагии,миндалины умеренно увеличены,рыхлые,задняя стенка носоглотки с катаральными. SpO2 при дыхании воздухом 92%.Живот интактный.Мочи нет. Пунктирована периферическая вена,введен преднизолон из расчета 10 мг\кг(15 кг - 150 мг),после интубации трахеи и перевода на ИВЛ в режиме PCV с Pin 20 f апп 24 i:e 1:2 PEEP 5 PS 10 при цифрах доставляемого Vt 120-140 мл c fiO2 0.4 начата терапия по протоколу первых трех часов -дексазон 7 мг с последующим планированием введения 4 мг каждые 6 часов,преднизолон в расчетной суточной дозе от 10 до 30 мг\кг каждые 2-4 часа (гидрокортизона нет),ГЭК 20 мл\кг,кристаллоидная инфузия 115 мл\кг,сода 4% 60.0 микроструйно за 30 минут,левомицетин 0,5 *3 р\сут,дофамин со скоростью 7 мкг\кг\мин.АД при этом 90\60 - 80\40 - 60\20. Осуществлен переход на адреналин в мегадозах - 0.5 мкг\кг\мин...в общем рефрактерный шок. Смерть через 5 ч 15 минут от момента поступления при явлениях ОСН,ARDS,ОПН,ДВС...

Догоспитальный этап лажанул конечно...

 

Изменено 18 Октября, 2011 в 05:32 пользователем чУмNick
Добавление фото.

[земский_врач]

.Догоспитальный этап лажанул конечно...

Молниеносная форма менингококцемии ?

Наверняка и менингеальных симптомов не было.

Не факт ,что если бы госпитализировали после 2 обращения, то исход был бы другой.

 

Аналогичный случай был на нашей подстанции лет 20 назад. С тем же исходом. Врач-опытнейший педиатр. Короче -мать умершего ребёнка настолько замучила его телефонными звонками , письмами, жалобами ,упрёками, угрозами и оскорблениями ,что доктор получил инсульт. Оклемался потихоньку ,но на "Скорой" больше не работал.

[KAS]

 

Не факт ,что если бы госпитализировали после 2 обращения, то исход был бы другой.

 

все равно поимеют...

[Geka]

Догоспитальный этап лажанул конечно...

 

"Скорая" видит таких детей недолго и не имеет возможности динамического наблюдения. На этапе осмотра первыми бригадами, вполне могло еще ничего и не быть. Если бы система оказания помощи была у нас другой и ребенок был бы доставлен в стационар родителями, где он имел бы возможность наблюдаться и где ему могли бы быть проведены дополнительные исследования, то результат мог быть и другим.

Все инфекции в первые часы одинаковы....

[KAS]

Воистину тот самый случай,когда лучше было бы перебдеть. И если бы третья бригада не привезла его в приемник инфекционного с диагнозом:ОРВИ...при наличии типичной сыпи..

Мама,кстати,думала,что дети подрались,и это синяки. ДГЭ ограничился анальгином.

Жалко бригаду,но ребенка они про...

[земский_врач]

Жалко бригаду,но ребенка они про...

Есть совершенно невменяемые родители ,которые будут давать какие-угодно расписки в отказе от госпитализации.

ДГЭ ограничился анальгином.

А вот за это -получат по полной. И поделом.

[Geka]

Воистину тот самый случай,когда лучше было бы перебдеть

 

Это не лучший способ качественной диагностики.

И если бы третья бригада не привезла его в приемник инфекционного с диагнозом:ОРВИ...при наличии типичной сыпи..

На нашем "Центре" есть специалисты, сидящие в кресле начальников, которые. например, не знают, что в коме менингеальне симптомы определяются...А вы говорите про бригады...Некоторые педиатры не знают максимальный балл по шкале Глазго.....!!!!

[docent]

Научите фотки грузить.

http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/7269/

 

Я не пойму, что Вы наделали с адресами фоток, запутав все до невозможности, поэтому поправить не могу.

Вставьте сами по приведенной выше инструкции.

[Bembis]

Дело в том, что предлагая госпитализацию, коллеги "толкают" примерно такую речь:

"... Формально мы вам обязаны предложить госпитализацию, тут уж решайте, если нет, но нужна Ваша подпись..."

Я не верю, что нормально думающая мать будет настаивать на отказе во время второго визита СП. Скорее всего предложение было сделано небрежно, без должного обяснения. А посему помощь во втором вызове оказана не в полном обьёме. Точнее не оказана почти вообще. Эпиданамнез тоже не собрали скорее всего. На повторном вызове так нельзя работать.

Так что поимеют не зря.

[KAS]

 

Вставьте сами по приведенной выше инструкции.

Спасибо.Не мой день.Голова чугунная(

[земский_врач]

Эпиданамнез тоже не собрали скорее всего.

А что нам даст эпиданамнез ?

Простудными заболеваниями болеют и летом.

А заболеваемость менингококковой инфекцией в летнее время, кстати -минимальная.

[bosonojka]

Соглашусь с Иво.

Мне вот ещё что интересно. Хоть одна бригада из двух проконтролировала эффект от проведённой терапии? Или только в карточках написали, что температурка хорошо снизилась?

Хоть один доктор объяснил маме (родителям), ЧТО должно насторожить в состоянии ребёнка при наблюдении за ним в динамике?

Кто-то из них сказал маме, что может таким вот образом манифестировать менингококк, от которого ребёнка она потерять может ещё до того момента, как бригада вернётся на подстанцию?

Ведь нет же. И, коллеги, вот ещё что... Не заподозрил ведь никто. Не заподозрил даже. Иначе детская реанимация ребёночка госпитализировала бы самое позднее - во время второго обращения за помощью. И не нужно сейчас говорить о том, могло ли это что-то изменить. Нужно говорить о том, что не нам это решать. Говорить нужно о том, что наше дело - не лишить такого шанса, я считаю. Ребёнок погиб. Ребёнку такого шанса не дали. Это страшно.

[docent]

Не будучи педиатром позволю себе задать вопрос - а антибиотиком выбора в таком случае является левомицетин?

[KAS]

Не будучи педиатром позволю себе задать вопрос - а антибиотиком выбора в таком случае является левомицетин?

Я порывалась вкатить роцефин,но меня РКЦ чуть не убило.Объяснение дали логичное-левомицетин бактериостатик,а бактерицидные увеличат токсинемию,усугубят шок,хотя там нечего было усуглублять...И вообще потом было велено воздержаться от а\б до теоретического выхода из шока.

[земский_врач]

Хоть один доктор объяснил маме (родителям), ЧТО должно насторожить в состоянии ребёнка при наблюдении за ним в динамике?

Кто-то из них сказал маме, что может таким вот образом манифестировать менингококк, от которого ребёнка она потерять может ещё до того момента, как бригада вернётся на подстанцию? Ведь нет же.

А где указано ,что эта тема не обсуждалась на вызове ? Как мы сейчас можем о этом судить?

Может они и активчик по телефону делали.

Неплохо бы и статистику мировую привести - сколько детей с синдромом Уотерхауза-Фридериксена умирают.

По-моему- до 60% от заболевших.

[bosonojka]

А где указано ,что эта тема не обсуждалась на вызове ? Как мы сейчас можем о этом судить?

По результату мы можем судить, доктор, по печальному итогу.

Если я правильно понимаю, ни одной бригаде не удалось бы передать старшему врачу отказ от госпитализации (при повторном посещении!!!!) с подозрением даже на менингококковую инфекцию у ребёнка так, чтобы тут же на вызове не оказалась спецбригада. Или я как-то не логично мыслю? Если это обсуждалось с мамой на вызове, если было такое подозрение у врача - почему оно в карточке не отражено и меры не приняты соответствующие? Я верно мыслю? Мне кажется, да.

Если я подозреваю у больного инфаркт в ходу - очень сильно подозреваю, а он ну никак не хочет ехать в больницу, я приеду сама. Не дожидаясь пока меня позовут на кардиогенный шок. И это со взрослыми. Как можно не перестраховаться с дитём???

[резеда]

 

Догоспитальный этап лажанул конечно...

да что вы говорите...сколько раз родителей припугивали этим самым менингок-м,язык в мозолях.бестолку.и совершенно не стоит судить не зная как было на самом деле.то что привезли с орви при наличии сыпи-второй вопрос.выслушивать постфактум вопли родителей про то что им не донесли-тоже не стоит.был у моей сменщицы случай.до скандала дошло-орать начала когда разумные спокойные аргументы закончились-умирает ваш ребенок,в легких места живого не осталось,хрипы везде.так не поехали...доктор прямо с вызова старшему доложил,заехала в пол-ку лично зав отделением передала что тяжелый ребенок дома остался,участковая прибежала-нет больнице и все тут.я через 12 часов их еле до больницы довезла.а на разборе р-ли сказали что слово "хрипы"им непонятны,про умирает-так все так запугивают.А вот если бы....доктор сказала...бы...пневмония у вашего ребенка так разве бы мы не поехали бы....

[KAS]

Насчет РКЦ:и еще меня смутила рекомендация относительно СЗП. Мои учителя настаивали,что СЗП при менингококцемии - не стоит. Ибо подливаем свеженький комплементик.Тут вообще много противоречий,в этой теме.Слышала,что зарубежные рекомендации не настолько также эффективны,чтобы дотягивать до введения в поголовные. Стартовым антибиотиком рекомендуют и пенициллины,но цефтриаксон технически удобнее,и карбапенемы. Одни говорят-лейте крахмалы,вторые утверждают,что при отказе от них в первые 12 часов практически не встречаются ДВС-ы с лужей крови на койке.

[земский_врач]

чтобы тут же на вызове не оказалась спецбригада. Или я как-то не логично мыслю?

Спецбригада - это врач и 2 фельдшера. И власти над неразумной матерью ,они не имеют. И ребёнка без её согласия они не заберут.

И с инфарктами миокарда люди дома остаются и с ущемлёнными грыжами.

А менингококцемия - это Бич Божий.

16 ЧАСОВ !

[Geka]

Если я подозреваю у больного инфаркт в ходу - очень сильно подозреваю, а он ну никак не хочет ехать в больницу, я приеду сама. Не дожидаясь пока меня позовут на кардиогенный шок. И это со взрослыми. Как можно не перестраховаться с дитём???

 

Инфаркт может на вызове подтверждается объективными методами обследования, в частности ЭКГ. В приведенном случае, никаких дополнительных объективных методов диагностики применить на ДГЭ было невозможно.

Ежегодно, в Москве, на СС и НМП таких случаев проходит несколько. В ряде случаев, упорство родителей не поддается никакой критике, в ряде случаев, виновата бригада СМП, а иногда - НЕТ никаких признаков начинающегося менингита и только у последней бригады, картина развивается прямо на глазах ,молниеносно.

[bosonojka]

Geka, вот честно, никого не осуждая, ты как считаешь - все по максимуму сработали в данной конкретной ситуации?

Исходя из той информации, что есть у нас, естественно.

[резеда]

у меня была ситуация-первые часы заболевания,орви,гипертермия.я их вывезла только чудом-это был оч поздний р-к от второго брака,родители в какой то момент просто дали слабину.А были бы другие условия-в жизни не поехали бы.формально даже повода для настойчивой госпитализации не было,просто вот сыграло у меня чутье и все.р-к на вторые сутки погиб так же как ТС пишет.не поехали бы-по вашей логике я бы была виновата?что случится после меня при отсутствии каких либо данных на момент осмотра кто нибудь знает?нет.никогда не обвиняйте огульно.м-ду первым и третьим вызовом-пропасть

[земский_врач]

практически не встречаются ДВС-ы с лужей крови на койке.

Если он поступил с такой сыпью ,то ДВС-синдром уже есть .

[KAS]

.... НЕТ никаких признаков начинающегося менингита и только у последней бригады, картина развивается прямо на глазах ,молниеносно.

не было никакого менингита. РЗМ отрицательно. Кстати,при МИ - менингококковый менингит прогностически более благоприятен.

К слову.

Фельдшера бригады никто осуждать и топить не собирается. Случай выложен как пример моего личного вчерашне-сегодняшнего апокалипсиса,тем не менее,я на ЛКК легче отделаюсь,ИМХО...Насчет того,что ребенка проглядели,я конечно сгоряча,но кое-какие концы реально не сходятся с концами. Мама потом про синячки в районе второго вызова по времени рассказывала,значения не придала,маааленькие такие...И не поймешь сразу. Не сочтите данный случай призывом обсматривать температурящих детей сверху донизу,но с другой стороны,почему бы и нет? Хоть одну тысячную шанса дать.

[Geka]

Geka, вот честно, никого не осуждая, ты как считаешь - все по максимуму сработали в данной конкретной ситуации?

Исходя из той информации, что есть у нас, естественно.

 

А почему, собственно я должен не верить коллегам??? Хотя..см. мое первое сообщение в этой теме....

Я призываю вас никого здесь не обсуждать и, тем более, не осуждать. Уволить уволят, за это не переживайте. На Центре у нас с этим быстро.