хрипы + одышка

[alextrofimov]

Значит дело было недавно.

Бабушка 82 года. Мама нашей сотрудницы. Особо ничем не болела. В анамнезе ИБС, АГ IIст.

Повод к вызову - нарушение речи.

По приезду, объективно - бабушка лежит на кровати на спине, часто дышит. На вопросы отвечает правильно, речь не нарушена. Ориентирована. Вызывала родственница, которой показалось, что бабушка не может говорить. А случилось все дома, сидя в кресле. Сидела и внезавно появилось одышка. За час до этого ходила на почту, это около 1 км. и все было нормально. В крсле внезапно появилась одышка, прилегла на кровать. На тот момент ни слова не могла сказать, было тяжело разговаривать. На момент осмотра ЧДД - 48 в минуту. От положения тела одышка не меняется. Но ей дышать легче в положение лежа. АД: 70/50 мм.рт.ст. пульс - 75 в минуту. С ее слов ранее никогда подобного не было. Говорит, что еще с вечера плохо себя чувствовала. Как плохо, так и не объяснила. Утром вроде все наладилось и пошла на почту.

В легких влажные разноколиберные хрипы. НО! Как-то странно они прослушивались. Если до середины уровня лопатки они прослушивались более менее равномерно с двух сторон. То выше, как бы отдельными очагами. Т.е. не так, как при отеке легких. Местами есть, местами нет. Как по задней, так и по передней стороне грудной клетки. Причем, хрипы я бы не сказал, что единичные, а распологались как бы группами. Даже не знаю, как правильнее описать. В положении сидя дышать не легче. Затруднен выдох. На боли не жалуется.

Дочка ее всегда своевременно лечила и не запускала, а тут резко появилась одышка.

Да и давление для нее маленькое.

На ЭКГ - все нормально. Долго всматривался пытаясь хоть что-то мне знакомое найти - не нашел.

Поставили переферический катетор. физию 500 мл. Прокапали маленько и понесли с 5 этажа. В машине перемерял АД - 90/70 мм.рт.ст.

Больше ничего не делал, т.к. не знал, что есть что у бабушки. Повезли в больничку.

В больничке еще обратил внимание на один момент. Начали ей трогать живот, а она стала громко кричать. Т.е. в покое он ей не болел, а как начали пальпировать - резкие боли по всему животу.

Стул утром был нормальный, газы отходят, перестальтика вялая прослушивается.

 

В диагнозе написал на первом месте тромбоз мезентериальных сосудов под вопросом. На втором гипостатическую пневмонию. Т.к. на отек было не похоже.

 

В больнице хирург сразу исключил тромбоз. Сделали обзорный снимок легких и долго не могли понять, что на нем. Со слов дочери есть какие-то серпы направленные к верхушкам легких. Я снимок не видел, так что говорю с ее слов. Один доктор сказал, что вроде как там жидкость. Другая кардиолог сказала, что есть непонятная пятнистость легких. А что там жидкость или нет - так и не подтвердилось. Значит до сих пор не знают, что у бабушки.

 

На вчерашний день бабушка лежит на койке и так же плохо дышит. Сделали анализ крови, в котором есть небольшой лейкоцитоз. палочек 21, СОЭ - 20. Это при поступлении.

Сразу назначили цефтриаксон и кларитромицин. Вчера уже палочки были в норме, СОЭ - 30. Лейкоциты тоже в норме. Но бабушка не встает с постели, в туалет не может дойти, ходит в судно. Еще давали фуросемид сначала по 40 мг. затем увеличили до 80 мг. и верошпирон по 100мг. Вчера все мочегонные убрали.

Отеков у нее никогда не было. Да и на момент моего осмотра тоже не было.

В итоге никто не знает как лечить. да и никто не заинтересован.

 

Хотел бы коллеги спросить у вас, что это может быть у бабушки.

На застойные явление не похоже. Тем более, что переделали снимок легких - все эти серпы и пятнистость ушла. Аскультативно остались единичные хрипы, но одышка не ушла. Пока бабушке не лучше.

Понято, что возраст уже хороший, но все же...

Если есть вопросы - спрашивайте. Что нужно уточню, позвоню знакомой в больницу.

По мне есть какая-то острая патология.

[barmental]

Не ТЭЛА мелких ветвей, случайно ?

[alextrofimov]

Может и ТЭЛА, не исключено. На экгшке ничего. Смотрели ЭКГ в динамике, всё так же...без острой патологии.

[morg]

А есть возможность провести тест на D-димеры?

[morg]

Думаю физика тут явно лишняя.Давление подняли не очень, а вот отек легких схлопотать смогли. Хотя ,как вы писали ,что болел живот . А ЭКГ можно? Сахар? Неврология?

[alextrofimov]

ЭКГ попробую выкрасть, если получится. Сахар не измеряли. По неврологии все спокойно, т.к. повод был "нарушение речи" и родственники сказали, что не говорила, пришлось исключать неврологию. Тут все спокойно.

А вот Д-димеры у нас не делают. Наверное не тот уровень.

[Chopper]

К слову о D-димерах...

Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови

Непатологические:

— курение;

— пожилой возраст;

— послеоперационные состояния;

— инвазивные манипуляции (например, постановка периферического интравенозного атетера).

Патологические:

— травматические повреждения;

— преэклампсия;

— злокачественные новообразования;

— инфекционные процессы;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— артериальные и венозные тромбоэмболии;

— фибрилляция предсердий;

— коронарный синдром;

— желудочно-кишечные кровотечения.

 

Скольким бабушкам и дедушкам была выставлена ТЭ ветвей ЛА...

[LixDoc]

А над Cor что выслушали? a.pulmonalis - не все то пленка пишет, что ухо услышать может. ИБС форма: иш.кардиомиопатия, стенокардия, мерцалка, НК - можно уточнить? Склоняюсь больше к мнению коллег о ТЭЛА..

 

"Изменения легочного рисунка при ТЭЛА проявляются в виде: симптома олигемии - обеднения легочного рисунка вследствии нарушения проходимости окклюзированных ветвей легочной артерии; обрывом сосуда в месте закупорки; симптомом "включенных сосудов; увеличением нисходящих ветвей легочной артерии, очаговоподобными тенями и "хаотическим легочным рисунком",что является отражением тромбоза мелких ветвей легочной артерии.

ТЭЛА сопровождается развитием дисковидных ателектазов в одном или обоих легких. Они свидетельствуют о рефлекторном генезе коллапса легочной ткани."

[alextrofimov]

На верхушке точно был систолический шум.

Со слов знакомой, которая работает в кардиологии, бабушке сделали обзорный снимок грудной клетки, где сердечко сильно увеличено в размерах в левую сторону. А УЗИ не получается сделать из-за тонких межреберных промежутков, ничего не видно. Из брюшной полости тоже не видно, т.к. высоко поднят купол диафрагмы слева.

Со слов бабушки ей вроде лучше, хотя знакомая говорит, что дышит она тяжело. Частоту дыхания не говорила, только сказала, что пульс 54 и все.

Вроде как она уже с помощью дочери пару рах ходила в туалет, а вообще боится вставать, присутсвует чувство страха.

Попробуют еще сделать ухи сердца на голодный пустой желудок. И если ко вторнику ничего не найдут - выпишут домой. И диагноз останется загадкой. Пока стоит такой диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, гипостатическая пневмония НIIА т.е. как я и писал в направлении. Тромбоз не подтвердился, но знакомая говорит, что живот не понятный до конца. Порой сильно ей болит, порой нет. А если болит, то только при пальпации.

 

П.С. кстати, Д-димеры у нас все таки делают. Только не в этой ситуации. Старенькую бабушку никто не хочет лечить и обследовать. Сам прошу врачей знакомых, чтобы посмотрели.

Вот так вот.

[LixDoc]

внезавно появилось одышка. ЧДД - 48 в минуту. АД: 70/50 мм.рт.ст.

Друзья давйте быть объективными и не искать мистики в очевидном: ТЭЛА включает: повышение давления в легочной артерии, падение давления в большом круге кровообращения, м.б. нарушение коронарного и( или) мозгового кровообращения.

Какая гипостатическая пневмония с такой клиникой?..

 

Один доктор сказал, что вроде как там жидкость. Другая кардиолог сказала, что есть непонятная пятнистость легких. А что там жидкость или нет - так и не подтвердилось. Значит до сих пор не знают, что у бабушки.

ну вот както так..

 

http://medicalplanet.su/diagnostica/198.html

[barmental]

А УЗИ не получается сделать из-за тонких межреберных промежутков, ничего не видно. Из брюшной полости тоже не видно, т.к. высоко поднят купол диафрагмы слева.

Во даже как? То есть принципиально даже невозможно? С какой же рабочей поверхностью используется датчик тогда интересно знать. А ЧПЭхоКГ сделать не судьба? Хотя, конечно, оно не заменит трансторакального Эхо , но все - таки лучше чем ничего.

 

Частоту дыхания не говорила, только сказала, что пульс 54 и все.

Во как? Это тоже не настораживает? Что ко вторнику уже домой.

[LixDoc]

Вот, вот, если читали ссылочку о R-диагностике ТЭЛА ( см пост выше) высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения один из признаков сего недуга...

[barmental]

Вот, вот, если читали ссылочку о R-диагностике ТЭЛА ( см пост выше) высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения один из признаков сего недуга...

Думаю, что к диагностике все же нужно относится комплексно. Единичные признаки еще , как говорится, не есть критерий истины, а пробелы в информации по данному пациенту, действительно, серьезные. Будем надеяться, что все-таки картина прояснится у доктора, который непосредственно ведет пациента.

[zixi1]

Я, конечно же, извиняюсь, но мне так кажется, а может там паразит? Ну например аскарида. И нарушения лейкоцитарной формулы могут быть не значительными (в некоторых случаях только повышение СОЭ). Хотя признаю случай прям для съемки в сериале «Хаус».

[LixDoc]

Думаю, что к диагностике все же нужно относится комплексно. Единичные признаки еще , как говорится, не есть критерий истины...

Не знаю какие критерии у истины, а у диагноза свои критерии и они вполне соотносятся с описанным выше: это и резкое начало заболевания, и субъективно-объективная симптоматика, и органопатотопография: поражение легких на R-грамме, непонятное для лечащих врачей, но похожее по описанию на признаки эмболии л.а. А патогномоничных симптомов для ТЭЛА нет(даже рентгенографически).Ну а если для вас это единичные признаки и вы жаждите коплексности, то для неё не хватает ЭХОкг, КТ, и D-димеров, но об этом мы наверняка не узнаем...

[barmental]

Ну а если для вас это единичные признаки и вы жаждите коплексности, то для неё не хватает ЭХОкг, КТ, и D-димеров, но об этом мы наверняка не узнаем...

Хм...да вообще-то это не я жажду. Как вам, несомненно, известно, существует определенный стандарт оказания мед . помощи, в т.ч. и на госпитальном этапе. В отношении ТЭЛА я , вроде , здесь нигде своего мнения не менял. А вообще, что-то вот ну с трудом мне верится, что мы вот тут на форуме такие умные и диагноз слету за хвост поймали, а вот кардиолог и все-все-все кто видит бльную в реальных условиях о ТЭЛА читали только в книжках. Для меня ясно одно, что любой диагноз должен быть доказан.То, что описыватся по рентгеновскому снимку, действительно, очень тянет на таковое при ТЭЛА, а вот про Эхо, да КТ....кто мешает-то ? О дальнейшем развитии событий, думаю, лучше дождаться ответа топикстартера.

[alextrofimov]

ответ топикастра последует либо сегодня вечером, либо завтра...т.к. в эти дни. я надеюсь, бабушку все таки дообследуют. А пока, все по прежнему. Без динамики.

[barmental]

Ждем-с

[Кожанов]

Похоже на ТЭЛА.

D-димер и сцинтиграфию легких бы....

[MYG]

Дорогие друзья (и, не скрою, подруги)!

Давайте определимся, что редкие симптомы частых болезней встречаются чаще, чем редкие частых. Т. о. у бабушки надо исключить ОКС (ЭКГ+тропонин) - наиболее вероятный диагноз, пневмонию (рентген), отек легких (рентген+ЭхоКГ). Где оно, Эхо-то, кстати? Д-димер обладает высокой ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ предсказательной ценностью. Т. е., если он ниже 500, то о ТЭЛА можно забыть. Для ТЭЛА влажные хрипы в легких не характерны, но для нее характерна внезапно начавшаяся одышка (и гипотония тоже). Сцинтиграфия легких, уважаемый коллега Кожанов, ТЭЛА не исключит и не подтвердит, если она не вентиляционно-перфузионная. А ее и в Москве-то не делают.Как я понимаю, МСКТ-ангиографию сделать нереально... Она для диагностики ТЭЛА куда как лучше. Ключевое же иссследование - это ЭхоКГ. Нет перегрузки правых отделов - причина гипотонии практически наверняка не ТЭЛА. Опять же, зоны гипокинеза, ФВ, аортальный стеноз, кстати....

[alextrofimov]

завтра будут пробовать делать УЗИ. все, что мне сегодня ответили по телефону. И если ничего не найдут, или не получится снова сделать, выпешут без улучшения домой.

Тропонин не делали.

[MYG]

завтра будут пробовать делать УЗИ.

Простите, а что значит "пробовать"? Бабушка может не даться?

[barmental]

Ключевое же иссследование - это ЭхоКГ. Нет перегрузки правых отделов - причина гипотонии практически наверняка не ТЭЛА.

Это конечно, да вот только перегрузка и трикуспидальная регургитация с дилатацией правых отделов однозначный критерий ТЭЛА при массивной эмболии. Если же эмболия незначительна, то и дилатация правых отделов может отсутствовать, да и давление в ЛА может быстро нормализоваться.Однако о чем это я ? Что может , что не может? Нужно просто делать и все тут. Больная была экстренно госпитализирована после начала приступа. Почему бы сразу не сделать Эхо. Это вот я никак в толк не возьму. Да и сейчас еще не поздно. Кстати , а почему не реально сделать КТ-ангиографию? Противопоказаний, вроде бы , нет.

 

Простите, а что значит "пробовать"? Бабушка может не даться?

Нееее....тут дело вот в чем

 

А УЗИ не получается сделать из-за тонких межреберных промежутков, ничего не видно.

 

Отменная "отговорка" для узиста. Вот интересно, повторил бы он это не в тесном, так сказать, кругу ? Просто вот хоть в "нетленку" заноси.

[MYG]

Просто эхокардиографист недостаточно опытен. Конечно, узкие межреберные промежутки затрудняют исследование, но не делают его невозможным. ЭхоКГ и детям грудным выполняют. А МСКТ в больнице, вероятнее всего, просто нет.

Термины "массивная" и "не массивная" согласно последним рекомендациям не должны использоваться. Если же мы по старой памяти оные применяем, то гипотония 70/30 и есть критерий той самой массивности (или по современным классификациям, критерий тяжести). И если гипотония есть, а правой перегрузки нет, о ТЭЛА, как о причине этой гипотонии можно забыть.

[чУмNick]

...узкие межреберные промежутки затрудняют исследование, но не делают его невозможным...

Если только у бабушки ребра не срослись сплошняком в один костяной панцирь!