Центральный венозный доступ на ДГЭ

[KDE]

В службе Медицины Катастроф катетеризация подключичной вены – процедура рутинная....

Подрабатывал там- но для меня эта манипуляция рутинной так и не стала. Так что не для 99% сотрудников рутина точно

Изменено 3 Апреля, 2012 в 18:45 пользователем Dr.Suvorowww
Нарушение правил форума: чрезмерное цитирование

[Savcho]

Подрабатывал там- но для меня эта манипуляция рутинной так и не стала. Так что не для 99% сотрудников рутина точно

Есть один нюанс: не все бригады ТЦМК одинаковы по уровню оснащения (недостаточное финансирование) и уровню подготовки сотрудников (бригады стоят в области, не всегда рядом с местом дислокации бригады живут нужные сотрудники). Довести все бригады до одного уровня пока не получается. Исторически сложилось, что наиболее сильные и оснащенные бригады стоят на юге области: Чехов, Домодедово, Жуковский, Ногинск. На Чеховской и Домодедовской бригадах, например, эта манипуляция (и не только эта) давно рутинная, как внутримышечная инъекция. А, например, бригада в Красногорске имеет проблемы с оснащением и кадровым составом (врачей АиР на ней нет) и на ЧС выезжает редко. Если будет нормальное финансирование - решим проблемы с оснащением и кадровые проблемы - будем над этим работать.

 

 

Все кадры на телефон с наших вызовов. Некоторые с учений. Блокированный пациент в "пятнашке" - живой. Макс его потом интубирует. Пациенты у Домодедовской бригады - все такие...

[KDE]

А, например, бригада в Красногорске имеет проблемы с оснащением и кадровым составом (врачей АиР на ней нет) и на ЧС выезжает редко. Если будет нормальное финансирование - решим проблемы с оснащением и кадровые проблемы - будем над этим работать.

 

т.е. меня уже лишили этого звания?

[Savcho]

т.е. меня уже лишили этого звания?

Вы же сказали, что подрабатывали? Лешка Тихонов из Красногорска перешел к нам в Домодедово (самый крутой наш АиР, на него в крайнее время все самые лихие "приключения" сыплются, "везет" с вызовами), вроде АиРов у них сейчас больше не осталось. Если ошибаюсь - сорри. И сорри за оффтоп.

[KDE]

Вы же сказали, что подрабатывали? Лешка Тихонов из Красногорска перешел к нам в Домодедово (самый крутой наш АиР, на него в крайнее время все самые лихие "приключения" сыплются, "везет" с вызовами), вроде АиРов у них сейчас больше не осталось. Если ошибаюсь - сорри. И сорри за оффтоп.

Лешке привет! А Анжелику это я от вас увел точнее сосватал С другим Лешкой Г., фельдшером работал - когда тот еще студентом был- в одном блоке подрабатывали

[SazMed]

А Анжелику это я от вас увел точнее сосватал ....

У меня такое ощущение, что Анжелика немного по другим причинам ушла... А Тихонову всегда "везло" больше всех...

[KDE]

У меня такое ощущение, что Анжелика немного по другим причинам ушла...

ну да, я (гордо) только подсказал куда.

[drlys]

возвращаясь к теме в ролике на 2.04 минуте пациент с травмой и розовым катетером в периферии?

[Savcho]

возвращаясь к теме в ролике на 2.04 минуте пациент с травмой и розовым катетером в периферии?

Это - единственный труп в ролике. Катетер ставили до нас - коллеги с областной Скорой ехали на своей личной легковой машине, остановились на Дэтэп. Кадры подбирались под слова песен (Песни - группа "Дежурный караул", Мурманский пожарный гарнизон). Там открытая ЧМТ - мозги наружу, но с другой стороны, на фото не видно и много чего еще... Все остальные пациенты в ролике - живые и выжившие.

К сожалению, с иллюстративным материалом при работе на ЧС не густо. Когда надо работать - не до съемок. Когда есть возможность, что-то фотографирую для учебных слайдов. В прошлом году мне поручили заниматься обучением областных пожарных и спасателей, кроме работы на бригаде еще заведую учебным процессом Ролик был сделан на заставку для учебных слайдов с лекциями. Был выложен на ютуб по просьбе одного из коллег, на каком-то англоязычном не медицинском форуме (подробностями не поинтересовался) были негативные отзывы про Российскую медицину вообще и Скорую Помощь в частности. Коллега увидел ролик у меня на ноутбуке, захотел показать им этот ролик. Без проблем - не жалко. Попросили - выложил. По этой причине к ролику добавлены титры на английском. А раз уже лежит в сети - чтож ссылочку не дать? Вроде все рассказал...

[Dr.Suvorowww]

... Исторически сложилось, что наиболее сильные и оснащенные бригады стоят на юге области: Чехов, Домодедово, Жуковский, Ногинск. ...

Ногинск, прямо скажем, совсем не юг, а очень даже восток Московской области. В Селятино (запад) очень толковые и дельные ребята дежурят.

[KDE]

Ногинск, прямо скажем, совсем не юг, а очень даже восток Московской области. В Селятино (запад) очень толковые и дельные ребята дежурят.

Мы с северо-запада не хуже, просто рожей не вышли , наверно,

[SazMed]

Мы с северо-запада не хуже, просто рожей не вышли , наверно,

Скорее старшим по бригаде - дебилом...

[feldsher199]

Мы с северо-запада не хуже, просто рожей не вышли , наверно,

Просто, КССНМП у вас под боком. Вам надо в Истру или еще дальше - там целина.

[KDE]

Просто, КССНМП у вас под боком. Вам надо в Истру или еще дальше - там целина.

не факт что будет проще и намного продуктивнее работа (хотя разговоры о переводе ходят давно). Одно взаимодействие налаживать придется долго и мучительно. Года 2 назад еще успевали иногда по делу аж за Истру. Скорее, нам проще на КССМП перейти

[feldsher199]

не факт что будет проще и намного продуктивнее работа (хотя разговоры о переводе ходят давно). Одно взаимодействие налаживать придется долго и мучительно.

А в чем сложности взаимодействия?

 

Скорее, нам проще на КССМП перейти

Учитывая, что почти все вызовы и так от них?

[KDE]

А в чем сложности взаимодействия?

 

 

Учитывая, что почти все вызовы и так от них?

За более 3 года 1 вызов был от ДПС, несколько от ПСЧ (по личной инициативе некоторых сотрудников, в том числе при их травмах), 0 от Истринской СМП. Причина? Точно ответить не могу, хотя предположения есть, но озвучивать не буду тут. Мы , конечно, не зе бест , но иногда тот же центральный венозный доступ при недоступных переферических сделать могем (когда надо) да и газель чуть комфортнее уаза- а и то и то иногда имеет значение при длительной транспортировке. С КССМП тоже долго пришлось присматриваться им пока боле менее уладили все формальности. И то видя друг друга оно проще. При их мощностях бригада скорее не нужна, за редким исключением. А про переход- так это личные размышления, при дальнейшей пробуксовке проэкта.

[КУРГИ]

А давайте обсудим вот такую вещь: ПУНКЦИЯ центральной вены на ДГЭ? Именно пункция, не катетеризация!

Приведу пример (№ 1) из сегодняшней смены- Ж, 74 года, повышенного питания (110 кг веса при росте 1 метр 60 см) получила пароксизм мерцалки. Страдает персистирующей рецидивирующей мерцат. аритмией в течении более 5 лет, приступы снимаются в/в введением новокаинамида (и только им, о кордароне речь не идет- она его еще до нас выпила сама, притом 600 мг. Эффекта нет. Новокаинамид у этой больной ранее более 50 раз купировал подобные состояния).

Больная стабильна. Гемодинамика на привычном уровне, чсс 80-110 в мин, сознание-ясное. В больницу НЕ едет ни за какие коврижки.

Попытки пункции перифер. вен с целью в/в введения н.амида- абсолютно неэффективны (пробовали 2 моих фельдшера и я лично).

После 30 минут попыток я убеждаюсь, что "периферическая венозная сеть недоступна ввиду её слабой выраженности".

БЕЗ всякого обезболивания, иглой от шприца- "двушки" пунктировал ВНУТРЕНЮЮ яремную вену (естественно, безо всякой катетеризации), без технических трудностей. Ввел в/в новокаинамид 1000 мг, ритм восстановился, больная получила рекомендации и мы расстались вполне довольные друг другом.

Случай два! Был примерно месяц назад. Линейная вызывала "на себя", с поводом "кома". По приезду- М, 34, кома 2, потихоньку переходящая в кому 3, начинаются влажные хрипы над нижними отделами легких (больной в полусидячем положении с приподнятыми ногами на кровати), АД 60/0, глюкометр показывает "LO". Со слов родственников- запой примерно месяц, практически не ел, около 10 часов назад "уснул", с тех пор не просыпался, разбудить не смогли, потому и вызвали "03". Мой диагноз- алкогольная гипогликемическая кома. Вен на периферии нет. Вообще. Даже в пах пытались. Пациент тяжелеет, вот-вот помрет. БЕЗ всякого обезболивания ввел во ВНУТРЕННЮЮ яремную простой иглой от "20-ки" 80 мл 40% глюкозы (перед введением "прикрылся" 200 мг. тиамина). Катетеризации НЕ было, обычная пункция и введение лекарства! О чудо! Сознание- ясное, АД- 140/80, отмечаются постгипоксические явления (тошнота, рвота, головная боль). После прихода "в себя" без всяких трудностей катетеризирована локтевая вена, под инфузией 5% глюкозы пациент доставлен в стационар с показателями АД 140/90 ад рт ст, ЧСС 98 в мин, глюко- 3,9ммоль/л, сатур.- 96%

Насчет катетеризации центр. вен- вопрос спорный, сугубо ИМХО. Но, как минимум, пункцию ЦВ (притом НЕ подключичной, а именно внутр. яремной, т.к. осложнения при этом встречаются крайне редко), ДОЛЖЕН ЗНАТЬ И УМЕТЬ каждый фельдшер, а уж тем более врач СМП!!! Пункцию можно провести самой обыкновенной иглой, для этого НЕ требуются спец. наборы. Асептику можно обеспечить спиртовыми салфетками.

Можете кидать в меня камнями, мнение не изменю А лучше- подумайте о тех, кого можно было бы спасти, введя лекарство ВОВРЕМЯ, не дожидаясь приезда спецов....

Все сказанное- не касается спец. бригад, они и так все это делают. Все, что писалось- для линейных )

[интар]

Может, все-таки, имелась ввиду "наружная" яремная вена?

[КУРГИ]

Если пишу "внутренняя", значит, именно она и имелась в виду. Или Вам надо разницу объяснить?

[интар]

Прошу прощения, если Вас обидела.Но хамить не обязательно.

[КУРГИ]

Извините. Хамства здесь нет.

Поверьте, разницу между наружной и внутренней венозной сетью знаю.

В своем первом сообщении я выделил, что речь идет именно про центральную вену, а конкретно- про внутреннюю яремку.

Дабы не было вопросов- пунктировал её так:в первом случае: между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, по направлению к соску, под углом (если честно, неправильно, но больная гиперстеник) почти 90 градусов. С одновременным подтягиванием поршня шприца на себя. Получил кровь в шприце, убедился, что стою "где надо", ввел лекарство. Глубина вкола- около 2 см.

Во втором случае- тем же доступом, угол 50-60 градусов, тем же манером.

Надеюсь, описание процедуры не позволит Вам в дальнейшем сомневаться в моей компетентности и способности отличить ЦВ от ПВ

[ElenaTROJANSKAJA]

Или Вам надо разницу объяснить?...

Если можно, с графической топографией, крайне обяжете

[КУРГИ]

Лен, основное отличие периферических вен- это то, что они видимы, либо, хотя бы, прощупываются. НЕ важно, куда вколешься- в кисть, в локтевой сгиб, в плечо, в шею, в лодыжку, в голову- все равно будешь колоть ПОД КОНТРОЛЕМ зрения/и/или/ пальпации.

Центральные, они же внутреннии, вены НИКАК под контроль НЕ возьмешь... Для их пункции, а уж, тем более, катетеризации, необходимо четкое понимание анатомии.

Когда пунктируется ЦВ (центральная вена), медик ВСЕГДА идет наобум, "вслепую", именно потому у любого, даже самого высокопрофессионального врача бывают ошибки. Если анатомические структуры конкретного пациента отличаются от классических, вероятность ошибки возрастают в геометрической прогрессии...

По практике- для человека, работающего на СМП, имеют интерес две центральные вены- внутреняя яремная, и подключичная. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Бедренная, сугубо, ИМХО, в практике СМП, НЕ НУЖНА!

Итак, яремная. Внутренняя. Её минусы- она спадается при низком АД, технически сложнее катетеризировать. Плюсы: можно поставить временный катетер обычным периферическим доступом. Дефекты катетеризации: бывает, что вместо вены катетер попадает в артерию (сонную), которая идет в одном сосудистом пучке с яремкой. Ничего смертельного здесь нет, большинство препаратов МОЖНО вводить интраартериально.

Лично я предпочитаю именно такой доступ, возможно, потому, что свою практику проходил в центре кардиохирургии, где не приветствуется подключичка....

 

Подключичная.

Плюсы: многодоступность вены. Если знаешь, как, то поставишь хоть надключичным, хоть подключичным доступом, во всем разнообразии.

ЭТА ВЕНА НЕ спадается! Никогда!

Минусы: практически невозможно катетеризировать, даже временно, обычным периф. катетером, необходим специальный набор. Есть ОЧЕНЬ большой шанс (в неопытных руках) проткнуть легкое, и получить пневмоторакс, который однозначно не приведет к улучшению состояния больного...

Дефекты катетеризации: Ставить лучше СПРАВА. Только достаточно опытные врачи рискуют зайти на нее СЛЕВА. Ибо опасно и анатомически нецелеобразно.

Конечно, самое идеальное, когда работник СМП владеет ОБОИМИ методами! И свободно ставит, как яремку, так и подключичку.

По факту- как мне кажется, кто какой доступ впервые освоил, тот и будет его придерживаться.

Например, я- лучше ставлю яремку, подключичку не люблю, хоть и умею. А коллеге по работе яремка даром не нужна, он подключичку за 16 секунд (проверено!) ставит, хоть справа, хоть слева.

 

Что касается именно топографической анатомии- очень рекомендую СЮДА--- http://www.anatom-mgmsu.ru/node/38

На английском, но вроде ясно... Только с начала до конца терпите.

[интар]

Что касается именно топографической анатомии- очень рекомендую СЮДА--- http://www.anatom-mgmsu.ru/node/38

 

Классные препараты!Спасибо!

[nikk]

огромное человеческое спасибо!!