advanced Опубликовано 5 Января, 2011 в 13:25 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 13:25 Статистику покажите? Например, по частоте развития ФЖ и прочих ФНР при ББИМ? Именно по ФЖ не знаю, но, стандартно, в такой ситуации, риск серьезных ССО, в т.ч. и ФЖ в течение ближайших 3-х суток - менее 1 %. Напоминаю, речь идет об ОКС, не об ОИМ (в смысле о всех ОКС в целом, как завершившихся развитием инфаркта, так и нет)! Что касается ЭКГ - слабо верится в ОКС при интактной ЭКГ не только в 12 наиболее часто снимаемых отведениях (стандартные+усиленные+грудные), но и высоких, и в правых, и снятых по Слопаку... Еще раз подчеркну, что речь идет о подозрении на ОКС? (ферменты не определялись и сказать, есть ОИМ или нет - нельзя), поэтому ЭКГ вполне может быть нормальной... Цитата
drkris Опубликовано 5 Января, 2011 в 16:08 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 16:08 речь идет о подозрении на ОКС? (ферменты не определялись и сказать, есть ОИМ или нет - нельзя), поэтому ЭКГ вполне может быть нормальной... А на основании чего можно тогда заподозрить ОКС, если: 1. ЭКГ в норме 2. Ферменты не определялись 3. Клиника болей "ни то, ни се"? Цитата
advanced Опубликовано 5 Января, 2011 в 18:57 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 18:57 ОК. Чтобы прояснить свою позицию, приведу гипотетический пример. М, 42 года, курит, избыточного питания, ГБ (150/90). С утра, после пробуждения, впервые в жизни возникли сжимающие боли за грудиной (провоцирующий фактор - хождение по квартире). Боли продолжались 10-15 минут, купировались самостоятельно к Вашему приезду. На момент осмотра жалоб нет. Физикально - б/о. Ps=70 АД=140/90 ЭКГ N глюкоза 5,0 Диагноз Тактика ??? Цитата
Bembis Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:04 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:04 ситуация - боли терпимые, ЭКГ "чистая", клиника - "ни туда. ни сюда", диагноз - ОКС? (причем под большим знаком вопроса). Надо ли обезболивать в такой ситуации ... Будете спорить? Хотите поспорить? Давайте. Если у Вас что то под большим вопросом, то перед тем, как лечить - надо провести диференциацию! P.S. Если доктор не способен выбрать верную тактику в рамках своих полномочий, основываясь на правильно проведённой диференциации - то это большой минус эму. Цитата
advanced Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:13 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:13 Во-первых, это не моя цитата. Во-вторых, я то не сомневаюсь, что большого толка от анальгина при ОКС нет. Тут и спорить не о чем. Однако, вызывает сожаление позиция: "Все, что не применяется на Западе - плохо". Именно для того, чтобы на нее как-то повлиять, я и затеял этот, в общем не очень осмысленный, спор. Еще раз сформулирую утверждение, а Вы скажите - согласны с ним или нет, ОК? Итак: при ОКС низкого риска (когда не нужна экстренная катетеризация) однократное в/в введение анальгина есть довольно безопасное, но малоэффективное мероприятие. Оспорьте. В-третьих. Если интересно, можете поделиться мнением по представленному клиническому случаю. Спасибо. 1 Цитата
Taravan Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:38 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:38 Будете спорить? Не буду, потому что делаю так же. Давно приучил фельдшеров втыкать анальгин с димедролом в правое полужопие до моего приезда. Их всё равно чем-то занять надо чтобы не перемудрили.И к моему приезду диффдиагноз со всякими межрёберными невралгиями налицо. Ежели задница болит от "укола" больше чем "сердце" диагноз невралгии очевиден. 2 Цитата
Bembis Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:52 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 19:52 Диагноз Тактика ??? Ну во первых пациент не представлен по принятым правилам, чтобы делать конкретные выводы. ЭКГ? Но Анальгин пациенту не показан в любом случае. Тактика - исключаем ОКС, ищем другую причину болей. Если не находим, то госпитализация с первично возникшей стенокардией. анальгин с димедролом в правое полужопие А почему в правое - раскройте секрет... ... в/в введение анальгина есть довольно безопасное, но малоэффективное мероприятие. А значит глупое мероприятие... Цитата
drkris Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:01 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:01 Диагноз Тактика ??? ИБС: НС IA. Госпитализация в отделение кардиологии. Плюс, я не увидел в описании случая, что у него на ЭКГ... Цитата
Taravan Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:02 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:02 А почему в правое - раскройте секрет... /quote] Это же очевидно - физиологический принцип доминанты. Делаем больно подальше от источника первичной боли ( в другой половине тела). Будет болеть там где действительно больнее. Ясно что настоящую инфарктную боль(даже умеренную) никакая боль от иньекции анальгина не пересилит. В этом смысле болезненность анальгина при в/м иньекции существенный диагностический плюс. Истероид будет орать от анальгина, инфарктник нет - ему не до этого. Цитата
drkris Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:04 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:04 Давно приучил фельдшеров втыкать анальгин с димедролом в правое полужопие до моего приезда. Их всё равно чем-то занять надо чтобы не перемудрили.И к моему приезду диффдиагноз со всякими межрёберными невралгиями налицо. И после этого мы еще пеняем фельдшерам на безграмотность... 1 1 Цитата
advanced Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:12 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:12 А значит глупое мероприятие... Глупое, но я бы сказал мягче - странное. Но относительно безопасное... Ради этого и был затеян спор. Плюс, я не увидел в описании случая, что у него на ЭКГ На ЭКГ - норма. НС IA. Хоть я и не люблю эту классификацию, но, по-моему, IB (ведь без экстракардиальных факторов же!) Цитата
Bembis Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:36 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:36 Глупое, но я бы сказал мягче - странное. ОКС, каким бы он не был - он всё же ОКС и это наверное не та ситуация, где простительны такие странности, на которые в другом случае может и можно прикрыть глаза. Цитата
drkris Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:41 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 20:41 С утра, после пробуждения, впервые в жизни возникли сжимающие боли за грудиной (провоцирующий фактор - хождение по квартире). I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию (хождение по квартире) Цитата
ElenaTROJANSKAJA Опубликовано 5 Января, 2011 в 22:55 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 22:55 Даже "взрослые" врачи, уважающие себя, считают в мг/кг. "По ампулам" считают фельдшера (не по диплому, а по стилю мышления). И это отзыв справедливейшего и наимудрейшего??? Чем же фершалы так Графа прогневали??? Вот у нас уж стиль мышления особенный появился... М.прочим, за свою практику общения знавала и дохтуров, считающих по ампулам... 1 Цитата
drkris Опубликовано 5 Января, 2011 в 23:23 Жалоба Опубликовано 5 Января, 2011 в 23:23 Чем же фершалы так Графа прогневали??? Так он имел ввиду не фельдшеров, а именно фершалов, а таких хватает и среди лиц со званием академика РАМН... Цитата
ElenaTROJANSKAJA Опубликовано 6 Января, 2011 в 00:12 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 00:12 Нас в бригаде 3 (Врач и сестра или 2 сестры и техник экстренной медицины-водитель. А нас в бригаде бывает и один ф-р (официально по транспорту) либо акушерка, и два ф-ра (правда, шишки одному достанутся), и врач с фельдшерами (чаще с одним), водителей наших вряд ли можно в большинстве своем именовать техниками ЭМ, скорее продолжающими позиционировать себя водителями маршруток либо рейсовых автобусов (где пассажиры, что дрова) - независимо от состава бригады венозный доступ ставим как можно быстрее, перед ЭКГ... АД, пульс и т.п. - на автомате параллельно входу на вызов. Морфин безусловно нужно вводить не только мЭдленно, да еще и дробно, разведя на 20 ml isotonici, по 3 ml раствора. Мы об этом помним, только вот искомое средство у нас в укладках лишь у избранных, у которых корки специфические имеются. Остальные довольствоваться могут фентанилом, промедолом, возможностью НЛА Лично я делаю так: Захожу и с порога кричу родственникам и сочувствующим чтобы оголяли грудь и тп А сочувствующие поШто оголяться должны будут? По теме топика - от анальгина при сильных болях толку мало, но и вреда от одной инъекции, ИМХО, не будет, несмотря на то, что он запрещен во во всех "цивилизованных" странах Ну, слава те, Господи! Наконец дочитала до здравой мысли речь идет о подозрении на ОКС? (ферменты не определялись и сказать, есть ОИМ или нет - нельзя), поэтому ЭКГ вполне может быть нормальной... А Вы имеете возможность ферменты определять догоспитально? Давно приучил фельдшеров втыкать анальгин с димедролом в правое полужопие до моего приезда. Их всё равно чем-то занять надо чтобы не перемудрили И Вас, любезный, с Новым Годом! И на Вас фельдшера не угодили... PS.Полуж...Полупопица...Место инъекции не всегда от magnii sulfatis-то болит, не то что от metamisoli физиологический принцип доминанты. Делаем больно подальше от источника первичной боли ( в другой половине тела). Будет болеть там где действительно больнее. Ясно что настоящую инфарктную боль(даже умеренную) никакая боль от иньекции анальгина не пересилит. В этом смысле болезненность анальгина при в/м иньекции существенный диагностический плюс. Истероид будет орать от анальгина, инфарктник нет - ему не до этого Мдаааа...!!! Эта тирада мине когой-то до боли напомнила Дайте мине анальгину! А то у меня ооот такой рубец случится!!!! ОКС, каким бы он не был - он всё же ОКС Господа! Смешно, мне, какой-то глупой фершалке, напоминать вам, маститым и умнейшим, что для ОКС имеются определенные клинические параметры, о которых еще Кушаковский упоминал, на коих акцентирует наше внимание Руксин... Цитата
drkris Опубликовано 6 Января, 2011 в 00:28 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 00:28 А Вы имеете возможность ферменты определять догоспитально? Возможно, коллега имел ввиду тропониновые тест-полоски, в свое время обсуждавшиеся на форуме... Цитата
ElenaTROJANSKAJA Опубликовано 6 Января, 2011 в 01:06 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 01:06 Возможно, коллега имел ввиду тропониновые тест-полоски, в свое время обсуждавшиеся на форуме... Ах, простите, пошла лингвально внимать глицин: я уж забыла, как оне выглядят Цитата
advanced Опубликовано 6 Января, 2011 в 08:54 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 08:54 I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию (хождение по квартире) нет, тут я не согласен к группе А относятся экстракардиальные факторы декомпенсации, такие, как анемия, гипертиреоз, гипоксемия etc если бы стенокардия возникла в покое (без "хождения по квартире"), то она бы соответствовала II или III классам (в зависимости от давности первого эпизода) Цитата
medikkkkk Опубликовано 6 Января, 2011 в 09:59 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 09:59 Тактика - исключаем ОКС, ищем другую причину болей. Если не находим, то госпитализация с первично возникшей стенокардией. Я только понять не могу, чем Вам опять так анальгин не угодил. С тактикой я полностью согласен, но если доктор причину болевого синдрома не нашел. ОКС ? Госпитализируем,но что мешает больного обезболить от непонятного на догоспитальном этапе болевого синдрома ? Если у Вас что то под большим вопросом, то перед тем, как лечить - надо провести диференциацию! P.S. Если доктор не способен выбрать верную тактику в рамках своих полномочий, основываясь на правильно проведённой диференциации - то это большой минус эму. И что Вы считаете , что на догоспитальном этапе можно провести 100% дифдиагностику ? И Вам никогда не требуются дополнительные методы диагностики для проведения дифдиагноза ? Вот у меня периодически встречаются больные с сомнительными болевыми , которых не получается отдифференцировать здесь и сейчас. Но наверное это потому что я плохо учился в школе ... я то не сомневаюсь, что большого толка от анальгина при ОКС нет. Тут и спорить не о чем. Однако, вызывает сожаление позиция: "Все, что не применяется на Западе - плохо". Именно для того, чтобы на нее как-то повлиять, я и затеял этот, в общем не очень осмысленный, спор. Еще раз сформулирую утверждение, а Вы скажите - согласны с ним или нет, ОК? Итак: при ОКС низкого риска (когда не нужна экстренная катетеризация) однократное в/в введение анальгина есть довольно безопасное, но малоэффективное мероприятие. +100 !!! Цитата
Bembis Опубликовано 6 Января, 2011 в 11:33 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 11:33 Я только понять не могу, чем Вам опять так анальгин не угодил. С тактикой я полностью согласен, но если доктор причину болевого синдрома не нашел. ОКС ? Госпитализируем,но что мешает больного обезболить от непонятного на догоспитальном этапе болевого синдрома ? В конкретном случае - а зачем там вводить анальгин? Чего обезболивать, если боли прошли? Боли продолжались 10-15 минут, купировались самостоятельно к Вашему приезду. Я конечно понимаю Ваше огромное желание всем сердцем сделать пациенту укол анальгина/димедрола/ношпы при малейшей возможности, но иногда надо трезво подойти к вопросу. Ну скажите - зачем в ситуации описанной Адванседом нужен анальгин? P.S. А как часто у Вас возникают проблемы с дифдиагностикой стенокардии? Каждый раз, каждый второй? Про плохо учились - это Ваша версия. Я подкину ещё одну - у Вас, исключительно, попадаются самые сложные случаи. Я Вам завидую, если Вы умеете провести диференциацию стенокардии путём в/в или в/м анальгина, особенно в ситуации, где боли то уже того - тю тю, прошли. ...Ну а если серьезно - то в том предложении Адванседа, которое Вы невнимательно прочитали и есть на 95% всё необходимое для дифдиагностики. Цитата
medikkkkk Опубликовано 6 Января, 2011 в 12:21 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 12:21 Во-первых про дифдиагностику путем введения анальгина никто не говорил. Не надо передергивать. Во-вторых : да в данном конкретном случае обезболивать нечего, но если болевой синдром периодически рецидивирует, либо остается остаточный болевой синдром после приема нитратов. Про дифдиагностику с Вами все понятно, клиницист от бога видать и нужны Вам ни пробы с физической нагрузкой , ни уровень тропонина для дифдиагноза. По поводу анальгина у Вас кажется к нему личная виндетта,вполне возможно что можно здесь обойтись и без него, но не нужно не значит вредно. Цитата
ElenaTROJANSKAJA Опубликовано 6 Января, 2011 в 12:59 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 12:59 Господа! Очень пондравилась вендетта на введение метамизола. Имеется ввиду родственники вышедшего на ФЖ опосля метамизола, а затем убитого прекардиальным ударом больного будут мстить введением дохтуру метамизола? Или дохтур в младенчестве им передозирован, потому ныне и мстит? Цитата
Dream Опубликовано 6 Января, 2011 в 15:29 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 15:29 Господа! Очень пондравилась ... Ух как Вас прёт-то ... Цитата
drkris Опубликовано 6 Января, 2011 в 15:33 Жалоба Опубликовано 6 Января, 2011 в 15:33 вендетта на введение метамизола. Это не вендетта. Это наглядный пример невысокого уровня подготовки отдельных (или все-таки, увы, многих?) сотрудников ССиНМП. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.