Жировая эмболия у детей

[Алекс-53]

Сегодня, в газете "Челябинский рабочий", http://mediazavod.ru/articles/30076 напечатана статья: Почему умерла Вика? Описывается смерть 2-х летнего ребёнка с переломом в\3 бедра от жировой эмболии. Я не буду ни чего говорить о самой статье, журналюги как обычно устроили рыдания, мне интересен сам факт. Кто нибудь встречался с СЖЭ в столь раннем возрасте? Кстати, перелом был неосложнённый, его вообще не сразу распознали. Хотя и такое бывает. Но о развитии СЖЭ в столь раннем возрасте, слышу впервые. Правда я не педиатр. Хотя перевозить детей приходится. Я слышал в ЦИТО, у них самый ранний больной с СЖЭ, был в 14 лет. Мой вопрос имеет "шкурный" интерес. Периодически перевозя детей с достаточно серьёзной травматологической патологией, мы профилактику СЖЭ не проводим. Только аналгезия, иммобилизация, ну и типа "долит- не долит". Как и старикам. У них то же, вроде не бывает. А теперь что же, получается и детёнышам надо проводить профилактику СЖЭ?

Изменено 15 Ноября, 2010 в 10:06 пользователем docent
Коррекция ссылки

[docent]

...мы профилактику СЖЭ не проводим. Только аналгезия, иммобилизация, ну и типа "долит- не долит"...

А какую еще профилактику Вы проводите или можете предложить?

[Алекс-53]

У взрослых, проводится комплексная профилактика. Конечно, наибольшее внимание аналгезии и иммобилизации, но обязательно гепарин или "длинные" АК, реополиглюкин с тренталом и персантином, никотинамид, гордокс, эссециале, дицинон, церукал и водно-солевой балланс. Если есть клиника СЖЭ, не важно мозговая или лёгочная форма, то перевод на ИВЛ и в\в спирт. Согласен, его в стандартах нет, но мы добились и нам его утвердили. Старикам и детям делали по гораздо "облегчённой" схеме.

[docent]

1. обязательно гепарин или "длинные" АК,

2. реополиглюкин с тренталом и персантином, никотинамид, гордокс, эссециале, дицинон, церукал и водно-солевой балланс.

1. На перелом бедра не страшно гепарин вводить? Там и так кровопотеря около 1,5-2 литров.

2. Все это ерунда, между нами, положа руку на сердце, говоря. И тем более не понятно введение дицинона, церукала?

А вообще, существуют ли стандарты профилактики и лечения жировой эмболии? Что то мне четких и современных рекомендаций не попадалось, да я, правда, давно с ней и не встречался.

[Алекс-53]

Дицинон, как ангиопротектор, а церукал-просто противорвотное. Лучше- зофран, но цены... А вообщем то всё просто. Ранее в ЦИТО была своя выездная бригада, не СМП. Они возили "на себя". И они начали разрабатывать алгоритм транспортировки, а когда эта бригада "приказала долго жить", тут появились мы. Ребята нас "поднатаскали", выезжая вместе с нами и теперь мы им возим больных из регионов. Всё на законном основании, есть договор. Я думаю детали не очень интересны, хотя и не секрет. Что бы прекрыть свою жо-у, был совместно создан стандарт по этим транспортировкам и утверждён Учёным советом ЦИТО.

[docent]

Попробую на досуге поискать современные рекомендации по профилактике и лечению ЖЭ, может Антон (Граф) подскажет, но насколько я помню, главное - рациональные противошоковые мероприятия, адекватное обезболивание и скорейшая стабилизация перелома, все остальное - рибоксин.

[земский_врач]

Какой-то неясный случай.

Откуда жёлтый костный мозг, в 2-х летнем возрасте?

[Граф]

насколько я помню, главное - рациональные противошоковые мероприятия, адекватное обезболивание и скорейшая стабилизация перелома

Да вроде как и всё. Специфической профилактики ЖЭ, насколько я помню, не существует.

 

Александр, насколько я помню, на старом форуме русанеста обсуждали эту тему, но до него сейчас не добраться, к сожалению.

[ElenaTROJANSKAJA]

в газете "Челябинский рабочий", Описывается смерть 2-х летнего ребёнка с переломом в\3 бедра от жировой эмболии.

 

Коллега! Это еще что... Некоторое время назад по одному из федеральных каналов идет журналистский отчет о СТРАШНОМ, случившемся в 5й детской больнице Петербурга. Дословно: Мальчику 9 лет удаляли аденоиды, катетер (видимо, по Сельдингеру) установлен был в артерию, в результате - гангрена влажная пальцев кисти, ну и, как следовало ожидать, тотальная ампутация малышу верхней конечности... И никаких ссылок на временной период, сопутствующее, приведшее к гангрене, причины вв манипуляции при аденэктомии вместо орошения... Конечно же, с мальчиком, видимо, было не все просто, больница согласилась на какие-то компенсаторные выплаты родителям... Но для обывателя как прозвучало: вот оне - вандалы, всего лишь на аденоиды робенка привели, а в результате второклассник утратил целую руку!!!!

Недавно прозвучало, вчера повторили по НТВ - в одном из р/домов в ОБЩУЮ палату поместили исхудавшую гражданку Узбекистона, представляете: она даже анализов не имела, а, с ее слов, специяльно, в Петербург рожать приехала. А потом стало известно от Роспотребнадзора о наличии у оной ВК (+)... А где, спрашивается представители в алой униформе Роспотребнадзора были ранее? Почему открытая ВК проползла в спальный район СПб через границу Россия - Узбекистон?... И спрашивается: на чьем поле играют давшие обещания на Кодексе журналиста?...

А интересно: вспоминать всуе клятву Гиппократу = говорить правду, еще раз правду и ничего кроме правды?

[docent]

Какой-то неясный случай.

Откуда жёлтый костный мозг, в 2-х летнем возрасте?

Ну, вобщем, вероятно желтый мозг не совсем причем:

В развитии жировой эмболии доминирующей считается коллоидно-химическая теория, заключающаяся в том, что под влиянием травмы и сопутствующей ей артериальной гипотензии, гипоксии, гиперкатехолемии, активации тромбоцитов и факторов свертывания нарушается дисперсность жиров плазмы крови, в результате чего мелкодисперсная эмульсия жиров превращается в крупнодисперсную. Нейтральный жир трансформируется в свободные жирные кислоты, которые затем в процессе реэстерификации образуют глобулы нейтрального жира, закупоривающие просвет капилляров и вызывающие клинику жировой эмболии.

Механическая теория (жидкий жир из костного мозга попадает в кровеносное русло) и ферментативная теория (активация липазы нарушает дисперсность собственных жиров плазмы) также имеют право на существование, но большинство авторов относятся к ним критически.

 

Специфической профилактики ЖЭ, насколько я помню, не существует

Да вот и я о том же, а по привычке продолжаются сомнительные вливания - эссенциале, курантил, гордокс, а уж излюбленные схемы "рео+трентал" и "глюкозо-новокаиновая смесь" вообще без комментариев.

[интар]

Лет десять назад на учебе в Склифе в качестве профилактики жировой эмболии расхваливали липостабил в/в. Но, естественно, в укладках его никогда не было!

[doc]

Лечение и профилактика жировой эмболии - адекватная оксигенация и вентиляция, стабилизация гемодинамики, адекватная гидратация, профилактика тромбоза глубоких вен, стресс-индуцированного гастроинтестинального кровотечения. Смертность от жировой эмболии до 20%. Ну и, разумеется, имобилизация.

Ссылки на англ. http://emedicine.medscape.com/article/460524-treatment http://www.wheelessonline.com/ortho/fat_embolism_syndrome

Но, в общем-то, все довольно понятно. Никаких липостабилов и прочих эссенциале с курантилами в ссылках нет. Стероиды упоминаются, но роль их не доказана.

[Dr.Suvorowww]

Некоторое время назад изучал заключения СМЭ 600 детей, погибших в ДТП. Жировая эмболия как причина смерти была установлена у 3 детей (0,5%), самому младшему было 9 лет.

 

...Лучше- зофран, но цены...

Есть вполне приличный дженерик ондансетрона - Латран. Таблетки, конечно, не такие быстрорастворимые, как у Зофрана, но в\инъекционная форма работает вполне прилично.

 

.... Что бы прекрыть свою жо-у, был совместно создан стандарт по этим транспортировкам и утверждён Учёным советом ЦИТО.

Хочу вас расстроить: самый ученый среди Ученых советов не может утвердить стандарт - по закону это прерогатива органов государственного управления.

Так что ваша бумажка - "филькина грамота".

 

Коллега! Это еще что... А интересно: вспоминать всуе клятву Гиппократу = говорить правду, еще раз правду и ничего кроме правды?

Лучше говорить по теме дискуссии, тем более, что здесь не тема про журналистов и СМИ, а вполне конкретный профессиональный вопрос. Вам устное предупреждение за нарушение правил форума - оффтоп!

[MYG]

Гепарин предотвращает ТЭЛА и вряд ли способен повлиять на жировую эмболию.

[земский_врач]

Гепарин предотвращает ТЭЛА и вряд ли способен повлиять на жировую эмболию.

Гепарин здесь используют -для лечения ДВС-синдрома, который отягощает жировую эмболию.

[docent]

Лечение и профилактика жировой эмболии -

Спасибо огромное, глубокоуважаемая doc, за ответ и за ссылки.

Вобщем что и требовалось доказать.

[Алекс-53]

И всё-таки, позвольте с уважаемыми коллегами не согласится. Я согласен, что клинические проявления СЖЭ появляются только у 3-4% больных с травматической болезнью, хотя СЖЭ развивается не только в этой группе. Но в нашем случае важна именно она. Так вот, с другой стороны, так же известно, что "феномен жировой эмболии", т.е. неклинические проявления наблюдаются у 80-90% больных с переломами длинных трубчатых костей и костей таза. А теперь пожалуйста вспомните, что одним из факторов риска развития СЖЭ является ранняя межбольничная транспортировка, собственно чем и мы, и вы очень часто занимаемся, в силу разных причин. Это уже чисто российский феномен. Я с трудом представляю, что бы в Англии, катали больного из одной больницы в другую в течении 7 часов, с открытым переломом обоих костей предплечья. А именно так произошло несколько лет назад в Москве. Итог: смерть 14-летнего мальчика, в ЦИТО, от СЖЭ. Именно по этому врачи АРО ЦИТО, которые занимались транспортировками тяжёлых травматологиских больных, задумались над тем, как снизить количество осложнений от этих транспортировок. А было их очень не мало. Результатом их наблюдений и стали эти стандарты, или хотите их назовите по другому. По поводу их официоза, как стандартов, утверждённые УС ЦИТО, у нас они приняты приказом и являются нашим внутренним стандартом. Оказалось, что мы имеем на это право. Я не пытаюсь рекламировать наш подход к данной проблеме, да и не совсем это работа СМП, катать больных из одной больницы в другую. Но живём-то мы с вами там, где живём. И проблема эта ещё долго будет перед нами стоять. И нам с вами её придётся решать.

[kiloMETR]

Ведь обесцвечиным "умные" мысли приходят периодически , а нам работать сутки через двое-трое! Причем за зарплату!

[Алекс-53]

Да тема-то, как раз о чём. Я совершенно не предлагал обсуждать наши стандарты лечения. Не нравится и не надо. Просто интересно, кто сталкивался с жировой эмболией у детей? И ВСЁ. Ну и если сталкивались, то своё видение проблемы.

[Dr.Suvorowww]

... Результатом их наблюдений и стали эти стандарты, или хотите их назовите по другому. По поводу их официоза, как стандартов, утверждённые УС ЦИТО, у нас они приняты приказом и являются нашим внутренним стандартом....

Вы можете спорть до хрипоты, но есть закон. Плохой или хороший, с кучей правок, устаревший. Но это действующий закон: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1

Статья 5. Полномочия федеральных органов государственной власти

... 15) установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

Статья 6. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации

...3.1) право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;

 

Вы, конечно, можете испытывать по данному поводу иллюзии, в данном случае я сделал , что мог - вас предупредил

[Dr.Suvorowww]

...Так вот, с другой стороны, так же известно, что "феномен жировой эмболии", т.е. неклинические проявления наблюдаются у 80-90% больных с переломами длинных трубчатых костей и костей таза. А теперь пожалуйста вспомните, что одним из факторов риска развития СЖЭ является ранняя межбольничная транспортировка, собственно чем и мы, и вы очень часто занимаемся, в силу разных причин. Это уже чисто российский феномен. ... Итог: смерть 14-летнего мальчика, в ЦИТО, от СЖЭ.

Если речь идет о реальном страдании - травме, политравме, давайте не будем заниматься "виртуальными" проблемами - "неклиническими проявлениями". Кстати, хотелось бы узнать, в каком исследовании получены данные цифры - 80-90%.

Статистику значимости жировой эмболии в танатогенезе при травматических повреждениях в детском возрасте я привел. Может ли погибнуть ребенок от ЖЭ? Да может. Но в 99,5% случаев к смерти ребенка приводят другие причины - прежде всего отек и набухание головного мозга (половина), шок и кровопотеря (четверть), разрушение жизненно-важных органов (пятая часть). А это значит, что бороться надо с реальными проблемами. А реальные проблемы состоят в том, что лечение детей с травмой на уровне ЛПУ муниципальных районов проводится, мягко скажем, не на современном уровне. Прежде всего это касается возможностей по интенсивной терапии ЧМТ - основного фактора танатогенеза. В этом смысле ранная транспортировка на этап специализированной помощи в многопрофильный педиатрический стационар в наших условиях позволяет существенно улучшить исходы, что соответствует и "буржуйским" данным тоже.

[Алекс-53]

Доктор Суворов, подскажите, а что существуют стандарты по межбольничной транспортировке вообще. Я, кроме импортных, не встречал. Мы узнавали в Росдравнадзоре о легитимности наших стандартов. Ответ был УСТНЫЙ: утверждайте в УС Федеральных учреждений и работайте. Я знаю цену устным заявлениям чиновников, но мы пошли по этому пути. Это касается не только травмы, но и некоторых других патологий то же.

[Dr.Suvorowww]

Доктор Суворов, подскажите, а что существуют стандарты по межбольничной транспортировке вообще. Я, кроме импортных, не встречал. ... Ответ был УСТНЫЙ: утверждайте в УС Федеральных учреждений и работайте. ...

Федеральных стандартов по межгоспитальной транспортировке мне неизвестно (может быть, это и к лучшему ).

По поводу легитимности вашего подхода я уже написал. Возможно, ваше решение - лучше, чем ничего. Но возможную юридическую "ущербность" этого решения надо понимать.

 

Так что насчет "неклинических проявлений СЖЭ, которые наблюдаются у 80-90% больных"?

[Алекс-53]

"Неклинические" проявления СЖЭ относят к феномену жировой эмболии, подрозумевая появление капель жира (до 6 мкм) в биологических жидкостях. Обычно это морфологическая находка при лабораторном исследовании без каких-либо клинических проявлений. ( В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич)

 

И теперь представьте, у скольких из них появятся клинические проявления, если транспортировка проиведена безграмотно.

[Dr.Suvorowww]

...В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич...

И теперь представьте, у скольких из них появятся клинические проявления, если транспортировка проиведена безграмотно.

Я извиняюсь, конечно, но я не смог найти описание данного феномена этими авторами.

А у скольких из имеющих "неклинические" проявления ЖЭ появятся клинические проявления при "безграмотной" транспортировке?

Есть опубликованная работа по сравнению групп с "грамотной" и "безграмотной" транспортировкой по частоте развития СЖЭ у детей?

М.б. есть работы по сравнению частоты развития СЖЭ и других исходов/осложнений в группе транспортированных в специализированное ЛПУ vs. оставленных в ЛПУ муниципального образования?

Просто мне такие работы неизвестны. Может быть вы подскажете?