Медикаментозная терапия аритмий на ДГЭ

[Dr.Guevara]

в Санкт-Петербурге шесть кардиореанимационных бригад (с 1 августа будет семь).

_________________

А в Москве (насколько у нас больше население и территория!) - всего 8!

[Ales]

Мы делаем при пароксизме новокаинамид и примерно у 70% купируем. Если АД низкое во второй шприц новокаинамида добавляем мезатон. И все. А при постоянной хорош кордарон с изоптином для урежения пульса. А привезешь в стационар ничего не сделав - начинаются такие наезды!

[унтер]

Ну, боятся наши врачи электричества Последний случай- молодой ОИМ,внезапная фибрилляция,безуспешное качание,смерть.Бригада-38. В машине -ДЕФ и полный ремнабор-работай! Контраргумент врача-я не врач БИТ! Да ты же ВРАЧ!!!!

Интересные врачи. У меня можно сказать мечта заполучить в машину ДЕФ. Соответственно лечим как правило медикаментозно, стабилен пациент, нестабилен...

[Geka]

В одном из анестезиологических форумов прочел: " ....антиритмики делятся на две группы - кордарон и не кордарон...." .

[pozharsky]

Geka, вполне логично. У нас появился недавно и как-то все его побаивались. Препарат новый, неизведанный. "Лучше мы старым проверенным новокаинамидом будем народ гандошить". Однако, по собственному небогатому опыту знаю, что надежнее на мерцаловке препарата нет. Можно и не разбираться особо - постоянная пароксизмальная. Что надо кордарон сам сделает. Надо - уредит, надо - восстановит.

[Geka]

pozharsky,

 

только всегда разводи его на 40% глюкозе, иначе эффекта не дождешься! Работаю им давно и очень доволен!

[Доктор_Бандюк]

У меня можно сказать мечта заполучить в машину ДЕФ. Соответственно лечим как правило медикаментозно, стабилен пациент, нестабилен...

 

Хммм... Без дефа я бы вообще не лез очень смело на ДГЭ к антиаритмикам... Если нет ДЕФА в машине, например, пароксизмы МА стараюсь тащить в больницу.

[Доктор_Бандюк]

надежнее на мерцаловке препарата нет. Можно и не разбираться особо - постоянная пароксизмальная. Что надо кордарон сам сделает. Надо уредить, надо восстановит.

 

Я бы не стал урежать кордароном. Может и восстановиться. Для таких целей, на мой взгляд, больше дигоксин подходит.

[Marik]

Согласна, дигоксин есть средство, прежде всего, для лечения сердечной недостаточности, а не аритмии. Поэтому при учащении ЧЖС при постоянной форме ФП весьма и весьма хорош.

При пароксизмах ФП обычно ввожу старый добрый амид, причем на фоне внутривенного капельного введения мезатона (кубик на 200 мл раствора).

А в общем и целом предпочитаю электрические методы, хотя, конечно, всех подряд током не бью

[унтер]

Я бы не стал урежать кордароном. Может и восстановиться. Для таких целей, на мой взгляд, больше дигоксин подходит.

Мы урежаем дигоксином либо верапамилом, и хотя вопросов со стороны начальства никогда не возникает при применении дигоксина, но лично мне ни разу не довелось увидеть эффект от его введения при тахисистолии постоянной мерцательной аритмии, как у получающих дигоксин per os, так и у никогда его не пробовавших пациентов.

[pozharsky]

Могу документированно обосновать урежение ритма кордароном при тахисистолии.

Geka: а вот про глюкозу хорошая мулечка!

[Electrophysiologist]

А про какие аритмии, собственно говоря идёт речь? Диапазон их возникновения и развития широк...Для чаще всего свстречающегося пароксизма мерцания трепетания предсердий-оптимальной схемой, мне кажется, будет такая:1)при тахисистолии-верапамил(мг10), затем 2)соли-магний с панангином(или магний с калием), и уж потом 3)новокаинамид...

 

Абсолютно согласен с автором, что спектр аритмий очень широк, а данный раздел похож больше на обсуждение тактики лечения только ФП (мерцательной аритмии).

Для лечения нарушений ритма на ДГЭ разработано куча всяких рекомендаций, причем в большинстве своем, как ни странно, достаточно грамотных. Нет смысла их перечислять. Основное правило, на мой взгляд такое: "не уверен-не лезь".

По поводу дефибриллятора: на линейных бригадах, где я работал их не было и в помине - только на спецах.

Если есть желание, то могу написать небольшую статью по поводу всяких разных аритмий - что это за звери и как с ними бороться. Так как на русском языке нет НИ ОДНОЙ нормальной книги по этому поводу (Кушаковского не предлагать). Все что написано на хорошем уровне, написано буржуйскими электрофизиологами на их же языке.

Поэтому не стоит удивляться, что абсолютное большинство врачей имеет очень смутное представление по этому поводу. Многие уверены, что с помощью чрезпишеводного электрофизиологического исследования можно поставить точный диагноз. Это в корне неверно. С помощью ЧПЭС можно поставить ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ диагноз, оценить функцию синусового узла и купировать некоторые виды аритмий.

Для того, чтобы поставить ТОЧНЫЙ диагноз (да и то не всегда) и ВЫЛЕЧИТЬ пациента необходимо инвазивное ЭФИ и если показано, катетерная аблация тут же.

Тем, кому это интересно, или кто хочет проконсультироваться по тем или иным вопросам а также направлять пациентов (на взаимовыгодных условиях) может писать мне в личку. Как смогу-отвечу.

[pozharsky]

Хе-хе. Товарищ Admin, растем на глазах. Нас уже используют для рекламы.

Так как на русском языке нет НИ ОДНОЙ нормальной книги по этому поводу

А.П.Мешков Аритмии сердца: диагностика и лечение. БПВ.

[Electrophysiologist]

Хе-хе. Товарищ Admin, растем на глазах. Нас уже используют для рекламы.

Так как на русском языке нет НИ ОДНОЙ нормальной книги по этому поводу

А.П.Мешков Аритмии сердца: диагностика и лечение. БПВ.

 

По просьбе т. Pozharsky я убираю ссылку на сайт, так что кому интересно - все в личку.

Теперь по поводу книги Мешкова. Ни в коей мере не хочу ругать какую-либо книгу, т.к. авторы наверняка потратили много сил и времени на ее написание, и хотя бы за это их можно уважать. Но, уважаемый Pozharsky, неужели вы думаете, что вплотную занимаясь аритмиями, я ее не читал? Хочу повторить еще раз: к СОВРЕМЕННОМУ представлению об аритмиях ни она, ни какая другая на русском языке (в т.ч. переводной трехтомник "Аритмии сердца") не имеет никакого отношения. Хотя, справедливости ради надо сказать, что для врача скорой помощи это по большому счету и не нужно. Для этого существуют достаточно грамотные рекомендации. Можно спорить о том, что лучше - ввести новокаинамид или дать 600 мг. пропафенона внутрь (как это рекомендуют американские и европейские гайдлайны)при пароксизме ФП но это - частности. В работе врача скорой помощи в современных условиях (сужу по своему опыту работы на московской скорой) существует большое количество организационных (например, нет дефибриллятора на линейных бригадах) так и психологических ("не хочу в ЭТУ больницу", "не хочу вообще в больницу - лечите меня здесь и сейчас, и как можно скорее, а то на дачу нужно" и т. д.) проблем после введения антиаритмиков, если ритм не восстановлен. Существуют правила, что если после введения одного антиаритмика ритм не восстановлен, то нужно или вести в больницу или вызывать БИТов. Это все хорошо известно. Таким образом врач иногда оказывается в искуственно созданом сложном положении.

Я же хочу написать о другом. О СОВРЕМЕННЫХ возможностях электрофизиологии. Так как практикующие врачи эти самые возможности или возносят до небес или совершенно о них не знают.Свежий пример: несколько дней назад выполнили аблацию пациентке, которая на протяжении почти 30(!!!) лет 2-3 раза в месяц вызывала скорую на пароксизм НЖТ, который сама не могла купировать (купировался введением изоптина) и как она рассказывает, постоянно спрашивала у врачей, что же можно сделать, чтобы закончить эти для нее муки. На что великое множество врачей отвечало: "медицина не всесильна", "попринимайте таблетки(хотя препараты в некоторых случаях действительно эффективны)" и т.д. Это, к сожалению, типичная картина (хотя врачам неоткуда узнать про эти пресловутые возможности, т.к. нет достойных книг - круг замыкается.)

Теперь о возможностях электрофизиологии на данный момент времени. (ЧПЭС как тупиковую ветвь не рассматриваем)

 

Наибольшая эффективность достигнута в лечении пароксизмальных РЕГУЛЯРНЫХ НЖТ с узкими комплексами (по ЭКГ ничего другого про них мы сказать не можем). Эффективность аблации у этих пациентов достигает 95-97% после одной процедуры. И пациент забывает ОБ ЭТИХ (никто не запрещает ему иметь и другие) аритмиях навсегда. Сюда входят ПРЕИМУЩЕСТВЕННО следующие виды аритмий:

1. Атрио-вентрикулярная узловая ре-ентри тахикардия (АВУРТ)

2. Атрио-вентрикулярная ре-ентри тахикардия (АВРТ)

а)манефистирующий с-м WPW

б)скрытый пучок (скрытый с-м WPW)-проводит только ретроградно

 

Чуть меньшая эффективность (90-95%) достигается при аблации ТИПИЧНОГО трепетания предсердий (восстановление синусового ритма).

 

Еще меньшая эффективность (не более 70%) наблюдается при аблации ИДИОПАТИЧЕСКОЙ желудочковой экстрасистолии (как правило, это молодые пациенты без структурных заболеваний сердца),пароксизмальной и персистентной форм ФП (мерцательной аритмии), а также АТИПИЧНОГО трепетания.

Что касается аблации при ФП (имеется ввиду аблация легочных вен, а не АВ узла и имплантация ЭКС), то на данный момент это очень дискутабельный вопрос и вряд ли этот метод лечения можно рекомендовать широко.

 

КАК ПРАВИЛО (но не всегда) не подлежат аблации:

Желудочковые нарушения ритма на фоне структурных заболеваний сердца

Предсердные мультифокальные тахикардии (возникают, как правило, вторично на фоне основного заьолевания)

 

Вы можете спросить какое отношение имеет этот пост к теме медикаментозного лечения аритмий на ДГЭ?

На мой (может быть не совсем правильный) взгляд у АДЕКВАТНЫХ пациентов имеет смысл не только купировать, но и зачастую порекомендовать, где это можно вылечить.

 

Спасибо всем, кто дочитал до конца.

[pozharsky]

Вы, Electrophysiologist, не совсем правы. Вопрос не в современных взглядах на электрофизиологию аритмий, патофизиологию. Вопрос в доступности некоторых методов лечения в каждом конкретном городе. А книги по аритмиям к этому не имеют никакого отношения. Для освещения всего нового существует медицинская периодика. В книге же Мешкова освещаются вопросы фармакотерапии аритмий, как наиболее доступного способа лечения во всех уголках страны. И данная книга является на мой взгляд лучшей из предложенных российскими авторами за последнее время.

[Electrophysiologist]

Вы, Electrophysiologist, не совсем правы. Вопрос не в современных взглядах на электрофизиологию аритмий, патофизиологию. Вопрос в доступности некоторых методов лечения в каждом конкретном городе. А книги по аритмиям к этому не имеют никакого отношения. Для освещения всего нового существует медицинская периодика. В книге же Мешкова освещаются вопросы фармакотерапии аритмий, как наиболее доступного способа лечения во всех уголках страны. И данная книга является на мой взгляд лучшей из предложенных российскими авторами за последнее время.

 

По поводу доступности помощи - тут я с вами полностью согласен. Её нет. Но это относится ко всем видам высокотехнологичной медицинской помощи. Второй немаловажный момент - стоимость прцедуры. Вместе с электродом она колеблется от 40 000 до 200 000 руб в разных центрах (в зависимости от жадности оных и вида процедуры). Но, тем не менее, крупные центры лечат пациентов со всей России ( к Вам, наверное, ближайший в Тюмени), было бы желание и возможность у пациента, а также понимание врачами кого нужно направлять, а кого - нет.

Да простят меня жители огромной России, но я в первую очередь обращался к работникам московской скорой (на которой работал), т.к. возможностей в Москве несоизмеримо больше.

А книга Мешкова, как бы Вы не говорили, все-таки безнадежно устарела в свете последних международных рекомендаций.

http://www.acc.org/clinical/guidelines/atr...ib/af_index.htm

http://www.acc.org/clinical/guidelines/arr...pdate_index.htm

Если лечить медикаментозно, то желательно хотя бы в соответствии с этими рекомендациями.

[pozharsky]

Некоторые книги не устаревают. Если автор писал монографию так сказать с душой, то в ней всегда можно найти что такое, что еще пригодится в практике. Самая интересная книга, которая мне попадалась на глаза за последнее время это довоенное издание БМЭ. Может и устарело, но профессиональный кругозор расширяет и помогает взглануть на свой опыт другими глазами. Кстати, соглашусь, что чтение иностранных источников делает с кругозором тоже самое.

[Aleksej]

Уважаемые коллеги, сегодня 28.08.2006 в форуме (раздел "Алгоритмы")я выло-

жил перевод некоторых алгоритмов оказания помощи, например, при тахикардиях.

Скоро переведу про брадикардии.

[MYG]

Изучая приведенный Вами алгоритм, наткнулся на следующее:

При широком комплексе QRS у пациента ,так называемые, Torsade de pointes.

Сульфат магнезии 2 г в.в. затем лидокаин 100 мг в.в.. При неэффективности верапамил 5 – 10 мг в.в., при неэффективности дефибрилляция.

С магнезией полностью согласен, а вот с остальным... При торсаде надо уменьшать QT, но не лидокаин, не верапамил таким эффектом не обладают, более того, могут удлиннять этот интервал, снижая ЧСС. Напротив, для предупреждения рецидивов показано введение допамина, изопротеренола или установка временного ЭКС. Ну, и дефи - это понятно.

ЗЫ: А гиллуритмала в России ох как давно нет...

[Aleksej]

Уважаемый коллега, не спорю, в любом руководстве могут быть неактуальные данные.

В принципе, я исходил из того, что книга новая и немецкие справочные пособия не грешат плагиатом или публикацией устаревших или сомнительных данных.

После Вашего комментария я попытался посмотреть еще несколько пособий по теме

«Нарушения ритма сердца». Вот что я нашел.

 

1. Пособие по лечению аритмий „Die Notfalltherapie bei akuten Herzrhythmusstörungen „

Trappe H.-J., Schuster H.-P. год издания 2001 . стр.35-36.

Авторы рекомендуют при «T.d.p.» следующую тактику – «высокодозированная терапия магнезией ( первичное введение 2 гр в виде болюса в течение 5 мин, при неэффективности еще 2 гр в течение 15 мин с возможной последующей инфузией со скоростью 500 мг / час). Для снижения частых рецидивов полиморфных вентрикулярных тахикардий с удлиненным временем Q-T можно проводить лечение с изопротеренолом в дозировке 1-4 µg/kg/min в.в. или применить временный водитель ритма».

На той стр. 36 имеется схема ( или алгоритм) по первичной терапевтической помощи при тахикардиях с широким комплексом QRS (QRS≥ 0,12 sek) . при этом рекомендуется при полиморфных тахикардиях или T.d.p. кардиоверсия, временный водитель ритма или магнезия. Если возникает мерцание или трепетание желудочков, то повторная кардиоверсия или дефибриляция . При неэффективности – реанимация, во время реанимации введение амиодарона

Один из редакторов данного пособия – профессор , заведующий отделением лечения нарушений ритма сердца в больнице в городе Хильдесхайм.

 

2. К сожалению, в библиотеке нашего отделения я нашел только 13 издание «библии» терапевтов – „ Harrisonn`s principles of internal medicin“ – Книга опубликована в 1995 году (!!) .

Но, что писали тогда по этому поводу – том 1 стр.1216. « В основе терапии T.d.p. должно лежать

лечение первичных причин, вызвавших тахикардию. У пациентов с конгенитальными удлинениями интервала QT в основе терапии лежат блокаторы бета адренорецепторов . Так же

могут быть полезны препараты укорачивающие QT интервал , например, Фенитоин». На странице

1210 описаны фармакологические свойства лидокаина и фенитоина ( влияние на синусовые узлы,

проводимость в предсердиях и желудочках, влияние на атриовентрикулярные узлы, проводимость по системе Пуркинье ) . Разницы практически нет. Может поэтому в немецком справочнике допускается лечение лидокаином на ДГЭ ? Кроме того, повторяю, справочник опубликован в 1995 году. Может в течение недели доберусь до библиотеки и найду что-то посовременнее.

 

3. Нашел в инернете статью по лечению все тех же «торсад» . В числе препаратов, способных вызвать удлинение интервала QT и T.d.p., указанны – аймалин, амиодарон, хинидин, дизопирамид, дофетилид, ибутилид, пропафенон, соталол ( соталекс) . Вот так !!

Вопрос хороший, спасибо. Постараюсь найти новое издание „ Harrison`s ….“

 

С уважением Алексей.

 

 

≥ ≤

[Aleksej]

Уважаемый (-ая) MYG ! Сегодня нашел 15 и 16 издание Харрисона , последнее издано в 2005 году, опять посмотрел главу про "Торсады". Текст не отличается от текста в издании 1995 года. То есть, для планового лечения и профилактики,

используются блокатор адренорецепторов, а при острых случаях - коррекция электролитного состояние, в первую очередь, магния и калия, а потом кардиоверсия и все остальное. Почему в немецкой книге написано именно так, как я перевел? Не знаю...

С уважением Алексей

[Palmovod]

Это не "личные впечатления", а личные наблюдения коллектива КРО ГКБ № 81, если уж на то пошло...

 

Уважаемый Доктор Печка, “личные впечатления/наблюдения” в медицине не приветствуются, ибо недостоверны до крайности. Свою практику надо строить не на эмоциях/впечатлениях (а у нас де был такой больной... – кстати сколько больных с коллапсом и остановкой синусового узла ПОСЛЕ электрической кардиоверсии на фоне лечения верапамилом вы наблюдали? Сколько их было на фоне лечения Метопрололом и другими б-блокаторами?), а на более объективных данных. Не раз приходилось наблюдать, как на одном единственном печальном примере врачи выводили какие-то закономерности, следование которым может сильно затруднить нашу работу.

 

Может это Вам и всё-равно, а нам нет, особенно при постановке ВЭКС, через 5 минут, после сдачи, леченного таким способом больного, бригадой...

 

Не совсем понял данную фразу. Что значит “через 5 минут после сдачи”? Вы же говорили о негативном влиянии верапамила на последующие результаты электрической кардиоверсии. Т.е. бригада скорой помощи сначала ввела больному верапамил, а затем провела кардиоверсию на ДГЭтапе и у него возникла остановка синусового узла? Ещё раз сколько больных с подобными результатами кардиоверсии вы наблюдали на фоне лечения верапамилом и сколько их было на фоне лечения б-блокаторами?

 

а для урежения ЧСС можно использовать гликозиды и В-блокаторы (в зависимости от показаний), введение поляризующей смеси...

 

Уважаемый Доктор Печка, позвольте вас немного просвятить в отношении тактики бригад скорой помощи на ДГЭтапе в случае ПМА. Электрическая кардиоверсия недоступна для большинства фельдшерских бригад, которым часто приходится везти нестабильного больного (например с ишемической болью в груди) в приёмный покой и время этой госпитализации может быть внушительным, поэтому часто приходится контролировать ЧСС препаратами, введёнными внутривенно. Иногда это приходится делать взамен попыток восстановить ритм по той причине, что нет достаточной уверенности, что имеешь дело с пароксизмом. В стационаре хотя бы есть возможность заглянуть в компьютер и “поднять” историю болезни больного, узнать о его предшествующих госпитализациях. Рекомендавать для контроля ЧСС в острой ситуации дигоксин не надо - он неэффективен. Ниже я прикрепил рисунок-график из достаточно широко известного исследования, где проводилось сравнение дилтиазема (которого у нас, к моему глубочайшему сожалению, на скорой нет) и дигоксина, используемых для урежения ЧСС.

 

 

Как мы видим, дигоксину в данном качестве в практике скорой помощи места нет. Бета-блокаторы, если я не ошибаюсь, противопоказаны больным с астмой. Поэтому я не вижу большой проблемы в обдуманном использовании верапамила для урежения ЧСС на ДГЭтапе в вышеприведённой мною ситуации (больной с БА в анамнезе и пароксизмом МА, осложнённом приступом НС), даже если в приёмном покое ему будет проведена электрическая кардиоверсия, т.к. доказательств негативного влияния верапамила на частоту ПОСТкардиоверсионных осложнений вы не привели.

 

И, наконец, в первую очередь кордарон или новокаинамид - чем купируют ПМА во всем мире...

 

Доктор новокаинамидом ВО ВСЁМ МИРЕ никто ничего не купирует. У нас по крайне мере в Эстонии такого препарата нет. Кордарон вообще большого отношения к восстановлению ритма при ПМА на ДГЭтапе не имеет. Неэффективен и неудобен он для скоропомошников. На быструю руку нашёл через Гугл данные по амиодарону. Вот они:

http://caep.ca/page.asp?id=718E5CCCBC44466B9815685A9ADF0EEB .

Небольшой обзорчик исследований, посвящённых эффективности внутривенного амиодарона в восстановлении синусовго ритма при ФП. Результаты исследований частично противоречивы, но в целом вывод таков:“In summary, conventional doses of amiodarone appear to have no effect on the acute conversion of recent-onset AF to NSR”. Под “conventional doses” понимаются дозы не менее 7мг/кг, которые в принципе ничем не отличаются от плацебо и препаратов, используемых для контроля ЧСС. Да и при больших дозах эффект (восстановление синусового ритма) весьма отсрочен.

 

P.S. И пожалуйста воздержитесь в будующем от рекомендаций бригадам скорой помощи, основанных на личных наблюдениях. Это не приветствуется!

[Dr.Guevara]

Новокаинамида в Эстонии нет, кордарон в Эстонии считается неэфффективным... Чем же в Эстонии купируют пароксизмы мерцания предсердий на ДГЭ? Или в Эстонии всех таких пациентов принято госпитализировать?

[Palmovod]

Новокаинамида в Эстонии нет, кордарон в Эстонии считается неэфффективным... Чем же в Эстонии купируют пароксизмы мерцания предсердий на ДГЭ? Или в Эстонии всех таких пациентов принято госпитализировать?

 

Уважаемый доктор Гуевара, если бы вы были внимательны, то смогли бы заметить, что ссылка, посвящённая эффективности кордарона, никакого отношения к Эстонии не имеет. Это всего лишь навсего обобщённый анализ американских и европейских исследований. А у вас другое мнение об эффективности кордарона в восстановлении синусового ритма при пароксизме ФП на ДГЭтапе?

Что касается тактики в отношении подобных больных в моих родных пенатах, она пестра как жизнь и зависит от статуса (фельдшер или врач), опыта и знаний медика, оказывающего медицинскую помощь, ну а также определяется состоянием больного и в определённой мере его настырностью (настроем на госпитализацию). В целом же на курсах неотложной помощи рекомендуется следующий подход:

1)Нестабильные пациенты госпитализируются в больницу, по пути у них, если это необходимо, урежается пульс. Электрической кардиоверсией занимаются в основном врачи и только при полной уверенности, что имеют дело с пароксизмом. Безусловно никто не запрещает фельдшеру прибегать к ней в случае острой необходимости, хотя изначально она является врачебной процедурой.

2)Пациент со стабильной гемодинамикой остаётся дома. Скорая помощь оставляет таблетки (чаще всего б-блокаторы) для урежения пульса. На следующий дегь он своим ходом добирается на станцию скорой помощи, к семейному врачу или в больницу, где ему регистрируется электрокардиограмма. Если ритм не восстанавливается спонтанно, он своим ходом топает в больницу (если он ещё не находится там), где ему проводится или фармакологическая, или электрическая кардиоверсия. Но так бывает не всегда. Иногда в силу тех или иных причин предпринимаются попытки медикаментозно восстановить синусовый ритм (см. пункт 3). Иногда стабильного больного госпитализируем в больницу (чаще всего пожилых людей, которые не приемлют саму мысль о том, что со своим пароксизмом ФП они должны добираться в больницу на автобусе). В последнем случае кстати часто виноваты семейные врачи, которые не приминут выписать направление пациенту в больницу и вызвать скорую помощь для госпитализации.

3)Для фармакологической кардиоверсии на ДГЭтапе используется Ритмонорм.

[Dr.Guevara]

Да, похоже, в Эстонии подход к "мерцальщикам" диаметрально противоположен российскому...

 

Уважаемый доктор Гуевара, если бы вы были внимательны, то смогли бы заметить, что ссылка, посвящённая эффективности кордарона, никакого отношения к Эстонии не имеет. Это всего лишь навсего обобщённый анализ американских и европейских исследований. А у вас другое мнение об эффективности кордарона в восстановлении синусового ритма при пароксизме ФП на ДГЭтапе?

 

Читал я достаточно внимательно, и прекрасно понял, что речь идёт о мировых исследованиях. И всё же столь презираемый Вами личный опыт подсказывает мне несколько иное мнение по данному вопросу. Дело в том, что в России основным препаратом для купирования пароксизмов мерцания предсердий на ДГЭ до сих пор является новокаинамид. Последние 2 года этот препарат поступает исключительно из конторы Брынцалова, качество соответствующее. Эффект, по-моему (результатов многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований привести не могу - таковые с препаратом "Брыкаинамид", насколько мне известно, не проводились) не больше, чем от физраствора. Госпитализировать пациента в Москве в кардиоБИТ - проблема, отделения забиты под завязку, с трудом находят места для инфарктов. Поэтому в основном приходится сидеть капать кордарон на глюкозе с калием.

 

 

Электрической кардиоверсией занимаются в основном врачи и только при полной уверенности, что имеют дело с пароксизмом. Безусловно никто не запрещает фельдшеру прибегать к ней в случае острой необходимости, хотя изначально она является врачебной процедурой.

Электрическую кардиоверсию в Москве проводят только специализированные кардиологические (6, 67) и реанимационные (9) бригады, даже бригады интенсивной терапии (8) занимаются этим редко и с крайней неохотой, что же касается обычных линейных врачебных и фельдшерских бригад, то там дефибрилляторов просто нет, "Стандарты оказания медицинской помощи бригадами ССиНМП г. Москвы" - основной нормативный документ, регламентирующий лечебную тактику Московской скоряги, проведения ЭИТ линейными бригадами не предусматривает.

 

2)Пациент со стабильной гемодинамикой остаётся дома. Скорая помощь оставляет таблетки (чаще всего б-блокаторы) для урежения пульса. На следующий дегь он своим ходом добирается на станцию скорой помощи, к семейному врачу или в больницу, где ему регистрируется электрокардиограмма. Если ритм не восстанавливается спонтанно, он своим ходом топает в больницу (если он ещё не находится там), где ему проводится или фармакологическая, или электрическая кардиоверсия.

 

Такого у нас вообще не может быть. Никаких таблеток, акромя аспирина и коринфара, на СМП нет. Да если бы и были - разбалованные обязательными, зачастую бессмысленными, инъекциями больные в массе своей отказались бы их принимать, да ещё и стали б жаловаться: "Как это так, "Скорая" приезжала, даже укол не сделала". Кроме того, существует установкана обязательное восстановление синусового ритма, тот факт, что в ряде случаев эти попытки приводят к необоснованно агресссивной, опасной для пациента антиаритмической терапии, никем не учитывается. Если восстановить синусовый ритм "с первого захода" не удаётся, больной госпитализируется, при отказе или отсутствии мест в близлежащих стационарах бригада обязана оставить "актив на себя", т.е. приехать через 2 - 3 ч. и либо (часто бывает) констатировать восстановление синусового ритма, либо продолжить антиаритмическую терапию "до победного конца". Ни о каком топании пациента своим ходом куда-либо речи быть не может. Только в случае, если при "активном" посещении ритм восстановить не удаётся, а от госпитализации пациент упорно отказывается, оставляется "актив" на участкоого терапевта - который, вероятнее всего, опять вызовет к больному "Скорую", и всё начнётся по-новой...

 

3)Для фармакологической кардиоверсии на ДГЭтапе используется Ритмонорм.

 

Ритмонорм в ампулах был на Московской "Скорой" давно и недолго - в 1995 - 1996 гг., затем пропал безвозвратно. Мотивация - дороговизна препарата, неумение персонала с ним обращаться (?! - что мешало научить?) и результаты исследования CAST, согласно которому, как Вам известно, антиаритмики 1С класса потенциально небезопасны у больных с грубыми органическими изменениями миокарда - а бригадам СМП в основном приходится встречаться с запущенными и необследованными пациентами. Когда-то совсем давно был ещё ампулированный аймалин, позже появлялся ненадолго сотагексал (последний особого впечатления своей эффективностью не произвёл, а вот на "торсады" люди, говорят, нарывались - оттого его быстро с "03" и убрали), и сейчас из антиаримиков "купирующего" действия у нас только "брыкаинамид" и кордарон. Такие вот дела наши скорбные.