Ухудшение течения или криз?

[Артур А]

Большое количество раз встречался с критериями и определениями гипертонического криза в литературе разных авторов. При этом определения были неоднозначные. То есть в одном случае повышение САД до 180 уже считалось кризом, при этом субъективные ощущения игнорировались, в другом определении говорилось о САД выше 220. В связи с этим границы криза и ухудшения течения при гипертонии для меня существовали весьма размытые. Сопоставив всё месте, для себя решил следующим образом.

Криз это повышение артериального давления до индивидуально высоких величин(не важно 180, 220, хоть 130, если рабочее САД 100) обязательно сопровождаемое симптомами со стороны органов мишеней(Мозговые симптомы: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кроме умеренной и средней интенсивности головной боли которая может быть и при ухудшении, Глазные симптомы:, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами.

Кардиальные: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки. Вегетативные:ознобоподобный тремор, чувство страха, раздражительность, потливость)

Хотелось бы, что бы коллеги исправили моё неправильное понимание, в случае наличия такового, и дополнили по возможности.

[Рудин]

Об этом говорится в национальных рекомендациях ВНОК http://scardio.ru/downloads/c4m0i222/Рекомендации%20по%20диагностике%20и%20лечению%20АГ.pdf

Также много интересной информации по артериальной гипертензии можно найти здесь http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=23558

и здесь http://kardter.narod.ru/

[Артур А]

Спасибо, но вот уточняющий вопрос. Согласно определению приведённому в первом документе ГК - осторовозникшее выраженное повышение АД.... Извиняюсь за формализм, но как четко определить выраженное оно или нет. Где тут чёткая грань, какие цифры АД у конкретного больного считать выраженным повышением, а какие невыраженным. Это первое.

Второе: ...сопровождающееся клиническими симптомами... О каких симптомах именно идёт речь??? Понятно, что о симптомах свидетельствующих о страдании органов мишеней(мозг, сердце, глаза, почки) Но и ухудшение АГ едва ли протекает бессимптомно. При повышении АД больные жалуются на тяжесть, боль в затылке, мелькание мушек, тошноту. Так где эта грань в субъективных ощущениях больных, которая отделяет ухудшение от криза.

Третий вопрос. Кем, когда и зачем вообще был придуман такой термин, как ГК. Если мы имеем дело с рядовым повышением АД, и кризом, то наша лечебная тактика ничем не отличается. Так же показано плавное снижение АД на 25 % от исходного.

[Рудин]

Одним словом, вы хотите спросить как отличить дестабилизацию ГБ от гипертонического криза?

[Артур А]

Да, именно это я и хочу. Но считаю нужным уточнить, что мне бы хотелось очень чётко разграничить, что считать кризом, что ухудшением.

[Фонендоскоп]

нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами.

Это уже гипертензионная энцефалопатия.

[Лис]

нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами...

Это уже гипертензионная энцефалопатия.

О_о...

[варяг]

Артур! а формальный подход здесь и не нужен, медицина-наука неточная. Вы придерживаетесь правильных теоретических ориентиров. А применять их надо индивидуально,можно даже сказать творчески, оценивая выраженность и особенно внезапность у данного конкретного пациента. А что касается тактики при ухудшении течения и неосложненном кризе, то она действительно не отличается.

[Basic]

Криз имеет внезапное начало цифры АД для каждого индивидуума свои + церебральные,кардиальные,невротические нарушения

[Артур А]

Вообще то да, действительно лечебная тактика одна, только в случае криза мы обязательно описываем в карте неврологический статус больного и обязательно записываем ЭКГ. В противном случае случае карта дефектуется. При ухудшении гипертонии мы пишем ЭКГ в случае повышении САД выше 180.Пользуясь случаем хочу спросить у кого как в городе с этим обстоит. Все так же делают, или где то есть послабления?

[Артур А]

Это уже гипертензионная энцефалопатия.

Не могу так сразу согласиться. Все таки не хватает таких клинических проявлений, как интенсивная головная боль, тошнота, рвота, судороги, нарушения сознания, и в тяжелом случае кома. А то что я вначале перечислил часто встречается во время неосложнённых кризов.

[alextrofimov]

Пользуясь случаем хочу спросить у кого как в городе с этим обстоит. Все так же делают, или где то есть послабления?

у нас не требуют ЭКГ при ГК. Но я снимаю. мне не сложно. Иногда интересные ЭКГ получаются на фоне высокого АД.

Да, еще заметил разницу. Если это истенный ГК, а не высокое АД при АГ, когда попросту бабушка забыла пилюлю выпить на ночь, наблюдается депрессия ST на 1 мм. ниже изолинии. Купируешь криз, через 10 мин. этой депрессии нет.

[Артур А]

у нас не требуют ЭКГ при ГК. Но я снимаю. мне не сложно. Иногда интересные ЭКГ получаются на фоне высокого АД.

Да, еще заметил разницу. Если это истенный ГК, а не высокое АД при АГ, когда попросту бабушка забыла пилюлю выпить на ночь, наблюдается депрессия ST на 1 мм. ниже изолинии. Купируешь криз, через 10 мин. этой депрессии нет.

А при такой элевации ST, зубец Т остаётся интактным?

[venensihoito]

А при такой элевации ST, зубец Т остаётся интактным?

Тут речь о депрессии ST (снижении). В основном это наблюдается в боковых грудных отведениях (V5, V6), так называемая систолическая перегрузка левого желудочка.

[Артур А]

Тут речь о депрессии ST (снижении). В основном это наблюдается в боковых грудных отведениях (V5, V6), так называемая систолическая перегрузка левого желудочка.

Потому я и спрашиваю про Т, так как отрицательный Т признак систолической перегрузки в V4-V6.

[drkris]

отрицательный Т признак систолической перегрузки в V4-V6.

Изолированно - нет, не является, кроме того "Зубец Т - один, а патологий - много" (с)

[bosonojka]

...в случае криза мы обязательно описываем в карте неврологический статус больного и обязательно записываем ЭКГ....

А если Вы считаете, что имеете дело с ухудшением течения АГ, неврологический статус разве не нужно описывать? Вообще говоря, любой старший врач, экспертируя такую карту, должен бы поинтересоваться у Вас, на основании чего тогда Вы поставили диагноз "ухудшение". Ведь, по идее, работа мысли (я про диагностический поиск) должна быть отчётливо видна в Вашей карте? То есть, я её читаю - и понимаю, что да, при описанных жалобах, анамнезе и объективном статусе - скорее всего, мы имеем дело именно с ухудшением течения АГ. На инсульт, ЗЧМТ, инфекционное заболевание и прочее - не тянет, а вот ухудшение достаточно чётко из вышеописанного вытекает. Если же в такой карте неврологического статуса не описаноо - в случае повторного вызова и госпитализации больного, допустим, с ОНМК (допустим, через пару часов после Вас, Вам всё предъявят по полной: скажут, очаговости не разглядел, менингеальные пропустил, в позу Ромберга не поставил и вообще...

Мне кажется, неврологический статус у больного с АГ в любом случае должен быть описан, будь то криз гипертонический осложнённый, неосложнённый, ухудшение.

 

При ухудшении гипертонии мы пишем ЭКГ в случае повышении САД выше 180.

А откуда цифры 180 Вы не интересовались?

По мне так это настолько же условная цифра, как значение индекса Алговера на шоке.

Для кого-то 180 - вполне себе привычная цифра, ну или близкая весьма и весьма к привычной, для кого-то - запредельно высокая, также Вы наверняка работали с пациентами, для которых 160 стало катастрофой.

По мне так потратить 2 минуты и снять ЭКГ наряду с прочими диагностическими мероприятиями - нормальный такой подход к больному с АГ.

 

"Зубец Т - один, а патологий - много" (с)

"Болезней много, зубец Т - один" привычнее формулировочка, drkris?

[Артур А]

Не так свою мысль сформулировал. Полный неврологический осмотр проводим в любом случае, но только в случае криза наиболее полно описываем его в карте. В случае гипертензии хватает упоминания об отсутствии менингеальной и очаговой симптоматики, размерах зрачка, силе и тонусе мышц, уверенности при выполнении координационных проб.

[варяг]

По идее, снять ЭКГ стоит любому больному с заболеванием сердечно-сосудистой системы, в том числе и ГБ. Что касается неврологического статуса, то проверить надо, а в карте вызова достаточно фразы "очаговой симптоматики нет".(как учили: описываем те симптомы, которые есть у больного, а не перечисляем подробно все, чего у него не выявлено).

[Артур А]

Да Варяг, вот тут то вы невольно и затрагиваете больную тему для многих врачей пишущих карты и их проверяющих. Дело в том, что существует два лагеря, которые длительное время ведут непримиримую борьбу между собой. Представители первого лагеря утверждают, что карта должна отражать ход диагностического процесса. Ну например, я сталкиваюсь с болью в пояснице. По клинике я предполагаю пиелонефрит, всё идеально сходится, но для подстраховки аускультирую живот, пытаюсь определить аппендикулярные симптомы. Естественно ненахожу ничего подозрительного и в карте пишу, аппендикулярные симптомы не выявлены. Так вот кто-то скажет, да правильно. Проводил дифдиагностику, в карте описал. Другие скажут: "Вот у вас жалобы больного пиелонефритом, диагноз пиелонефрит, зачем вы пишете про аппендикулярные симптомы? Уже много раз сталкивался с такой точкой зрения, когда считается, что жалобы, объёктивный статус и диагноз должны строго соответствовать друг другу,, а то, где симптомы выявлены не были, писаться не должно. Я считаю это неправильным, но с вышеописанным встречался неоднократно. Хочу аргументировать свою точку зрения тем, что такая карта будет более информативна. Она позволит легче отстоять свою правоту в суде. Если у больной "выплывет" хирургическая патология, карта вместо меня ответит на вопрос"А вы живот вообще смотрели?".

Но это всё же отклонение от темы.

[drkris]

"Болезней много, зубец Т - один" привычнее формулировочка, drkris?

Или так...

[alextrofimov]

А при такой элевации ST, зубец Т остаётся интактным?

в тех случаех Т был на изолинии.

 

Сегодня, например, на вызове высокое АД у женщины 48 лет в Костеле, был зафиксирован ГК II порядка с гемодинамическими нарушениями в г.м. с неприятными ощущениями в грудной клетке. А Ад у нее было 140/90 мм.рт.ст. и это для нее было уже очень высоким. Т.к. нормальное 120/80. А вы говорите про 180?! У каждого здесь по-разному.

Да. впервые наблюдал. когда при таком АД женщине хотелось спать. Нигде пока не видел, что при ГК есть сонливость. А она отмечает, что так всегда бывает при высоеком АД.

[Артур А]

Вы меня не правильно поняли. Я про 180 в другом контексте говорил, тем более ссылался на автора РУКОВОДСТВА ПО СКОРОЙ ПОМОЩИ 2007, где по определения повышение АД до этих цифр считалось кризом. Для себя я уже сделал вывод, что всё решать будут цифры индивидуально высокого давления.У меня один раз только поднималось до 160, ощущения скажу не самые приятные.

Во первых тошнота, тупая головная боль, совершенно нелокализуемый дискомфорт во всём теле. Согласно критериям 1. Внезапность 2. Индивидуально высокие цифры 3. Наличие нескольких симптомов вполне можно отнести к кризу.

Да, если честно первый раз слышу, что при этом хочется спать. Мне было далеко не до сна. Ну не даром говорят - век живи век учись.

[Артур А]

 

 

 

А откуда цифры 180 Вы не интересовались?

По мне так это настолько же условная цифра, как значение индекса Алговера на шоке.

Для кого-то 180 - вполне себе привычная цифра, ну или близкая весьма и весьма к привычной, для кого-то - запредельно высокая, также Вы наверняка работали с пациентами, для которых 160 стало катастрофой.

 

 

 

 

Интересовались.

Считается, что когда давление превышает 180-200 мм рт. ст. механизмы саморегуляции мозгового кровообращения становятся несостоятельными, и развивается гиперемия головного мозга, сопровождающаяся общемозговыми симптомами. Ссылку точно дать не могу. Если вспомню приведу.

[drkris]

Считается, что когда давление превышает 180-200 мм рт. ст. механизмы саморегуляции мозгового кровообращения становятся несостоятельными, и развивается гиперемия головного мозга, сопровождающаяся общемозговыми симптомами.

Уважаемая Bosonojka права, абсолютные цифры САД здесь роляют мало. От себя могу добавить, что видел несколько ДЕСЯТКОВ случаев, когда одни пациенты себя отлично чувствовали и, напротив, другие кризовали на САД порядка 150...