ЗЧМТ+алкогольное опьянение

[земский_врач]

  В 25.06.2011 в 07:33, doctorka сказал:

.Объективно скальпированная рана (сантиметров 15 в длину, глубокая, не обильно кровоточащая, виден череп ),

..

Диагноз: ЗЧМТ: Сотрясение головного мозга, скальпированная рана левой лобно-теменной области.

*10

[doctorka]

  В 25.06.2011 в 07:52, земский_врач сказал:

*10

Доктор вы намекаете на :Открытая черепно-мозговая травма — результат механического удара большой силы, для детей раннего возраста не характерна. При ударе повреждаются мягкие ткани головы и возникают оскольчатые или вдавленные переломы костей свода черепа. Костные осколки вместе с травмирующим предметом разрывают мозговые оболочки и ранят головной мозг. Через раневой канал могут вытекать разрушенная мозговая ткань, ликвор, кровь.Вот потому и скальпированная рана!!Скальпи́рованная ра́на характеризуется полной или частичной отслойкой кожи головы и сухожильного шлема от наружной поверхности черепа, без существенного их повреждения

Вот отличная ссылка, то , что я видела вчера на момент осмотра Моя ссылка (открываем первую ссылку:обширная скальпированная рана височно-теменной и затылочной области...)

[земский_врач]

  В 25.06.2011 в 08:06, doctorka сказал:

Доктор вы намекаете на

Доктор намекает, что диагноз "ЗЧМТ" правомочен , если не повреждён апоневроз . А в данном случае -апоневроз повреждён ( виден череп! ). Значит, данный случай - открытая непроникающая ЧМТ.

[doctorka]

Уважаемый Земский врач, я не просила делать вот так*10, я понимаю, что правильный диагноз должен звучать как :ОЧМТ, сотрясение головного мозга, скальпированная рана левой лобно-теменной области.Алкогольное опьянение.Ведь так?

 

  В 25.06.2011 в 08:16, земский_врач сказал:

Доктор намекает, что диагноз "ЗЧМТ" правомочен , если не повреждён апоневроз . А в данном случае -апоневроз повреждён ( виден череп! ). Значит, данный случай - открытая непроникающая ЧМТ.

Меня более интересует Промедол в данном случае, боюсь будут разборки..Хотя они и будут правы...4 года стажа, впервые такая травма, пора снова за книжки, всегда испытывала трудности с ОЧМТ и ЗЧМТ.. Хотя хирург в стационаре написал такой же диагноз как и я...По-моему нам обоим пора на переобучение

Вот интересно:

Сухожильный шлем (лат. Galea aponeurotica) покрывает свод черепа. Сухожильный шлем является сухожильным растяжением, общим для двух пар мышц: лобных и затылочных. В боковых отделах апоневроз постепенно истончается, переходит в височную область и далее теряется в клетчатке щеки^[1].

 

Сухожильный шлем является центральной частью надчерепной мышцы. Имеет характерные топографо-анатомические особенности, которые обуславливают специфику ран мягкий тканей головы.

 

Сухожильный шлем плотно сращён с кожей головы. Подкожную жировую клетчатку между кожей и сухожильным шлемом пронизывают многочисленные волокнистые перемычки, соединяющие кожу с сухожильным пластом. Поэтому кожа здесь не может быть собрана в складки, и на разрезе комочки жировой клетчатки выступают в виде долек. Эти перемычки имеют самое тесное отношение к адвентиции кроаеносных сосудов области. Сосуды сращённые своей адвентицией при операционном разрезе либо ранении зияют и не спадаются, что обуславливает сильное и длительное кровотечение даже при незначительных ранах кожи головы^[1].

 

Нижняя поверхность сухожильного растяжения прилежит к слою рыхлой клетчатке. Благодаря этому обстоятельству при сокращении лобных и затылочных мышц шлем вместе с кожей и волосяным покровом легко перемещается^[1]. В медицине такие топографо-анатомические соотношения объясняют механизм возникновения скальпированных ран. При ранении с вовлечением сухожильного шлема, попадании волос в части движущихся механизмов и др. ситуациях galea aponeurotica вместе с кожей и волосяным покровом отслаиваются от свода черепа, образуя скальпированную рану. (просто один в один, действительно, при сокращении затылочных мышц шлем вместе с кожей легко перемещался)

[земский_врач]

  В 25.06.2011 в 08:18, doctorka сказал:

я не просила делать вот так*10,

Это обидный для Вас смайлик ?

Больше не буду его употреблять!

 

  В 25.06.2011 в 08:18, doctorka сказал:

я понимаю, что правильный диагноз должен звучать как :ОЧМТ, сотрясение головного мозга, скальпированная рана левой лобно-теменной области.Алкогольное опьянение.Ведь так?

Насчёт ОЧМТ- правильно. А по поводу -"сотрясение " или "ушиб лёгкой степени"- я бы на ДГЭ у пьяного не заморачивался .Провести полноценное неврологическое исследование у пьяного ,не всегда возможно ( и нистагм и координационные пробы и.т д )

[doctorka]

может посоветуете что-нибудь конкретное прочитать по данному вопросу, чтобы восполнить пробелы в моем образовании, заранее благодарна...

P. S:Прям оочень стыдно за себя(((Сомобичеванием я и так с большой периодичностью занимаюсь....Кстати, звонила в реанимацию , все с моей пациенткой хорошо, прогноз тоже.

[Kinchev]

  В 25.06.2011 в 07:33, doctorka сказал:

Помощь: Sol. Natrii chloridi 0,9 % 500 мл в/в кап, асептическая повязка, Sol. Promedoli 2% 1 мл в/в, госпитализация....

Прошу не судить строго, но может у кого есть другие варианты лечения и диагноза?

Промедол зачем ? Чему там болеть так сильно ? Оно конечно не повредит , обоснования непонятны.

[росомаха]

наркотики на чмт? айяйяй

[doctorka]

  В 25.06.2011 в 10:37, Kinchev сказал:

Промедол зачем ? Чему там болеть так сильно ? Оно конечно не повредит , обоснования непонятны.

Болела там голова, на которой зеяла рана длиной в 15 сантиметров и глубиной до самого черепа, кои и был виден невооруженным глазом!

[Граф]

  В 25.06.2011 в 11:34, росомаха сказал:

наркотики на чмт? айяйяй

Почему? Если коллега сумеет оказать помощь в случае депрессии дыхания - то почему бы и нет?

 

  В 25.06.2011 в 12:47, doctorka сказал:

Болела там голова, на которой зеяла рана длиной в 15 сантиметров и глубиной до самого черепа, кои и был виден невооруженным глазом!

Все правильно. Больной нуждался в обезболивании - его и обезболили.

[СолнышкA]

На мой взгляд там и ненаркотических анальгетиков достаточно было бы...А зияющую рану- ПХО, асептическая повязка. И в стационар.

[росомаха]

  В 25.06.2011 в 18:00, Граф сказал:

Почему? Если коллега сумеет оказать помощь в случае депрессии дыхания - то почему бы и нет?

если б мне такое отгрузили в наблюдарий -я б убил. а наркозист бы догнал и добавил, и его бы оправдали. это что ж, после штопки индивидуальный пост/вентилятор?! а ну как там ВЧГ кубов эдак 20? приснится же такое!! *плюется во все стороны*

[markmayorov]

  В 25.06.2011 в 20:22, росомаха сказал:

если б мне такое отгрузили в наблюдарий -я б убил. а наркозист бы догнал и добавил, и его бы оправдали. это что ж, после штопки индивидуальный пост/вентилятор?! а ну как там ВЧГ кубов эдак 20? приснится же такое!! *плюется во все стороны*

И шо ж тут понять можно?

[Граф]

  В 25.06.2011 в 20:22, росомаха сказал:

если б мне такое отгрузили в наблюдарий -я б убил. а наркозист бы догнал и добавил. это что ж, после штопки индивидуальный пост/вентилятор?!

Никакого наблюдария не потребуется - в описанном случае вряд-ли стандартная доза промедола вызовет значимую и продолжительную депрессию дыхания. В любом случае, при крайней необходимости, ее можно будет быстро устранить налоксоном, правда при этом придется забыть об анальгезии. Так что не передергивайте. Промедол, в отличие от морфина или фентанила, крайне редко вызывает депрессию дыхания, особенно у молодых людей.

 

  Цитата

а ну как там ВЧГ кубов эдак 20?

Простите, Вы о чем?

[росомаха]

  В 25.06.2011 в 20:31, Граф сказал:

Так что не передергивайте. Промедол, в отличие от морфина или фентанила, крайне редко вызывает депрессию дыхания, особенно у молодых людей.

тогда не буду убивать.

  В 25.06.2011 в 20:31, Граф сказал:

В любом случае, при крайней необходимости, ее можно будет быстро устранить налоксоном, правда при этом придется забыть об анальгезии.

а вот это очень плохо,потому что интракраниальные гематомы под местной анестезией не делают, в отличие от тех же переломов и животов.

  В 25.06.2011 в 20:31, Граф сказал:

Простите, вы о чем?

ВнутриЧерепная Гематома

[Граф]

В любом случае, промедол не смажет значительно клинику интракраниальной гематомы. В сомнительных случаях есть ЭхоЭГ и КТ, наконец.

[Dr.asist.Raimonds]

Не вижу ошибки в применении наркотиков на скальпированную рану. Если больно, надо обезболить. Кроме того, такие пациенты чаще всего возбуждены. При алкогольном опьянении тактика может меняться и зависит от самого опьянения (у нас алкометр это стандартное оснащение всех скорых).

 

Моя тактика бы была - как минимум:

-Воротник

-Перевязка смоченными в NaCl 0,9% салфетками + "пятничная шапка" (трубчатый (сетчатый) бинт, завязав конец которого, получается шапка, которая уверенно держит повязку, дырку для лица легко сделать разорвав стенку в нужном месте).

-Алкометр

-Интравенозный доступ 18 канулей + Ringer Ac 500мл меееееедленно

-Rapifen 0,5-1мл каждые 25 мин i.v. (Алфентанил), естественно в зависимости от алкогольного опьянения.

[Referentum]

В самом общем виде тактика правильная: иммобилизация, анальгезия, обработка раневой поверхности, оксигенотерапия, госпитализация. Применение наркотических анальгетиков оправдана. Выбор анальгетика - за оказывающим помощь медиком! При скальпированной ране мы не можем видеть повреждение lamina vitrea свода, особенно в том случае, если костные отломки не повредили вещество мозга, но смогли повредить оболочки (или оболочку), - это касается, в частности, пострадавших в АО. В Мск приняты в подобных случаях короткие анальгетики (в частности, Фентанил). Кстати, во всероссийском центре подготовки врачей Медицины катастроф считают, что обезболивать необходимо КАЧЕСТВЕННО, не обращая внимания на экономико-социальные (а теперь - и политические) ограничения применения наркотических анальгетиков на ДГЭ! По этому поводу могу выслать цикл лекций, проводимый этой структурой!

[Kinchev]

  В 26.06.2011 в 13:13, Dr.asist.Raimonds сказал:

Не вижу ошибки в применении наркотиков на скальпированную рану. Если больно, надо обезболить.

 

Без сомнения надо. Но , остеохондроз тоже болит сильно - поочему бы наркотиками не обезболить корешковый с-ом ?

Палец порежешь - тоже больно , кто же будет спорить . Обезболить надо - в средствах неограничены )

По первому описанию пострадавшей - автор делает акцент на серьезную рану. Ну да , раны на голове всегда выглядят не лицеприятно и кровят сильно. В описании вообще про боль не указано.

[Граф]

  В 26.06.2011 в 16:53, Kinchev сказал:

Без сомнения надо. Но , остеохондроз тоже болит сильно - поочему бы наркотиками не обезболить корешковый с-ом ?

Так обезболивают. Некоторым и наркотики не помогают.

[Kinchev]

  В 26.06.2011 в 16:59, Граф сказал:

Так обезболивают. Некоторым и наркотики не помогают.

Согласен. У промедола одно из показаний - радикулит . Только как то не особо хочется вступать в разговоры со старшим врачем - по поводу назначения НЛС . Это так НЛС "рекой польется" - особенно по пятницам и выходным.

[morg]

  В 26.06.2011 в 17:07, Kinchev сказал:

Согласен. У промедола одно из показаний - радикулит . Только как то не особо хочется вступать в разговоры со старшим врачем - по поводу назначения НЛС . Это так НЛС "рекой польется" - особенно по пятницам и выходным.

Да что вы! Про промедол и речи быть не может! Давеча из чуства жалости сделал трамал матери своей знакомой по поводу об. ревматизма.Шума то было!

[doctorka]

  В 26.06.2011 в 16:53, Kinchev сказал:

Без сомнения надо. Но , остеохондроз тоже болит сильно - поочему бы наркотиками не обезболить корешковый с-ом ?

Палец порежешь - тоже больно , кто же будет спорить . Обезболить надо - в средствах неограничены )

По первому описанию пострадавшей - автор делает акцент на серьезную рану. Ну да , раны на голове всегда выглядят не лицеприятно и кровят сильно. В описании вообще про боль не указано.

 

Боль была не то что "дикая" , девушка была просто на пределе.Порезанный палец, упомянутый вами выше, и рядом не стоял! А касаемо "кровавости" раны, то отнюдь, не кровила она значительно, да и в гемодинамике стабильна.

P.S : самая боль пришла на следующий день , я думаю, когда наша анальгезия +АО прошли......

[Dr.asist.Raimonds]

  В 26.06.2011 в 17:07, Kinchev сказал:

Согласен. У промедола одно из показаний - радикулит . Только как то не особо хочется вступать в разговоры со старшим врачем - по поводу назначения НЛС . Это так НЛС "рекой польется" - особенно по пятницам и выходным.

Если мы видим что больно и позволяет состояние пациента, то применяем то, что считаем нужно, сколько нужно, куда нужно и в каком виде. Хоть в рот, хоть в ж...у (ректально в общем), хоть интрапопулярно, хоть интравенозно, s.c., i.o... Выбор - аналог баралгина, парацетомол (таблетки, свечи, капельница), Оксанест амп., алфентанил амп.

 

Я считаю, что есть разница между скальпированной раной как показание к применением наркотических анальгетиков короткого действия и раны рутинно-рассеченные от синдрома столкновения краниума с земным шаром по этанолу.

 

P.S.

Если радикулит прихватило сильно, а бывает так, что пошевелиться не могут, то обезболиваем наркотиками (Оксанест, по вашим препаратам, наверное можно приравнять к Морфину, только еще сильнее) и после обезболивания ПЕРЕНОСИМ на носилках в машину. Самому ходить не даем. Естественно, речь не о банальной боли в спине.

[TOXIC2903]

Всё таки тактика и выбор анальгетиков описаные Раймо,на мой взгляд прекрасны,за исключением разве что алкометрии(не везде есть глюкометры не то что алкометры)да и вопрос о применении НЛС скорей это не медицинский вопрос,а национальный вопрос учёта НЛС т.к. нейрохирурги по любому Эхо сделают и увидят т.е.стереть клинику не получится.