Расслаивающая аневризма аорты

[БИТник]

Коллеги,хотелось бы обсудить эту тему. Часто ли встречается в Вашей практике.

Как лечите в условиях 03.

А пока расскажу трагичный случай из моей практики. М 45 лет был переведен ночью в БИТ из отделения больницы(готовился к операции по поводу варикозного расширения вен ног)с клиникой и ЭКГ-признаками острейшей стадии переднего инфаркта миокарда (через 40-45 мин от его начала). По РГФ - признаки умеренной кардиомегалии и без расширения сосудистого пучка. Проведение ЭХОКГ было невозможно по техническим причинм. При осмотре - шумов в сердце не было. АД-125/70 мм рт ст. Указаний на аневризму аорты не было. Гипертензии также не отмечалось.

Выбор лечения - тромболизис альтелазой.

Через 10-12ч - АД-150/50 мм рт ст (что характерно для аортальной недостаточности) с последующей клиникой коллапса. На ЭХОКГ - расслоение аорты. Пациент погибает. На аутопсии - расслоение восходящего отдела аорты с распространением на устье передней межжелудочковой артерии. Признаки переднего инфаркта миокарда.

Вот так. По статистике - таких случаев всего 2 процента от общего числа расслоений.

Что еще хочется сказать - в Москве очень плохо поставлена система помощи таким пациентам. Переводить удается редко кого и чаще по личнным каналам. Как обстоит дело с приемом таких пациентов по 03?

[tat]

На аутопсии - расслоение восходящего отдела аорты с распространением на устье передней межжелудочковой артерии

А на экг кроме низкого вольmажа ни к чему не придерешся,жалоб не было на момент осмотра.За всю свою практику(20ЛЕТ)1СЛУЧАЙ на всю жизнь запомню.Оставила дома через 14 часов повторно вызвали натруп

[MicDoc]

Видел 1 раз, причем угадал. Расслоение, судя по болям и без значимой потери ОЦК.

Обезболил и повез, сдал, потом выяснил что перевели для операции эндопротезирования через 10 дней.

[Dr.Guevara]

Как обстоит дело с приемом таких пациентов по 03?

Хреново обстоит! Зимой перевозили тётку с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты (подтверждённой по ЭХОКГ и рентгенографически) из блока обычной горбольницы (туда её привезли якобы со стенокардией) в 15 ГКБ. В реанимацию отделения сосудистой хирургии распальцованные доктора в голде и с наглыми мордами её так и не приняли, пришлось сгрузить её в такой же кардиоблок, из какого и взяли в другой больнице (зачем таскать было?), дальнейшую её судьбу не знаю, но думаю, что ничего хорошего. (Уже писал об этом в теме про докторов приёмных отделений). В другом случае привозили в Склиф 47-летнего мужика из квартиры, аневризму аорты я заподозрил по клинике (интенсивнейшие загрудинные боли, клиника шока без изменений на ЭКГ, шум на аорте и сонных артериях), в реанимации побурчали, но взяли, мужик, как потом узнали, погиб через минут 30 от поступления, диагноз на вскрытии подтвердился, доктор в Склифе сказал, что во всём мире периоперационная летальность при экстренной операции аневризмы аорты более 50%. Ещё возили даму лет 50 из НПЦИК (Сверчков пер.) в Бакулевский институт, диагноз тот же, доставили прямо в операционную; судя по количеству и активности набежавших, несмотря на неурочное время, кардиохирургов и реаниматологов и их любезному отношению как к пациентке, так и к доставившей её бригаде СМП, там родня успела всё проплатить. Потом доктор в "Сверчке", который отправлял больную, поведал, что она благополучно прооперирована в Бакулевском и впоследствии выписана.

[БИТник]

А вы еще не представляете как сложно договориться кардиологу БИТ с 15 ГБ о переводе пациента.1-2 пациента в год у нас обяхательно гибнут. Ведь не стало сейчас и обзидана вв и с нанипрусом плохо. А нитроглицерин да бета-блокеры в таблетках не помогают. Адалат вв тоже редкость. Наркотики рекой льются.

Кстати, хочу посоветовать не спешить с назначением гепаринов пациентам с клиникой загрудинных болей при отсутствии четких изменений на ЭКГ,доказывающих острую ишемию. Дождитесь данных ЭХОКГ - будете спокойней себя чувствовать. А с гепаринами всегда успеется.

[Dr.Guevara]

А вы еще не представляете как сложно договориться кардиологу БИТ с 15 ГБ о переводе пациента.

Почему же - прекрасно представляю.Вот доктора из районной больнички, отправлявшие (сплавлявшие!!!) тётку с аневризмой, и не стали ни с кем договариваться - пусть "Скорая", мол, сама место запрашивает. Мы и запросили, получили наряд в 15 ГКБ, а там - тёплый приём. И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более. Я пытался,когда узнал, что договорённости о переводе этой больной нет, оставить её в той больнице, где была изначально, но старший врач сказала: "Запрашивайте место через отдел госпитализации и везите!". Вот и привезли...

хочу посоветовать не спешить с назначением гепаринов пациентам с клиникой загрудинных болей при отсутствии четких изменений на ЭКГ,доказывающих острую ишемию

Полностью присоединяюсь! Причём это относится не только к аневризме аорты, но и к тем случаям, когда коллеги-гастарбайтеры (да и не только они) вводят при свежем ИМ с элевацией сегмента ST гепарин в больших дозах (попадались "корифеи", вкатывавшие по 15000 ЕД, а уж 10000 ЕД - это у них вообще милое дело!), тем самым исключая возможность последующего проведения тромболизиса - протамин-сульфата ни на "Скорой", ни в городских больницах нет и отродясь не было.

А с другой стороны - вот Вы сами пишете в начале темы о пациенте с чёткой клинико-электрокардиографической картиной ОИМ, к-рому даже тромболизис провели, а у него оказалась расслаивающая аневризма и ОИМ на этом фоне! И такие случаи, видимо, не уникальны - мне раз даже довелось присутствовать на вскрытии такого больного. То-есть, определённая вероятность напороться на расслаивающую аневризму аорты, протекающую под маской ОИМ, существует. А на "Скорой", сами понимаете, никакой другой диагностики, акромя ЭКГ, нет, да и во многих стационарах проведение ЭХОКГ по дежурству весьма проблематично - так что же теперь, по-вашему, тромболизис больным не делать?

[Дима]

За полгода 6 больных с РАЗРЫВОМ аневризмы аорты погибло в нашей больничке, а с тех пор за год только один был с хроническим расслоением, полечили и перевели в сосудистый центр ведомственный.

Один больной поступал с диагнозом СМП "О. панкреатит", госпитализирован с диагнозом "О. панкреатит, киста поджелудочной железы? аневризма бр.аорты?" (по глупости дежурного персонала лежал в обычной палате с давлением 160/90), через час-внезапно остановка.

Другой - с загрудинными болями, мерцалкой, диастолическим шумом над аортой, эмболией в руки-ноги (был в одной задачке), через час-другой остановка. На секции - расслаивающая аневризма восходящей аорты, аннулоаортальная эктазия, прорыв аневризмы в перикард, гемотампонада сердца.

Третий с болями в животе, коллапсом и мраморностью кожных покровов, сразу в ОРИТ, ставили мочевой катетер , он был недоволен, тут она и порвалась. Из любопытства-посмертное УЗИ - огромная забрюшинная гематома, аорта до 7 см.

Остальных не помню, но без клиники - умирали внезапно на фоне гиперкриза, оказывалась аневризма брюшной аорты, аневризм грудной аорты больше не было.

[БИТник]

Полностью присоединяюсь! Причём это относится не только к аневризме аорты, но и к тем случаям, когда коллеги-гастарбайтеры (да и не только они) вводят при свежем ИМ с элевацией сегмента ST гепарин в больших дозах (попадались "корифеи", вкатывавшие по 15000 ЕД, а уж 10000 ЕД - это у них вообще милое дело!), тем самым исключая возможность последующего проведения тромболизиса - протамин-сульфата ни на "Скорой", ни в городских больницах нет и отродясь не было.

А с другой стороны - вот Вы сами пишете в начале темы о пациенте с чёткой клинико-электрокардиографической картиной ОИМ, к-рому даже тромболизис провели, а у него оказалась расслаивающая аневризма и ОИМ на этом фоне! И такие случаи, видимо, не уникальны - мне раз даже довелось присутствовать на вскрытии такого больного. То-есть, определённая вероятность напороться на расслаивающую аневризму аорты, протекающую под маской ОИМ, существует. А на "Скорой", сами понимаете, никакой другой диагностики, акромя ЭКГ, нет, да и во многих стационарах проведение ЭХОКГ по дежурству весьма проблематично - так что же теперь, по-вашему, тромболизис больным не делать?

 

 

Да, введение гепарина и клексана бригадами 03 - целая проблема. Риск кровотечений растет. Кстати, протамин сейчас есть и в достаточном кол-ве.

Проблема с тромболитиками. Стрептазы нет. Есть минимум проурокиназы (вводим обычно 6 млн ЕД). Что касается ТЛТ - проводить ее безусловно нужно. Но есть ремарки,когда нужно быть осторожным:

-наличие подозрительных на расслоение симптомов (боль в ногах или одной ноге может говорить о расслоении до бифуркации аорты)

-диастолический шум на аорте

-большая разница сист и диаст АД (например 15040-50 мм рт ст),что характерно для аортальной недостаточности

Иногда,кстати используем введение больших доз гепарина (если не предполагается ТЛТ). Согласно Браунвальду, 15000 ЕД гепарина иногда обладают тромболитическим эффектом. Сам это неоднократно видел.

[БИТник]

Почему же - прекрасно представляю.Вот доктора из районной больнички, отправлявшие (сплавлявшие!!!) тётку с аневризмой, и не стали ни с кем договариваться - пусть "Скорая", мол, сама место запрашивает. Мы и запросили, получили наряд в 15 ГКБ, а там - тёплый приём. И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более. Я пытался,когда узнал, что договорённости о переводе этой больной нет, оставить её в той больнице, где была изначально, но старший врач сказала: "Запрашивайте место через отдел госпитализации и везите!". Вот и привезли...

 

Несколько раз по дежурству приходилось на подобные случаи вызывать консультантов из 1 ГБ - кроме споров и ничем не подкрепленных рассуждений об отсутствии расслоения ничего от них не слышал. Больные не переводились. Отсутствие перевода-смерть больного. Пытаться что-либо сделать в данной ситуации бесполезно. Без согласования с 15 ГБ переводить я не могу и не буду.

[Доктор_Бандюк]

У меня был такой случай в прошлом году. Вызов п/с 65 лет, больная после аортокоронарного шунтирования (месяц назад), утром вернулась из санатория. В туалете возникла сильная боль за грудиной, побелела, упала. При осмотре - жалобы активно не высказывает, держится рукой за грудь, сознание спутанное, бледная, холодный пот, АД-50/20, ЧСС - 50/мин. Тоны глухие, незначительный диастолический шум над аортой. ЭКГ - без изменений. В легих, животе – б/п. Тактика - пунктированы 3 периф. вены, морфий, диазепам в/в, инфузия кристаллоидов , коллоидов. В реанимобиле – пошел пароксизм МА с ЧСС 130-160, САД скакало в пределах 60-40 mmHg на протяжении всей транспортировки - заняла около часа (до больницы 60 км)

В стационаре диагностирована диссекация нисходящей аорты, из кардиореанимации - прямиком в операционную. Больная, правда, умерла спустя 4 месяца. От чего – не узнал...

[pozharsky]

И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более.

Dr.Guevara, снова зову тебя переезжать в Челябинск. У нас внутренним распоряжением станции диспетчерам 03 запрещено принимать перевозки без предварительного согласования о госпитализации в больницу принимающей стороны. Заказывающий перевозку врач обязан назвать фамилию врача с которым установлена договоренность о переводе. Исключение поликлиники и травмпункты. Да и перевозки-то собственно принимает только старший врач смены.

[БИТник]

В стационаре диагностирована диссекация нисходящей аорты, из кардиореанимации - прямиком в операционную. Больная, правда, умерла спустя 4 месяца. От чего – не узнал...

 

Вот как братья-литовцы работают. Прямиком из БИТ в операционную.

А в России все круги ада пройдешь прежде чем это случится. Вообще,все должно подчиняться каким-то законам логики.

А нам еще до этого далеко.

[papaR]

В Москве переводы из стационара в стационар осуществляются только на уровне договоренности зам. главврачей. Исключение - экстренные переводы после консультации нейрохирурга, сосудистого хирурга, невролога и инфекциониста (не всегда). Они действительно проходят ч/з отдел госпитализации. Практический совет - договаривайтесь лучше со Склифом, это надежнее, чем 15 ГКБ.

[Доктор_Бандюк]

Вот как братья-литовцы работают. Прямиком из БИТ в операционную.

А в России все круги ада пройдешь прежде чем это случится. Вообще,все должно подчиняться каким-то законам логики.

А нам еще до этого далеко.

 

Ну, это было приятное и редкое исключение. Как правило, в таких случаях все у нас происходит как и в России. Эту больную собирались положить в отделение кардиохирургии (не в ОРИТ). Я ее самовольно в нагляк затолкал в ОРИТ, а оттуда ее перевели в операционную...

 

Так что не ясно, у кого еще хуже...

[supersupra]

Видел 6 диссекций, все больные скончались в течение 2-3 суток, один из них умер в отделениии хирургии от диагноза язвенная болезнь, кровотечение

[БИТник]

Коллеги, а кто-нибудь встречал молодых людей с РАА (с Марфана или Элерса-Данлоса)? В моей практике был 1 случай с с.Марфана. Парня успешно прооперировали. Помню,что кожа на локтевых сгибах снаружи у него тянулась сантиметров на 7-8.

[pozharsky]

...один из них умер в отделениии хирургии от диагноза язвенная болезнь, кровотечение

Неужели редкий вариант - разрыв аневризмы в кишечник?

[БИТник]

Судя по описанию - да. Прорыв наиболее вероятен в 12-перстную кишку.

[pozharsky]

Сложно дифференцировать в такой ситуации. Но есть ситуация еще хуже - прорыв в нижнюю полую вену.

[supersupra]

Неужели редкий вариант - разрыв аневризмы в кишечник?

 

Редкий типа экзотики Я полез искать в умных хирургических книжках, описывают как казуистику

[lanela]

При осмотре - шумов в сердце не было. АД-125/70 мм рт ст. Указаний на аневризму аорты не было. Гипертензии также не отмечалось.

 

Очень часто при аневризме аорты в грудном отделе стоит померитиь давление и пульс одновременно на обоих руках. Можно почувствовать "отставание" перефирического пульса на одноий из рук. Тоже самое и с давление. На одноий руке давление может быть нормальным, а на другоий намного выше или ниже.

 

Однако хочу заметить что если аорта расслоилась в грудноиь части даже в хорошиих западных клиниках при 99% больных умирает, и если не от самоиь аорты, так от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

[Palmovod]

Существует замечательная серия статей под заголовком "The Rational Clinical Examination", опубликованная в журнале JAMA (Журнал Американской Медицинской Ассоциации). Авторы данных статей пытаются анализировать диагностическую ценность анамнеза, физикальных и общедоступных лабораторных и инструментальных методов исследования при различных патология с точки зрения доказательной медицины. Часто их выводы не совпадают с общепринятыми. Одна из этих статей и посвящена острой диссекции грудного отдела аорты. Она так и называется "Does This Patient Have an Acute Thoracic Aortic Dissection? (Имеет ли данный пациент острую диссекцию грудного отдела аорты?). Некоторые данные из этой статьи:

АБСТРАКТ

Контекст Исследования. Диссекция аорты сложная и часто прпускаемая в диагностике патология

Цель обзора Установить диагностическую ценность анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования в диагностике данной патологии

Источник данных Всесторонний обзор англоязычной литературы с использованием Медлайна с 1966 по 2002 год.

Результаты поиска Отобрано 21 исследование из 274 потенциальных.

Синтез полученных данных Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли (суммарная чувствительность 90%), характеризующиеся внезапным началом (чувствительность 84%). Отсутствие внезапного начала боли снижает вероятность наличия у пациента диссекции аорты (negative likelihood ratio (LR) 0,3; 95% доверительным интервалом (CL) 0,2-0,5). При физикальном обследовании 49% пациентов имели повышенное артериальное давление, 28% диастолический шум, 31% дефицит пульса или разницу в артериальном давлении на конечностях, у 17% имелся фокальный неврологический дефицит. Наличие диастолического шума незначительно повышает вероятность диссекции (positive LR 1,4; CL 1,0-2,0), тогда как разница в пульсе или давлении на конечностях и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность данной патологии (positive LR 5,7; CL 6,6-33, ретроспективно). На рентгене обычно выявляются отклонения (чувствительность 90%), поэтому неизменённая аорта и медиастенум по данным рентгенографического обследования уменьшают вероятность заболевания (negative LR 0,3; Cl 0,2-0,4). Комбинация находок увеличивает вероятность заболевания.

Выводы Наличие дефицита пульса и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность расслоения грудного отдела аорты в соответствующей популяции больных. И наоборот, полность нормальная рентгенограмма и отсутствие внезапного начала боли снижают её вероятность. В целом, однако, клиническое обследование обладает недостаточной чувствительностью для исключения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Авторы указывают на то, что ценность клинического обследования никогда не тестировалась в слепых исследованиях, поэтому данных маловато. Пока же, по их мнению, можно сделать следующие выводы:

Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли с внезапным началом. Отсутствие внезапного начала боли существенно снижает вероятность данной патологии (negative LR, 0.3; 95% CI, 0.2-0.5); однако, дизайн исследований, включённых в данную статью, препятствует аккуратной оценки чувствительности и специфичности данных находок. Наличие разрывающей (tearing) или рвущей (ripping) боли (positive LR, 1.2-10.8) или мигрирующей боли (positive LR, 1.1-7.6) могут быть полезны, однако, необходимы дополнительные данные о надёжности данных клинических находок в диагностике диссекции аорты.

Наличие дефицита пульса (positive LR, 5.7; 95% CI, 1.4-23.0) или фокальный неврологический дефицит значительно увеличивают вероятность диссекции грудного отдела аорты. Наличие диастолического шума не является полезным (positive LR, 1.4; negative LR, 0.9).

Нормальная аорта и медиастенум на рентгенограмме помогают исключить диссекцию, но только при отсутствии других патологических изменений на рентгене.

Данных анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования недостаточно для исключения данной патологии.

 

P.S. О том, что такое likelihood ratio, написано здесь:

http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...kelihood-ratio/

О том, что такое чувствительность и специфичность, можно прочитать здесь:

http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...ty-specificity/

Потрясающая, очень доходчивая, статья на тему оценки полезности диагностических тестов (правда почему то некоторые картинки не загружаются):

http://ebm.med.kg/Articles/ViewSection.asp...x?ArticleID=180

[lanela]

У нас 2 случая было. Одна 35 лет беременная, аневризма разорвалась во время родов. Другой - молодой парень 36 лет, строитель, жаловался, что после работы спина разболелась, диагноз - возможно, повреждение спинного диска, а потом он и коллапснул. Оба случя нетипичны, оба не спасли.

[docent]

99% больных умирает...от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

Фраза хорошая. Частота и степень выраженности осложнений не зависит от сроков нахождения в реанимации.

[lanela]

99% больных умирает...от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

 

Фраза хорошая. Частота и степень выраженности осложнений не зависит от сроков нахождения в реанимации.

 

Извини, Доцент, не правильно выразилась, но имела ввиду все возможные осложнения которые притаких серьезнын операциях, намного больше шансов заполучить. Главные "убийца" - острая почечная недостаточность вплоть до диализа и внутрибольничая инфекция легких специфическая при больных находящихся на "ветиляторах".