Тактика бригады при ЖКК на ДГЭ

[земский_врач]

а у циррозника наверное меньше - особо долго не живут.

От 1 до 3.

И всё.

[Детский хирург]

Тьфу, да я же говорю о том, когда источник не ясен, при уверенности, что это ВРВП, то другое дело. В Полетаево не бывал и с тамошними особенностями вообще не знаком. Естественно, что будучи на Воровского или перекрестке с Доватора рядом с ГБ1 и ДКБ2, не стану зонд ставить, довезу быстрее.

[Dr.Suvorowww]

Какой стационар? Dr.Suvorowww, тут вроде как форум СМПешников или за время моего отсутствия что-то изменилось?

Вы про этапность лечебно-эвакуационных мероприятий или, иными словами, про преемственность между медицинскими учреждениями что-нибудь когда-нибудь слышали, или этого в институтах теперь не преподают, и СМП, по-вашему, существует исключительно для "самоудовлетворения"?

 

Вы когда-нибудь слышали такое поэтическое выражение, что "с каждой каплей крови из больного вытекает жизнь"? Вы пытались постичь смысл этого афоризма? ...

Не все журналистские штампы, г-н pozharsky2, соответствуют действительности (т.е. физиологии человека). Вам, как небезызвестному в наших кругах медику-теоретику, думаю, небезынтересно будет узнать, что с каплей крови жизнь не вытекает. Больше того, скажу вам, человек имеет существенный запас "прочности" по самым разным гематологическим параметрам, позволяющий ему без особых последствий переживать довольно существенные кровотечения, сохраняя действующими основные функции крови (кислородтранспортную, гемостатическую, регуляторную и т.д.). Особенно это касается хронических кровотечений. На использовании этих функциональных резервов основаны самые разные терапевтические методики, например т.н. гемодилюции, реинфузии и т.п. Почитайте - это познавательно.

 

...стационар может быть удалён на расстояние 30-50 км. Преодолеет ли больной с продолжающимся интенсивным кровотечением такое расстояние?

В свое время я учился и затем работал в отделении, одним из направлений деятельности которого было лечение портальной гипертензии у детей. Хирургами отделения впервые с СССР были разработаны методики шунтирующих операций, а анестезиологами-реаниматологами - соответствующие методики обеспечения. К моменту моей работы сотрудниками клиники уже был накоплен самый большой опыт в СССР по лечению этой категории пациентов. Поэтому возьму на себя смелость вас заверить, что некоторое представление о ЖКК я имею. Опираясь на 10-ти летний работы с такими пациентами (которые приезжали в клинику со всего пространства б. СССР), могу вам уверенно сказать, что пациент с острым ЖКК может проехать до специализированного стационара значительно большее расстояние, чем 30-50 км. Из конкретных случаев хорошо помню 9-летнего ребенка, который приехал из Псковской области с острым ЖКК на фоне, мягко говоря, весьма скромного медицинского обеспечения транспортировки. После достаточно короткой подготовки по витальным показаниям взят на стол с гемоглобином 25-30 г/л, где было проведено радикальное шунтирование. Этот мальчик очень долго у нас выхаживался (месяцев 7-8), но выжил и выписан домой, потом приезжал на катамнестическое обследование. В общем, happy end (надеюсь, от вкрапления английских слов вам - известному любителю англоязычной литературы - стало приятно).

 

З.Ы. Очень чувствуется, что в вузах отменили всесильное, потому что верное, учение. Представители поколения, выбирающего пепси, уже не знают, что практика - основа познания и критерий истины. Вот Тараван учил диалектический материализм, и совершенно иначе мыслит, чем pozharsky2. Хотя казалось бы люди представляют одну школу.

 

Тьфу, да я же говорю о том, когда источник не ясен, при уверенности, что это ВРВП, то другое дело. ...

Какая может быть уверенность в источнике ЖКК на ДГЭ? Точный источник кровотечения у обильно блюющего кровью пациента известен только самоуверенному медику-теоретику. Естественно, он сидя перед компом в форуме "на голубом глазу" будет вас уверять, что сможет клинически провести дифференциальную диагностику источника ЖКК (пищевод или желудок), потом заинтубирует на боку "по пальцу" и без мониторинга сможет точно выставить режим ИВЛ... Не верьте этим словам медиков-теоретиков! Вспомните Шота Руставели: "Каждый мнит себя стратегом..."

[Dr.asist.Raimonds]

Я вам обоим (Пожарски и Суворов) по плюсу поставлю. Вы так круто все рассказываете! Так сказать, читаю и, и балдею приятно на душе!

Искреннее спасибо обоим.

[pozharsky2]

Вы про этапность лечебно-эвакуационных мероприятий или, иными словами, про преемственность между медицинскими учреждениями что-нибудь когда-нибудь слышали...

Слышал и даже немного видел. Года эдак до 2002, а потом не стало её. Я не могу назвать преемственностью ситуацию, когда врачу, доставляющему на госпитализацию больного, например, с инфарктом, приходится выслушивать от сотрудников приёмного покоя тирады о профессиональных качествах врача и всё это не гляда, да и не интересуясь особо больным. Я думаю, что большинство участников форума подтвердит, что сталкиваются с подобным регулярно. Вы же просто не поняли, что я имел ввиду.

Особенно это касается хронических кровотечений.

Я не имел ввиду хронические кровотечения, а только острую и массивную кровопотерю. В принципе, с предложенным вами начинанием я согласен. Действительно, чтобы не создавать подобных вашей ситуаций форумчанам следует чётко обозначать о каких именно клинических ситуациях, группах больных идёт речь.

Поэтому возьму на себя смелость вас заверить, что некоторое представление о ЖКК я имею.

Товарищ Dr.Suvorowww, я никогда не сомневался, что вы имеете маломальское представление о ЖКК. Не знаю с чего вы взяли, что я подвергаю сомнению сей, не побоюсь этого слова, факт.

...помню 9-летнего ребенка, который приехал из Псковской области с острым ЖКК на фоне, мягко говоря, весьма скромного медицинского обеспечения транспортировки. ...Этот мальчик очень долго у нас выхаживался (месяцев 7-8), но выжил...

Не послужила ли причиной длительному восстановительному периоду травматичная транспортировка? Если бы система здравоохранения в СССР была более совершенной и бедному ребёнку не пришлось бы преодолевать столь большое расстояние для получения необходимой ему специализированной медицинской помощи, то, возможно, всё сложилось бы более удачно и ребёнок быстрее поправился? Как мне кажется, ваш пример нельзя назвать удачным и вообще говорящим в пользу отказа от агрессивных мер остановки кровотечения на ДГЭ. Скорее наоборот. Можно сказать, что ребёнок выжил не благодаря, а вопреки.

Вот Тараван учил диалектический материализм, и совершенно иначе мыслит, чем pozharsky2.

То есть теперь, начав испытывать неприязнь ко мне, вам уже симпатичен Тараван?

[росомаха]

 

В конце концов уже давно есть более совершенный зонд для остановки кровотечения "Миннесота".

первый раз слышу. что за гаджет?

[росомаха]

 

Что мешает пользоваться этим методом при кровотечении из варикозноо расширенных вен пищевода на ДГЭ убей Бог не пойму.

Пожарски, Вы ясновидящий? Других способов дифдиагностики причин ЖКК с достоверностью и специфичностью 100% я не знаю, просветите?

[Катямба]

ну типа кровь яркая-это варикозное кровотечение, кофейная гуща-желудочное, но это народная примета, потому что яркая кровь и из желудка может быть, просто времени мало прошло и  соляная кислота еще не успела подействовать...

[росомаха]

ну типа кровь яркая-это варикозное кровотечение...

чем докажете, что не легочное?

[pozharsky2]

первый раз слышу. что за гаджет?

Вы отстали от современных тенденций зондологии: про зонд Линтона-Нахласа тоже не в курсе?

Других способов дифдиагностики причин ЖКК... ...я не знаю, просветите?

Отчего же нет? Может и не 100%, однако, очень помогают жалобы, анамнез, осмотр, но... не верьте мне! Так сказал Сурововотустра, тьфу, Заратустра.

[росомаха]

Вы отстали от современных тенденций зондологии: про зонд Линтона-Нахласа тоже не в курсе?

не, не в курсе. в школе плохо учился, наверное...

 

по второму пункту: влегда ли больной доступен продуктивному расспросу?

 

 

 

 

а, Линтона? трехпросветный что ли? тьфу ты, я-то думал, что за зверь? ))

 

ну и чем он принципиально лучше? позволяет контролировать степень раздувания? показывает, насколько растянулся пищевод и сколько еще можно безнаказанно поддунть?

[morg]

Вы отстали от современных тенденций зондологии: про зонд Линтона-Нахласа тоже не в курсе?

 

Не в курсе.Весь нет перерыл-3 ссылки в коих ничего конкретного Ну ка обьсните Тьмутаракани]

[pozharsky2]

Трёхпросветный воообще-то Блейкмора-Сенгстакена. У каждого свои преимущества.

По второму пункту: что вы называете продуктивным? И, кстати, анамнез не обязательно уточнять у больного: он или она в этот момент обычно заняты умиранием.

Не в курсе.Весь нет перерыл-3 ссылки в коих ничего конкретного Ну ка обьсните Тьмутаракани

Why not? Тем более, что Вы правильно ставите вопрос и дружественного мне кирпично-красного цвета.

Блейкмура-Сенгстакена: трёхпросветный (2 баллона + желудок) с двумя баллонами (пищеводный + желудочный).

Линтона-Нахласа: двухпросветный (баллон + желудок) с одним баллоном (желудочным).

Миннесота: четырёхпросветный (2 баллона + желудок + пищевод) с двумя баллонами (желудочный и пищеводный).

[росомаха]

хоршо, сформулирую по-другому. всегда ли удается собрать полноценный анамнез? вы сами говорите, что больной помирает, а всегда ли рядом с ним адекватные родственники и всегда ли они при делах?

 

[pozharsky2]

Смотря что вы называете "полноценным" и какими методами вы не брезгуете.

Откуда картинка? На картинке справа фактическая ошибка в названии. Зонд не может одновременно являться Миннесотой и зондом Линтона.

[Dr.Suvorowww]

Товарищ Dr.Suvorowww, я никогда не сомневался, что вы имеете маломальское представление о ЖКК. Не знаю с чего вы взяли, что я подвергаю сомнению сей, не побоюсь этого слова, факт.

Исходя из вашего стремления поучать меня с помощью журналистских афоризмов про слезу младенца каплю крови.

 

Не послужила ли причиной длительному восстановительному периоду травматичная транспортировка? Если бы система здравоохранения в СССР была более совершенной и бедному ребёнку не пришлось бы преодолевать столь большое расстояние для получения необходимой ему специализированной медицинской помощи...

Сослагательного наклонения история не имеет, и расследовать количественную роль разных факторов в итоговом состоянии пациента (что обусловлено основной патологией, а что - некорректным оказанием помощи) обычно не представляется возможным. Оставим это "чистым" медикам-теоретикам. Специализированная помощь никогда не будет доступна всем на минимальном расстоянии, в силу того очевидного факта, что специализированная помощь всегда была, есть и будет есть концентрироваться около "узкого" специалиста, иначе у него не будет достаточного числа "профильных" пациентов и он дисквалифицируется. Попытки широкого распространения специализированных методик регулярно приводят к ухудшению результатов лечения (т.к. у неспециализированных коллективов нет возможности накопить опыт работы с определенными категориями пациентов, невозможно точное соблюдение технологий и т.п.), обилию осложнений, повторных операций. Кстати, брошенный вами камень в "несовершенную" систему здравоохранения СССР брошу вам обратно. За последние 20 лет даже такая широкая специальность, как детская хирургия, сконцентирировалась в столицах субъектов РФ, где выполняется до 80% вмешательств у детей. Только несколько регионов сохранили межрайонные центры детской хирургии на разумном для эвакуации из отдаленных районов пациента расстоянии. Что уж говорить про узкоспециальные направления.

 

То есть теперь, начав испытывать неприязнь ко мне, вам уже симпатичен Тараван?

Не ревнуйте так явно!

Мне несимпатична "однобокость" суждений в любом ее проявлении. А забавляет то, что вы выходцы из одного "гнезда", притом вроде как он учил вас, но медицинские суждения ваши порой диаметрально противоположны. При этом не могу сказать, что я всегда НЕ согласен с Тараваном. С чего вы это взяли?

[KDE]

1. И что, это плохо при ЖКК - образование плотного сгустка? Про мочевой пузырь здесь и не говорим даже (см.название темы).

2. Если из под сгустка "поддает кровь", то на фиг его отмывать-размывать - немедленно в операционную. Пока мыть будете вся кровь вытечет. Тем более, что размывание сгустка однозначно приведет к рецидиву кровотечения.

3. Бряхня! (с) Не может быть! (с) На кой ляд кровяной сгусток/слепок удалять из желудка, тем более посредством гастротомии??? А что, желудок перестал переваривать? Т.е поел кровяной колбасы и на операционный стол?

4. В урологии совсем другое дело. Желудок и мочевой пузырь несколько разные органы, и не стоит их в одну кучу сваливать.

 

Насчет зонда Блэкмора - ставил его сам неоднократно, ничего особо страшного и хитрого в этом нет, хотя кое-какой навык все же требуется.

 

 

1 фиксированного в сосуде- хорошо. свободноболтающегося в полости- навреное хуже.

2. эндоскопические методы дают возможность не только провести диагностику, но и гемостаз в большинстве случаев. для адекватной гастроскопии желудок должен быть отмыт от посторонних вещей, в том числе и сгустков. Разумеется, свободно плавающих в его просвете, а не фиксированных в сосуде.

[росомаха]

1 фиксированного в сосуде- хорошо. свободноболтающегося в полости- навреное хуже.

в полости чего? если в просвете кишечника - кровяную колбасу уже обсуждали

 

при гастоскопии желудок в любом случае отмывается. а вот когда фонтанирует в камеру и заливает поле зрения - это несколько хуже, чем куски 

[Gnz]

Насчет не эффективности аминокапронки при в/в введении при ЖКК, на хирургии нам обьясняли так - смысл вливать её, если она будет выливаться. Большего эффекта будет при местном применении

[docent]

...на хирургии нам обьясняли так - смысл вливать её, если она будет выливаться...

Смысл может быть, а может не быть, а вот нежелательные эффекты антифибринолитической терапии получить можно однозначно, особенно при массивной кровопотере с явлениями шока.

[Граф]

Смысл может быть, а может не быть, а вот нежелательные эффекты антифибринолитической терапии получить можно однозначно, особенно при массивной кровопотере с явлениями шока.

Полностью поддерживаю! Смысл - в негативном влиянии АКК на фибринолиз.

[Gnz]

Полностью поддерживаю! Смысл - в негативном влиянии АКК на фибринолиз.

 

Как я понял,особенно в состоянии шока, быстро загоним кровь в состояние ДВС?

[docent]

Как я понял,особенно в состоянии шока, быстро загоним кровь в состояние ДВС?

Грубо говоря да. Образующиеся при капиллярном стазе сладжи, начавшиеся пронизываться нитями фибрина, при адекватной терапии и участии естественных механизмов свертывания-противосвертывания "размоются", и кровоток в капилляре будет восстановлен, при применении же аминокапроновой кислоты эти сладжи превратятся в стабильные микротромбы, ухудшая еще больше тканевую перфузию и приводя к усугублению гипоксии органов и развитию органной и полиорганной недостаточности.