Перейти к содержанию
Хрустальный остров

Реанимация кардиологических больных

Рекомендуемые сообщения

ВАЛЕРИЙ ЛЕВАНДОВСКИЙ (ССМП Магнитогорск)

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ В УСЛОВИЯХ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА.

 

В медицинских источниках вы можете найти много интересующей Вас литературы, касающейся проведения сердечно лёгочной реанимации при инфаркте миокарда, в условиях догоспитального этапа. В условиях, когда линейная или кардиологическая бригада сталкивается с состоянием больного, которое можно охарактеризовать двумя словами: клиническая смерть. Написано много. Существуют, наконец, медицинские стандарты, но хотелось бы обратить внимание на особые значимые моменты, с моей точки зрения, которые оказываются ключевыми в главном вопросе: будут ли успешными реанимационные мероприятия.

Первый момент: Инфаркт миокарда, клиническая смерть. По ЭКГ фибрилляция желудочков. Что мы видим в эти моменты? Больной, находящийся в бессознательном состоянии делает единичные судорожные вдохи. Что обращает внимание? Отдельные судорожные вдохи связанны с внешними раздражителями. У меня за 9 месяцев 2009 года 6 случаев клинической смерти у больных с инфарктом миокарда из них 5 успешных реанимаций. Я анализировал, что я делал, что выходило за рамки общепринятых мероприятий при реанимации таких больных? И прежде всего, я, в течении всей реанимации, пытался добиться от больного, чтобы он самостоятельно дышал: Это был мой голос, требующий в безапелляционной форме – ДЫШИ! Это были внешние раздражения, сопровождавшие мой голос, в виде не сильных ударов ладонью по щекам. И больной находящийся в состоянии клинической смерти, в тот момент, когда по ЭКГ или на мониторе шла фибрилляция желудочков, дышал, подчиняясь тому, что от него требуют.

Исходя из своих наблюдений, я считаю, что: Неоправданно оставлять больного в состоянии клинической смерти наедине самим с собой. Больной должен, даже не осознавая того, БОРОТЬСЯ ЗА СВОЮ ЖИЗНЬ ВМЕСТЕ С ВРАЧОМ. Кроме того, мозг который в состоянии услышать отданную команду - дышать, понять её, выполнить, это мозг который контролирует, пусть даже частично, организм больного и естественно вносит свою положительную часть в успех реанимации. Давая мозгу больного, находится в состоянии «прострации», мы тем самым создаём условия, когда врач остаётся наедине со смертью, а больной лишь - тело, мозг которого самоустранился от контроля физических и биологических параметров. И последнее: Самостоятельное дыхание: даже 5 – 8 в минуту самостоятельных вдохов больного более физиологично, чем мешок Амбу.

Второй момент: Асистолия. Самое грозное осложнение. Часто упорная асистолия заставляет бригаду «опускать руки». Я хочу вот, что сказать тем у кого «опускаются руки». Обратите внимание на такой момент. При хорошем, эффективном массаже сердца, после того, как вы на несколько секунд остановились, появляются единичные комплексы, а потом снова асистолия. Это как ни странно хороший показатель. Это сердце, если увеличить частоту массажных движений и главное выдержать этот темп с хорошей вентиляцией лёгких, в состоянии ответить на реанимационные мероприятия (надо не забывать, конечно, о соответствующей медикаментозной поддержке во время реанимационных мероприятий).

Пойдём дальше. Вы «прокачали», на ЭКГ появились комплексы, их становится больше, часто трудно даже понять, что «сыплется». Как правило, вначале сердце «бежит», затем сваливается в брадикардию, дальше асистолия и утешительная беседа с родственниками. Но, у нас есть время, когда после асистолии сердце «побежало», оно есть, но его очень мало. Может быть это минута, или полторы минуты. Самое важное время. Надо пытаться заставить больного дышать самостоятельно, используя внешнее раздражение и голос. Если появились единичные судорожные вдохи, необходимо добиваться, чтобы больной дышал чаще.

И теперь вопрос: После затяжной асистолии, когда сердце «бежит», как правило, давление ноль. Без давления, сердце, пережившее клиническую смерть, долго «бежать» не сможет. Вы поставили стандартный раствор с «прессорами». Эффект ноль. Что является ведущим элементом артериального давления? Сердечный выброс и тонус артериальной системы. Какой препарат лучше всего создаёт сердечный выброс из тех, что есть в сумке скорой помощи? Адреналин. Страшно? Адреналин 3.0 – 5.0 на 200.0 Реополиглюкина - струйно в венозную систему в течении 3 – 5 минут, с последующим переходом, когда услышите давление в фонендоскопе (хотя бы 60 – 70/ 10-20 мм. рт. ст.) на раствор с дофамином или норадреналином… Страшно! Так не учили! Адреналин сам может спровоцировать фибрилляцию! Ну да, если не поднять давление больной всё равно умрёт, но умрёт правильно. Я понимаю. Я Вас ни к чему не призываю. Успокаивайте родственников, объясняйте какие справки собирать для похорон. А это написано лишь для того чтобы Вы задумались над тем, что кратковременный эффект, который Вы получаете в первые секунды после затяжной успешной реанимации, это адреналиновый эффект: ЧСС, небольшой подъём АД. Это остатки адреналина, который Вы вводил во время реанимации. Дальше, стандартная помощь, попытка поднять АД стандартными схемами и больной сваливается в асистолию или фибриляцию. Введённый во время реанимации адреналин «развалился», другие «прессоры» после него жалкое подобие для сердечного выброса и сосудистой стенки. Через три – пять минут, когда начнётся налаживание саморегулирующих механизмов – да, но не в первую минуту – две, а их ещё надо прожить! И последнее, рассматриваемые случаи это не случаи, когда «фибрильнул», «стукнули», «завёлся». Это случаи затяжных реанимаций, когда упорство врача должно быть вознаграждено не короткой пробежкой сердечного ритма, а госпитализацией больного после успешной реанимации. Наверное, для этого мы и работаем.

Ваше мнение коллеги. Приму любую критику. *42

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

уточни пожалуйста,когда прокачиваешь/те мешком Амбу, он у вас подсоединен к баллону кислорода?

после безуспешных попыток прокачивания с вентиляцией пациент интубируется?

30 раз пресс

2* вентиляция

мы всегда интубируем и заменяем Амбу оксилогом/ Оxylog2000

Изменено пользователем Bembis
оверквоттинг!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
уточни пожалуйста,когда прокачиваешь/те мешком Амбу, он у вас подсоединен к баллону кислорода?

после безуспешных попыток прокачивания с вентиляцией пациент интубируется?

30 раз пресс

2* вентиляция

мы всегда интубируем и заменяем Амбу оксилогом/ Оxylog2000

*129 Первое. Поясню. У нас не обычная скорая помощь, в чём-то даже сказочная. Специализированные бригады укомплектованы один врач и один фельдшер. Вызывают на себя фельдшерские бригады. Во время реанимации молодцы - стараются помогают, тем не менее это не два (положенных и соответственно подготовленных) фельдшера кардиологической бригады. Поэтому, вертимся, как можем. Поэтому интубация, оксигенация и прочее, прочее... Ну например. для того, чтобы интубировать нужен ларингоскоп в бригаде, его нет. Мне, как то пришлось при асфиксии в кромешной темноте, пальцами из глотки кусок мяса доставать. Но, дело даже не в этом. Очень хорошо, что задали этот вопрос. Отвечу так. Во время реанимации каждое действие должно быть оправдано. Неоправданные по затраченному времени усилия и действия ухудшают прогноз. Вы интубируете в это время (даже если у вас очень хороший навык) страдает та часть помощи, которая связанна с массажем сердца. Стоит замешкаться, а это, случается часто, на четвереньках интубировать не так, как на столе, и картина "Доктор он похоже уже помер" Доктор: "Нет я её всё таки затолкаю". Я сколько раз видел ещё фельдшером, появляется реанимационная бригада, до этого линейная бригада эффективно проводит сердечно лёгочную реанимацию. Реанимация начинает интубировать и больной "скисает". По молодости я то же был любителем "толкать трубу". Сейчас не вижу в этом смысла. Хотя, думаю есть определённые исключения. В любом случае, уверен, больного в клинической смерти на этом свете держит врач. Если врач не готов жестко держать больного, он уйдёт сквозь пальцы. Ещё, случай в этом году. Приезжаю на вызов. Больной в клинической смерти. 5 или 10 минут (точно никто сказать не может). Но, фельдшерская бригада молодцы. Стресс конечно у ребят. На полу больной, жена и дочь врачи. Дочь молодец. За отца "дралась" Это было какое-то исступление. Постоянно к нему обращалась. На ЭКГ 1 - 2 "разъехавшихся" комплекса на асистолии после прекращения массажа сердца. Завёлся минут через 20. Сердце, как всегда "побежало". Помогли сердцу удержаться правильно. Потом, стабилизировали АД. В машине (дочь ехала с нами) больной начал приходить в сознание и самое интересное: Начал звать дочь. Она во время реанимации голос сорвала: "папа" и он тоже во весь голос. Так, что ещё большой вопрос что слышит больной... Сразу отвечу, энцефалопатия была, но то, что называет скорая помощь "крышей" - не уехала.

 

Как вы описываете реанимацию в карте вызова?

*90 Коллега, думайте. Вы сами должны понимать. Карта вызова это ваш документ

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
*129 Первое. Поясню. У нас не обычная скорая...

что такое карта вызова и вообще , прежде чем я начну понимать *чем дышит* бригада скорой помощи, огласите пожалуйста список оборудования, стандартое снаряжение.

 

вот здесь снаряжение скор.помощи столицы нашей земли - СРВ - NRW оборудование почти аналогично

 

наше вкрадце:

оксилог1000 и 2000

дефибрилятор

пульсоксиметр с капнометрией(измирение выдыхаемого углекислого газа из интубированого пациента

аккувак( машина для выкачивания гортанных жидкостей)

1 рюкзак с комплектом интубации + баллон ОІ 4л./200атмосфер

1 чемодан с медикаментами, системн. иглами итд.

1 детский чемодан(пломбированый чемодан спец. для отработки детей)

2 комплект интубации/медикаментов в машине

перфузор

термоскэн(градусник)

прибор для измерения сахара в крови

стетоскоп/3 манжета для изерения давления(адипозные пац.норм, дети)

вакуумный матрас , для политравмированых или пац с поврежд. позвоночника

Лопатные носилки

шины камерные

burn pack- комплект для пац. с ожоговыми травмы(носилки выстилаются спец. материей при таких пациентах)

интраоссерные иглы ,

пневмотораксный комплект

комплект для центрального доступа(аппликация через вена каротис)

реплантатная коробка( для хранения ампутатов)

CPAP-Beatmung- вентиляция

для пац. с заболеваниями астмы ,с отеком легких

сумка с хирургич. инструментом(для операций на месте ЧП или в машине скор.помощи

rollboard- доска для перекладывания пац. в больнице

носилки-полотно

KED-системадля освобождение пациента из машины после ДТ аварии

stiff necks2взрослых/2 ребенка

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
*135 Коллега, вы хорошо живёте! Я Вам завидую. Но, разговор не о оснащении бригады. Разговор о реанимационной помощи больным с инфарктом миокарда. Это не научная работа. Я просто поделился своими наблюдениями. Это же не стечение обстоятельств, в прошлом году тоже успешные реанимации и в позапрошлом. Понимаете, я делюсь своими наблюдениями. Я не хочу сказать, что вот так надо, или так не надо. Мы идём к медицинским стандартам, которые очень скоро будут жёстко навязывать врачу правила лечения. Есть даже уже девиз: "Пусть больной умрёт правильно, чем не правильно выживет!". Врач живущий по стандарту это страшно. Помню был ещё фельдшером (двадцать лет назад), попали с молодым доктором-кардиологом на вызов. Больной с обширным инфарктом. Ад ноль и ни чем не поднимается. Доктор со страху вызвала реанимацию. Реанимация на вызове, ждите, а ей до нас когда освободится ещё час ехать. Я врачу говорю: давай адреналин в капельницу. Она нельзя ты, что. Я ей он у тебя без давления долго не протянет, всё равно адреналин делать будешь, только уже вместе с массажем сердца. Короче сделали. Было страшно. Давление подняли потом перешли на дофамин..., а потом (через три недели больной из стационара выписался). Думаете я не понимал, что мы делаем. Понимал. Тем кто читает: Адреналин в капельницу нельзя! Риск фибрилляции и т. д. Ата-та будет!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сколько можно говорить о чрезмерном цитировании??? http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=13957

Коллеги, не обижайтесь, начну наказывать! Учитесь сокращать цитаты! http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=14517

И вообще, прежде, чем постить, не помешает пробежаться по этим темам http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showforum=41 а так же ознакомиться с Правилами форума http://www.feldsher.ru/forum/index.php?act=boardrules

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сколько можно говорить о чрезмерном цитировании??? http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=13957

Коллеги, не обижайтесь, начну наказывать! Учитесь сокращать цитаты! http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=14517

И вообще, прежде, чем постить, не помешает пробежаться по этим темам http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showforum=41 а так же ознакомиться с Правилами форума http://www.feldsher.ru/forum/index.php?act=boardrules

прочитал. прошу прощения - не знал что так строго с ссылками но если я начну описывать своим словами все чем работаем - века не хватит...кроме того русские термины по тематика я еще пока не знаю как переводятся с немецкого.

есть ли в форуме глоссарь , словари?

 

полностью согласен что мои пост в этои теме оффтоп, нечаянно вставил предназначеное на просьбу описания всего снаряжения другои темы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да можно адреналин при кардиогенном шоке. В свое время про это Bembis много писал. Кстати, Bembis, вы в какой дозировке используете?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
прочитал. прошу прощения - не знал что так строго с ссылками но если я начну описывать своим словами...

Да нет, Вы пишите так, как Вам удобно. И со ссылками проблем нет. Просто большую цитату поста, находящегося на этой же странице, желательно немного сократить. Если чего не понятно, спрашивайте в личке.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
вы в какой дозировке используете?

 

Можно почитать здесь:

http://www.vanevski.com/Lectures/Lecture46.ppt

Профессор И.С. Курапеев

СИНДРОМ МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

Согласен я не совсем, тем не менее основные понятия даны просто хорошо. Дозация адреналина - как бы сказать - от забора до обеда... - в ссылочке и про это.

 

Кстате для любителей интересного:

http://informahealthcare.com/doi/abs/10.10...563650802701929

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Да можно адреналин при кардиогенном шоке

А зачем живому больному адреналин? Есть более безопасные кардиотонические средства.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По поводу реанимации кардиологических больных,в первую очередь, задаю себе вопрос:"зачем?", потому что оживить (точнее поддержать жизненноважные функции не сложно), а вот каков будет результат....К примеру,полноценно реанимировать 78-летнего дедушку с букетом хрон.заболеваний-это получить в итоге овощ на аппарате,создав мучение и больному, и родственникам или реанимировать 45-летнего мужчину-надежда восстановить витальные и когнитивные функции с минимальными нарушениями велика. По поводу проведения длительной реанимации-полностью согласен с автором. По поводу в/в капельного введения адреналина-не совсем,если уж вводить в/в кап,то норадреналин,а адреналин подкалывать струйно. Сам использую дофамин,реже НА.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сам использую дофамин,реже НА.

 

 

Ув.коллега прочитайте менеджмент синдрома НСВ, т.е. кардиогенного шока, там всё описано. Конечно же дозация насосом!!!, считая дозу в мкг/кг/мин. На уровне адекватного эффекта. Одно из преимушеств эпинефрина в его более легкой управляемости, доказана многолетним опытом лечения послеоперационных и постинфарктных КШ. Ведение КШ на норадреналине просто не мыслима. А добутамин (допамин и иже с ними) часто просто малоэффективен.

 

А зачем живому больному адреналин? Есть более безопасные кардиотонические средства.

 

Хочу полюбопытствовать - как много пациентов Вам удавалось выводить из КШ?

 

если уж вводить в/в кап,то норадреналин,а адреналин подкалывать струйно.

 

 

Ой, ... а зачем же так грубо?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...К примеру,полноценно реанимировать 78-летнего дедушку с букетом хрон.заболеваний-это получить в итоге овощ на аппарате,создав мучение и больному, и родственникам или реанимировать 45-летнего мужчину...

совершенно согласен что престарелых людеи реанимировуем с смешаными чувствами. так же как привязаных уже долгие годы к кровати

но это решает *слава богу* другои , как правило врач + родственники

неделю назад удачно реанимировали женщину 52 года рождения!

обошлись медикаментами в малои дозировке и доставили на интенсивку с давлением 110/70 + большими зрачками + отличнои насыщ.0²

большая вероятность к выздоровлению у тех кого начинали сразу качать одновременно вызывая карету скорои.

в школе на симуляторах учим что , стоит прекртатить серд. массаж 120/мин то требуется минимум 12-15 толчков чтобы обратно возобновить циркуляцию потока крови.

Изменено пользователем Bembis
Оверквоттинг! Последнее предупреждение!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ой, ... а зачем же так грубо?

Что грубо? Адреналин оказывает кратковременный,но быстрый прессорный эффект, НА работает подольше,но и эффект развивается не сразу. Лично я капаю,в основном, дофамин, НА крайне редко. Адреналин пробывал капать, но это было скорее в форме эксперимента на заре своей карьеры, особого эффекта не наблюдал,может что-то не правильно делал *122

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Адреналин пробывал капать, но это было скорее в форме эксперимента на заре своей карьеры, особого эффекта не наблюдал,может что-то не правильно делал *122

 

Пока у Вас нету насосов, до тех пор говорить об адекватном ведении кардиологических пациентов с ИКШ (я понимаю речь именно про них) в постреанимационном состоянии не возможно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пока у Вас нету насосов, до тех пор говорить об адекватном ведении кардиологических пациентов с ИКШ (я понимаю речь именно про них) в постреанимационном состоянии не возможно.

Да,это так. К сожалению,у нас даже на реанимационных бригадах очень мало оборудованию,поэтому обходимся тем,что есть. *83

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
совершенно согласен что престарелых людеи реанимировуем с смешаными чувствами. ...

 

 

*03 Дааа, а какой рубеж у той самой престарелости? Другие ведь и в 80 лет за молодыми девочками бегают.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можно почитать здесь:

http://www.vanevski.com/Lectures/Lecture46.ppt

Спасибо, рекомендации ВНОК (на которых, вроде бы, лекция основана) по лечению ОСН я читал - там максимальная доза адреналина 0,5 мкг/кг/мин, в лекции 0,1, ну ладно. Я ж вашим опытом интересовался. А написал я про это, потому что товарищ топикстартер предлагает по 5 мг (5 мл стало быть 0,1 % раствора) вводить за 5 минут - если больной весит даже 100 кг, то получается 10 мкг/кг/мин - не слишком ли жирно?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Что грубо? Адреналин оказывает кратковременный,но быстрый прессорный эффект, НА работает подольше,но и эффект развивается не сразу.

 

Ну я и говорю, что в управлении епинефрин куда предпочтительнее. Вы понимаете я о чём - о титрировании. Не говоря уже о других тонкостях.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ну я и говорю, что в управлении епинефрин куда предпочтительнее. Вы понимаете я о чём - о титрировании. Не говоря уже о других тонкостях.

Я не спорю о предпочтительности адреналина в терминальной ситуации,когда эффект от препарата должен наступить тотчас и мы его постоянно используем при проведении СЛР кардиологическим больным. Вводим его в/в струйно с соотв. дозировке, титровать его у нас,к сожалению, нет возможности *11 Но в посте шел разговор о в/в капельном введении данного препарата-в этом я не вижу необходимости,т.к. можно вводить капельно прессорные амины с более продолжительным действием (дофамин, НА) для поддержания.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
получается 10 мкг/кг/мин - не слишком ли жирно?

 

 

Я не посчитал что предлагал коллега, но для начальной постоянной дозы конечно это очень много, тем не менее Вы наверное сталкивались, есть такая не приятная фраза - "нарастающие дозы инотропов". Тут уж сколько кому фантазии хватит. Бывало давали и 5 мкг/кг/мин. Тут главное уловить момент адекватного инотропного эффекта. Не забываем о необходимости плавно менять скорость. Как правило дозирование больше 0,5 мкг/кг/мин существенного эффекта не даёт и нужны другие меры.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А зачем живому больному адреналин?

Например, для лечения астматического статуса.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Но в посте шел разговор о в/в капельном введении данного препарата-в этом я не вижу необходимости,т.к. можно вводить капельно прессорные амины с более продолжительным действием (дофамин, НА) для поддержания.

 

 

Титрирование можно проводить считая капли или через специальные в/в системы (те что в комплекте с добутамином на пример). Я главным образом вот о чём - если препарат более короткого действия, то он более управляем при в/в капельном или инфузионном введении. Легче управлять. Зачем нам более длительный эффект, если мы капаем?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×