Трубить, ор нот трубить?

[papaR]

Незнаю!!! Для того, чтобы решить, мне надо ПОСМОТРЕТЬ на него! Есть много других органов чувств. И я им доверяю чуть не в большей степени, чем вложено при учебе. Не знаю! Увидеть должен...

 

. Да НЕ ВЕРЮ Я В МЕХАНИСТИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ!!! Все на месте определяется, мной одним, сознавающим свою ответственность! И моральную, и юридическую. Не силен я в цифрах.

Всю свою медицинскую жизнь достаю ОЧЕНЬ старые учебники, и больше работаю по ним. И, будете смеяться, часто оказываюсь правее ЭКГ, например. Для меня очень важно это понятие "не нравится". Ему верю больше, чем любой "Скорой" диагностике.

 

Дорогой коллега, мы с Вами почти ровесники по возрасту, а стаж мой на скорой чуть больше. А еще в стационаре - чуть меньше, чем на скорой.

 

И я с Вами насчет диагностики и "чутья" могу согласиться. Я тоже люблю старые учебники.

 

но в старых учебниках нет современных средств ЛЕЧЕНИЯ. Можно без ЭКГ поставить инфаркт. Можно, имея на руках инфарктную ЭКГ, увидет, что у больного, например, дифтерийный миокардит (миокардиодистрофия). Но в старом учебнике ничего не сказано про тромболизис.

 

И про интубацию неврологического больного не сказано.

 

И есть еще одно. Понятие "не нравится" работает в плане прогноза - кратковременного или долговременного. Но тактику лечения определяет знание патогенеза. То, что описанного больного можно довезти до больницы и без интубации - это факт (на 99%). А то, что его гипертензия связана с гиперкапнией, насыщение кислородом - на грани срыва (гипоксическая гипоксия нарастает) и риск аспирации крайне высок - это тоже факт. И уже на 100%

[Фонендоскоп]

Нейрогенная гипервентилляция с ЧДД 40 в мин, уровень сознания - "гуляет" между сопором и комой 1, SpO2-91%

Надо ли, по Вашему мнению, интубировать этого больного?

 

Я бы начал с ингаляции кислорода через маску.

[papaR]

Я бы начал с ингаляции кислорода через маску.

 

Не катит.

Причина нейрогенной вентиляции - не гипоксия изначально, гипоксия присоединяется как фактор осложнения уже потом. Соответственно, работа дыхательной мускулатуры в режиме "перегрузки" все равно сохраняется. Сохраняется и гиперкапния.

 

И риск аспирации остается.

[Фонендоскоп]

Что предложите?

Без кислорода везти?

[Гость pass59]

Дорогой коллега, мы с Вами почти ровесники по возрасту, а стаж мой на скорой чуть больше. А еще в стационаре - чуть меньше, чем на скорой.

 

И я с Вами насчет диагностики и "чутья" могу согласиться. Я тоже люблю старые учебники

И есть еще одно. Понятие "не нравится" работает в плане прогноза - кратковременного или долговременного. Но тактику лечения определяет знание патогенеза. То, что описанного больного можно довезти до больницы и без интубации - это факт (на 99%). А то, что его гипертензия связана с гиперкапнией, насыщение кислородом - на грани срыва (гипоксическая гипоксия нарастает) и риск аспирации крайне высок - это тоже факт. И уже на 100%

Ага, я ж о том же ж. Это при том, что я умею пользоваться нашей всей диагностической и лечебной аппаратурой. Даже ей мне "хочется", или "не хочется". Я врач, и для меня на первом месте мои клинические ощущения. Я не вкладываю сюда больных, с первой секунды видения которых, говорю жене (а она и есть мой фельдшер), лена быстро сюда то, вот то, и еще и вон то. И мы работаем. Научить этому я не могу, в текстовом режиме, но до сих пор мне в Ореннбург звонит эта моя Юлька, которую я учил Скорой Помощи. Она сейчас работает на моем месте на Фиате. Изначально педиатр, но она полгода проработала рядом со мной, и натерпелась много. Это тоже была школа. Она от меня зацепила эти ГЛАЗА, которыми, будете смеяться, она так и смотрит.

Я не говорю на уровне "довезти, не довезти". Это понятно, - довезем. Но вот это обязательное присутствие на вскрытие, куда денешь? Когда ты видишь больного, которого помнишь живым? Да еще и если он умер в твоем присутствии! Ребята, это настолько включает мозги!!!

 

Не катит.

Причина нейрогенной вентиляции - не гипоксия изначально, гипоксия присоединяется как фактор осложнения уже потом. Соответственно, работа дыхательной мускулатуры в режиме "перегрузки" все равно сохраняется. Сохраняется и гиперкапния.

 

И риск аспирации остается.

Чисто лично, напишите мне pass959@mail.ru Пытался в личку, но комп возражает.

[papaR]

Без кислорода везти?

 

ИВЛ

[Фонендоскоп]

ИВЛ в условиях линейной бригады с таим тахипноэ? Синхронизироваться не будет пациент с аппаратом.

[papaR]

ИВЛ в условиях линейной бригады с таим тахипноэ? Синхронизироваться не будет пациент с аппаратом.

 

Будет. Дыхательная мускулатура истощена. В свое время возил даже на Пневмокомпе.

 

В качестве совета - начните с Амбушки, плавно снизьте частоту, затем переводите на аппарат. Второй вариант - начните с гипервентиляции, затем плавно уменьшайте объем и частоту до нормовентиляции. Гипокапнии можно не бояться в связи с исходной гиперкапнией.

 

Ну и на крайний случай - седацию никто не отменял

[ЛВС]

Цитата(Bembis @ 29.12.2009, 23:45)

Ну а почему по Вашему кетамин противопоказан, можете просто обяснить действие, за счёт которого будет увеличение ВЧД? . Только если можно без ссылок на анотации, с упоминанием об повышении и/к давления .

 

За счет увеличения мозгового кровотока, коллега.

А.А. Бунатян "Руководство по анестезиологии", 97 г., с. 214. относит повышение ВГД к противопоказаниям для использования кетамина. Хотя он же 2-мя страницами ранее и ссылаясь на зарубежных исследователей указывает, что уже через 10 минут после в/в введения основная часть кетамина элиминируется из ткани мозга.

Мое личное мнение: если у пациента выраженная картина отека ГМ и вклинения - его спасет только нейрохирург с ножом (кетамин не нужен), а если этого нет - кетамин при наличии абсолютных показаний не навредит.

[Фонендоскоп]

Будет. Дыхательная мускулатура истощена. В свое время возил даже на Пневмокомпе. В качестве совета - начните с Амбушки, плавно снизьте частоту, затем переводите на аппарат. Второй вариант - начните с гипервентиляции, затем плавно уменьшайте объем и частоту до нормовентиляции. Гипокапнии можно не бояться в связи с исходной гиперкапнией. Ну и на крайний случай - седацию никто не отменял

 

Спасибо!

[papaR]

Мое личное мнение: если у пациента выраженная картина отека ГМ и вклинения - его спасет только нейрохирург с ножом (кетамин не нужен),

 

Зависит от причины отека.

 

В большинстве скоропомощных ситуаций основной причиной арастания отека является вторичная ишемия ГМ. А ее профилактика известна всем - адекватная перфузия и респираторная поддержка

[Geka]

ИВЛ в условиях линейной бригады с таим тахипноэ? Синхронизироваться не будет пациент с аппаратом.

Есть реланиум, дормикум, фентанил на индукцию. Так и пишу в карте - "Для синхронизации больного с аппаратом ИВЛ"....

[ЛВС]

Зависит от причины отека.

Разумеется. Я имел ввиду сочетанную травму со значительным повреждением ткани ГМ.

В остальных случаях считаю использование кетамина при переводе пациента на ИВЛ допустимым, хоть и не оптимальным

[Bembis]

Бэмбис, тута вы неправы - кетамин повышает ВЧД, поэтому и противопоказан при ЧМТ, а опиаты нет!

 

 

А какие обоснования тому? Ну хотя бы обясните фармакологический механизм, я даже не прошу доказательных исследований.

 

За счет увеличения мозгового кровотока, коллега.

 

 

Поподробнее можно - как именно кровоток влияет на ВЧГ?

[Geka]

Поподробнее можно - как именно кровоток влияет на ВЧГ?

Не, не знаю. А у вас применение Кетамина разрешено при ЧМТ? По-моему, Царенко тоже активно не рекомендует применение этого препарата, а я так подробно до истины не докапывался, как-то не интересно было, ведь его у меня все-равно на бригаде нет. Препарат незаменим при гиповолемии, но что касается ЧМТ, в России всегда было табу.

[Bembis]

но что касается ЧМТ, в России всегда было табу.

 

 

Ну ясно. Т.е. это больше традиция... У нас такого табу нет.

[Geka]

Ну ясно. Т.е. это больше традиция... У нас такого табу нет.

Да? Я больше вашим НЕтабу доверяю, хотя и ваши земляки пишут, что:

В литературе можно встретить серьезные возражения против использования кетамина при ЧМТ. Как правило, декларируется, что кетамин может повышать ВЧД (Cold E.G., Dhal B.L., 2002.). Однако до настоящего времени известно только, что, обладая симпатомиметическим действием, кетамин повышает мозговой кровоток. Влияние препарата на кровенаполнение мозга и ВЧД является неизученным.

Нельзя, потому, что неизучено, наверное...

[Bembis]

Ну я уже говорил однажды, что тема достойна внимания. На мой взгляд вопрос открыт.

[ЛВС]

Мысли вслух.

Пациенту требуется ИВЛ + есть у него признаки отека мозга + есть гемодинамические нарушения по гипотипу (приводимые примеры с Ад за 200 откинем). Премедикация реланиум+кетамин - переводим на ИВЛ + стабилизируем гемодинамику = терапия в т.ч. и отека мозга (см. пост papaR). Не вижу никакого потенциального вреда.

[Geka]

Ну я уже говорил однажды, что тема достойна внимания. На мой взгляд вопрос открыт.

И у нас тоже, оказывается, занимаются...

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ КЕТАМИНОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

 

Верещагин Е.И., Дорожкин Ю.С., Рабинович С.С.

 

Медицинская Академия, Новосибирск, РФ

 

Одним из наиболее перспективных нейропротекторов является кетамин. Кетамин и его метаболит норкетамин обладают способностью неконкурентно блокировать NMDA рецепторы коры головного мозга, дозазависимо блокировать синтез и секрецию ФНОа и индуцированную ФНОа лейкоцит-эндотелиальную адгезию, предотвращая таким образом вторичное поражение ЦНС при черепно-мозговой травме(ЧМТ) и геморрагическом инсульте(ГИ). Таким образом, целью работы было исследование эффекта Кетамина у больных с тяжелой ЧМТ или ГИ.

 

Интенсивная терапия больных тяжелой ЧМТ, осложненной развитем комы (17 человек), или больных с ГИ (14 человек) осуществлялась согласно рекомендациям Maas (1996). В плановом порядке проводилось титрованное введение кетамина внутривенно в длзе 500 мг/cутки. Больным проводилось биохимическое исследование спиномозговой жидкости (СМЖ) с целью определения неоптерина как маркера реакции микро- и астроглии.

 

Летальность в группе больных с ЧМТ, получавших титровано Кетамин снизилась на 60%. В группе больных с ГИ летальность в первые 30 дней снизилась в 2 раза. Концентрация неоптерина в СМЖ у больных с ЧМТ к концу первых суток после операции увеличилась в 4.5 раза, и оставалась неизменной в течение 7 дней. У больных с ЧМТ, получавших сразу после операции Кетамин, отмечалось увеличения концентрации неоптерина в спиномозговой жидкости на 2.4 раза по сравнению с нормой, снижаясь до 180% к 7 суткам после травмы. Осложнений, связанных с применением Кетамина отмечено не было.

 

Таким образом, Кетамин обладает при титрованном введении эффективным нейропротекторным эффектом у больных с тяжелой ЧМТ и ГИ, и может быть использован сразу после окончания оперативного вмешательства.

[drlys]

Пример: м., 62 года, клиника инсульта (по видимому, геморрагического), АД 220/150 (норма 160/100), лицо гиперемировано, , тип дыхания - нейрогенная гипервентилляция с ЧДД 40 в мин, уровень сознания - "гуляет" между сопором и комой 1, соответственно, реагирует на осмотр либо стоном, открыванием глаз и целенаправленными (но не эффективными), либо стоном и нецеленаправленными движениями в непарализованных конечностях. SpO2-91%

 

Надо ли, по Вашему мнению, интубировать этого больного?

Был у меня точно такой больной, только кома 1-2 и ЧДД поменьше 35. Интубировать не стал. Во время транспортировки рвота, за то что не аспирнул ручаться не могу, вскрытия не проводилось. Так поучительно для меня это было. С тех пор любые инсульты в бессознанке- на трубу.

[Граф]

Мнение о том, что кетамин противопоказан при ЧМТ - один из мифов анестезиологии, преимущественно отечественной. Вопрос стоит в том - когда его применять, и в какой дозе. Если пациент имеет стабильную гемодинамику, нормальный МОК и внутричерепную гипертензию, то кетамин в дозе 2 мг/кг в/в (наиболее любимая отечественными анестезиологами доза) приведет к увеличению ЦПД, мозгового кровотока (так как его ауторегуляция при ЧМТ значительно нарушается и начинает практически напрямую зависеть от АД), и, как следствие, к росту ВЧД. В этом случае кетамин не нужен, так как гораздо безопаснее будет обойтись теми же барбитуратами + фентанил. Если же мы имеем больного с политравмой, с признаками шока, сниженным МОК, то кетамин в умеренной (!) дозе (0,5-1 мг/кг в/в) практически незаменим. Стабилизация АД приведет к нормализации ЦПД и нормализации мозгового кровотока. Незначительное повышение ВЧД (если оно вообще будет иметь место в данном случае) можно будет компенсировать краткосрочной гипервентиляцией. Применение же барбитуратов и бензодизепинов в индукционной дозе приведет в этой ситуации к обвалу гемодинамики со всеми вытекающими последствиями, включая гипоксический отек мозга на фоне катастрофической гипоперфузии. Ну и конечно же - фентанил. Его применение перед интубацией больных с ЧМТ - аксиома. Однако при нестабильной гемодинамике его следует применять в сниженной дозе, разумеется.

[papaR]

Если пациент имеет стабильную гемодинамику, нормальный МОК и внутричерепную гипертензию, то кетамин в дозе 2 мг/кг в/в (наиболее любимая отечественными анестезиологами доза) приведет к увеличению ЦПД, мозгового кровотока (так как его ауторегуляция при ЧМТ значительно нарушается и начинает практически напрямую зависеть от АД), и, как следствие, к росту ВЧД. В этом случае кетамин не нужен,

Тут надо иметь в виду, что "нормальная" гемодинамика для больного с ЧМТ ненормальна. С целью повышения ЦПД для профилактики вторичной ишемии головного мозга рекомендуется поддержание АД выше нормального для больного в среднем на 30%. Поэтому при якобы нормальном АД кетамин вовсе не противопоказан.

[Граф]

Тут надо иметь в виду, что "нормальная" гемодинамика для больного с ЧМТ ненормальна. С целью повышения ЦПД для профилактики вторичной ишемии головного мозга рекомендуется поддержание АД выше нормального для больного в среднем на 30%.

 

Полностью согласен! Просто при стабильной гемодинамике введение кетамина не будет показанным. Стандартная индукция с применением барбитуратов или пропофола и, разумеется, фентанила, будет вполне достаточна. При существенном угнетении сознания можно обойтись без гипнотика, при атонической коме можно отказаться от релаксанта, но отказ от введения фентанила - принципиальная ошибка при ведении этих больных.

[Geka]

Тут надо иметь в виду, что "нормальная" гемодинамика для больного с ЧМТ ненормальна.

Стресс-норма...