Прощай Ларингеальная маска, Здраствуй I-gel

[Граф]

А зачем, если...

 

Все зависит от конкретной ситуации. Если не планируется длительное (более суток) нахождение ЭТТ в трахее, ЭТТ установлена корректно, при санации ничего особенного нет, и вообще ничего не настораживает - можно и оставить. Во всех остальных ситуациях желательно переинтубировать, ИМХО. Особенно, если планируется продолжительная ИВЛ. В чем проблема-то, собственно? Если больной более-менее стабилен - под наркозом с релаксантами после преоксигенации спокойно все посмотреть, просанировать, завести новую стерильную трубочку. Мне так спокойнее.

[Фонендоскоп]

завести новую стерильную трубочку

 

Помню, как в реанимации одна м/с подавала ЭТТ врачу - вскрыла упаковку, руками без перчаток потрогала всю трубку... Потом подала...

[Граф]

Помню, как в реанимации одна м/с подавала ЭТТ врачу - вскрыла упаковку, руками без перчаток потрогала всю трубку... Потом подала...

 

Дефект вышколенности персонала. А представьте, что происходит, когда интубируют в условиях ДГЭ! Там о стерильности мало кто думает, да и не столь важна она на тот момент.

[Geka]

Там о стерильности мало кто думает, да и не столь важна она на тот момент.

ЦВ катетерезируем у помоек, чего там говорить об интубации.

[Bembis]

... Вероятность того, что человек, который интубирует от силы раза два за полгода, раскурочит больному глотку (особенно, если интубация будет непростой) достаточно высока...

 

 

Я повторю - методы не альтернативные! Тогда, когда надо интубировать, надо интубировать. На ДГЭ по определению должны работать люди с умением и постоянно поддерживаемыми навыками интубации на высоком уровне. Я может быть пойму, если отказ от интубации сделает врач общей практики дабы не раскурочить всё возможное в полости рта и глотке (да и то ещё посмотрю на ситуацию), но не пойму - если это сделает специалист по неотложной медицине. У этих вагиноподобных, как выразился Geka, изделий существуют свои показания к применению. От умения интубировать они никаким образом не освобождают. Также считаю, что поддержание навыков интубации на ДГЭ на должном уровне возможно (для сравнения с ситуацией в клинике например у специалиста кардиореанимации), мы тут уже упомянули с Geka про учебно-воспитательные цели. Так вот - последнее это так, к слову, а первое назначение - учебное, в конкретных условиях, вполне разрешает отработать навык интубации. Или если такой имеется достаточный - вторым делом переходить к обучению работы с приблудами. Для специалиста на ДГЭ первым делом нужно обучение, безусловно, интубации. И только потом, для более изящной работы, со всеми этими примочками.

Меня поражает часть рекомендаций основанных на идее прикрыть использованием ФЛМА не умение интубировать на этапе ДГЭ. Это никак не повлияет на результаты, как бы нам этого не хотелось. Имхо - это не более, как определение желаемого за настоящее.

[Geka]

Я повторю - методы не альтернативные! Тогда, когда надо интубировать, надо интубировать.

Простите мое невежество, но я не знаю таких состояний на ДГЭ, когда нужно было воспользоваться LA, в ущерб ЭТИ. Даже нарики не прокатывают.

Тогда, когда надо интубировать, надо интубировать. На ДГЭ по определению должны работать люди с умением и постоянно поддерживаемыми навыками интубации на высоком уровне

и где вы этих людей возьмете? Вона вчера по РЕН-ТВ Яковлева с еще одним голубым выступла - все знают, что все плохо, но никто не знает, что делать!

Для специалиста на ДГЭ первым делом нужно обучение, безусловно, интубации. И только потом, для более изящной работы, со всеми этими примочками.

Да, вот именно про это я и веду речь, но так, видимо, витиевато...

[земский_врач]

Простите мое невежество, но я не знаю таких состояний на ДГЭ, когда нужно было воспользоваться LA, в ущерб ЭТИ. Даже нарики не прокатывают.

Будете интубировать оперного тенора.С уникальными голосовыми связками. И ,не дай Бог, зацепили их интубационной трубкой.

Потом- охриплость голоса .Скандал и иск.

А ларингеальная маска, в данном случае- совершенно безопасна.

[Bembis]

Простите мое невежество, но я не знаю таких состояний на ДГЭ, когда нужно было воспользоваться LA, в ущерб ЭТИ. Даже нарики не прокатывают.

 

 

Прокатывают и ещё как - ибо например это единственно верное решение в тех ситуациях когда релаксация и обезболивание (до стабилизации) сами по себе могут добить пациента (например травмы). Когда важно по максимуму сохранить спонтанное дыхание. Кардиологические пациенты. Гипоглигемические статусы с нарушениями дыхания. (И тихо так шёпотом - те же опиаты (не всегда конечно). Знаю, знаю ... сейчас dr.NeSMP будет не согласен )

[Schirevov]

Будете интубировать оперного тенора.С уникальными голосовыми связками. И ,не дай Бог, зацепили их интубационной трубкой.

Потом- охриплость голоса .Скандал и иск.

А ларингеальная маска, в данном случае- совершенно безопасна.

ИМХО, в состоянии, требующем интубации, тенору будет глубоко наплевать на хрипоту.

Может потом ещё и "спасибо" прохрипит за спасённую жизнь... (это так... в порядке бреда...)

[Bembis]

А не говорите - художники они нежные такие... А тенор (интересно их нинче кастрируют?) это толстый, с короткой шеей предположительно . При высоком риске травмы при сложной интубации и возможности достич цель примочкой при низких рисках осложнений - выбираем однозначно девайсы вместо ЭТИ. Но конечно я согласен по поводу тактики. Вопрос только в том как мы трактуем необходимость именно интубации ... воот собствено.

И вообще о чём дискуссия то??? Я конечно понимаю, что datasheet мы читаем в последнюю очередь, но гммм, ... Ланела в начале дала сццилко с пдф-ом на русском тоже. Там оглашены показания. Просто внимательно прочитайте их.

[Geka]

Будете интубировать оперного тенора.С уникальными голосовыми связками. И ,не дай Бог, зацепили их интубационной трубкой.

Пришлось мне, как-то, давным-давно ( в прошлой жизни) ставить подключичный катетер жене одного великого скрипача. Дело происходило у нее дома. Ситуация была такова, что не поставить его было нельзя и положить ее на спину было нельзя. Подойти справа тоже было нельзя. Работать пришлось слева. Она могла только сидеть, т.к болела отеком легких. Мне пришлось выбирать - помрет она от гипоксии или возможно, получит воздух в плевру, но катетер я все-таки поставлю. Катетер я поставил, раза с десятого, пневмоторакса не случилось. Доставлена нашей бригадой в одну из клиник ПМЦ. Больная умерла через месяц, дома. Следующая бригада, как это сейчас говорится, "не успела". Была в отделении конференция, типа ЛКЭК, где "разбирали" обе бригады - нашу и ту, что "не успела". На разборки, был приглашен, в качестве эксперта, сотрудник кафедры, где я учился. Когда он сказал, что доктор выполнил практически невыполнимую процедуру по жизненным показаниям и тем самым, по сути спас жизнь больной, от нас с коллегой отстали мы были отпущены с миром.

Если не дай Бог, мне вновь придется интубировать какого-нибудь тенора, артиста, космонавта, депутата или партийного босса на ДГЭ, а не на операционном столе или в отделении, я в первую очередь буду опасаться аспирации, аспирационной пневмонии и смерти от нее в ближайшем постреанимационном периоде, а не порванных связок или нарушенный комфорт высокоположенного больного.

[земский_врач]

Ситуация была такова, что не поставить его было нельзя и положить ее на спину было нельзя. Подойти справа тоже было нельзя. Работать пришлось слева. Она могла только сидеть, т.к болела отеком легких. Мне пришлось выбирать - помрет она от гипоксии или возможно, получит воздух в плевру, но катетер я все-таки поставлю.

Возможно-это была как раз та ситуация ,где нужна ларингеальная маска.

Если бы одышка усилилась, несмотря на лечение - что делали бы ?

[Граф]

На ДГЭ по определению должны работать люди с умением и постоянно поддерживаемыми навыками интубации на высоком уровне.

 

Насчет незаменимости интубации в некоторых отдельных ситуациях соглашусь. Несмотря на это, надгортанные девайсы позиционируются именно как альтернатива интубации в большинстве случаев. Каким образом линейный врач СМП сможет поддерживать свой навык интубации на высоком уровне? Интубируя раз в пару месяцев?

[feldsher199]

Когда важно по максимуму сохранить спонтанное дыхание. Кардиологические пациенты.

Царенко С. В. Практический курс ИВЛ

 

ИВЛ при заболеваниях сердца

 

Кардиология - это область медицины, где ряды противников применения ИВЛ наиболее многочисленны. По нашему мнению, сдержанное и даже, можно сказать, опасливое отношение к респираторной поддержке имеет только одно основание - негативный опыт нерационального использования устаревших моделей респираторов. Как обычно проводится ИВЛ в кардиологической практике? Для начала вспомним, что кардиореанимационным отделениям современная респираторная техника достается в последнюю очередь. Администрация больниц резонно полагает, что новые респираторы нужнее в реанимационных отделениях хирургического профиля. Да и сами кардиореаниматологи обычно не очень настаивают на обновлении респираторного парка, поскольку применяют ИВЛ только при лечении практически умирающих больных: тех, кому не помогли более консервативные методы. Больного с отеком легких и кардиогенным шоком только тогда "переводят на ИВЛ", когда из-за запредельной гипоксии компенсаторное тахипноэ сменяется брадипноэ или даже остановкой дыхания. К этому моменту декомпенсация метаболизма настолько глубока, что ИВЛ превращается практически в мероприятие сердечно-легочной реанимации. Неэффективность применения ИВЛ в описанной ситуации формирует ложное представление, что респираторная поддержка неизбежно приводит к смерти больного. Ситуацию усугубляет частое использование для интубации трахеи деполяризующих релаксантов (например, листенона). Указанная группа препаратов вызывает миофибрилляции, выброс калия из сокращающихся скелетных мышц, что в сочетании с гипоксией нередко приводит к остановке сердца. Если больной переживает интубацию трахеи, то врач вынужден применять большие дозы седативных препаратов для синхронизации его дыхательного паттерна с работой устаревшего респиратора. Седативные средства углубляют расстройства гемодинамики, что также не способствует формированию у кардиореаниматологов положительного отношения к ИВЛ.

В то же время рациональное использование ИВЛ может принести большую пользу кардиологическому больному. Рассмотрим механизмы позитивного влияния механических вдохов.

Первый механизм - это компенсация гипоксии. Никакие другие методы лечения не могут обеспечить столь эффективную оксигенацию, как ИВЛ: ни ингаляция кислорода через носовые катетеры, ни подача его через маску. Более того, проведение ИВЛ предупреждает нерациональные потери кислорода на избыточную работу дыхательной мускулатуры.

Второй механизм - уменьшение венозного возврата при принудительном вдохе. Снижение преднагрузки на пораженный миокард с помощью вазодилататоров - традиционный способ лечения отека легких. Однако вазодилататоры не могут использоваться в эффективных дозах при кардиогенном шоке из-за прогрессирующей артериальной гипотонии. ИВЛ тоже уменьшает преднагрузку за счет ограничения венозного возврата к сердцу и при этом не снижает артериальное давление в отличие от вазодилататоров.

Третий механизм позитивного влияния ИВЛ - снижение постнагрузки на левый желудочек. Понятие постнагрузки клиницистами обычно трактуется несколько упрощенно: под ней понимают то сопротивление сосудов большого круга кровообращения, которое приходится преодолевать левому желудочку. Для простоты вообще ставят знак равенства между артериальным давлением и постнагрузкой. Однако это не совсем верно. Постнагрузка - это напряжение миокарда в конце фазы расслабления сердца. Указанное конечно-диастолическое напряжение кардиомиоцитов зависит не только от сопротивления сосудов большого круга. В значительной мере на него влияет давление снаружи сердца. В основном это плевральное давление. Чем оно выше, тем больше его участие в снижении постнагрузки на левый желудочек. Во время механического вдоха легкие давят на желудочек и помогают ему выбрасывать кровь в большой круг. Иными словами, ИВЛ позволяет проводить своеобразный массаж сердца.

Обратная картина наблюдается при спонтанном дыхании. Спонтанный вдох, особенно глубокий, снижает давление снаружи сердца, что вызывает увеличение напряжения кардиомиоцитов в конце диастолы. Следовательно, постнагрузка на левый желудочек нарастает.

Заметим, что влияние механических вдохов на постнагрузку правого желудочка не столь однозначно: с одной стороны, постнагрузка снижается из-за массажа правого желудочка, с другой - повышается из-за сдавления податливых сосудов малого круга. В целом, учитывая снижение преднагрузки из-за ограничения венозного возврата, влияние ИВЛ и на правые отделы сердца обычно положительное. Единственное ограничение для использования ИВЛ в кардиологической практике - инфаркт правого желудочка. Инфаркт указанной локализации часто сопровождается гиповолемией и является тем редким для кардиологии случаем, когда показана активная инфузионная терапия вместо традиционного ограничения поступления жидкости. Проведение ИВЛ в данной ситуации может усугублять волемические расстройства.

Учитывая описанные физиологические механизмы, очевидно, что ИВЛ нужно применять раньше, чем это обычно принято в кардиореанимационной практике. Показанием к проведению респираторной поддержки являются признаки альвеолярного отека легких, особенно в сочетании с кардио-генным шоком. Предпочтительный режим - Volume Control в алгоритме Assist Control.

Примерные установки респиратора в режиме Volume Control: дыхательный объем - 8-9 мл/кг (обычно 600 -700 мл), частота вдохов - 12- 14 в 1 мин, PEEP - 5-8 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин, форма потока - нисходящая, пауза вдоха - 0,1 - 0,3 с, скорость пикового потока - 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху- 1:2. У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70 -90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 - 1:4, а величина паузы вдоха - равняться нулю. Величину FiO2 выбирают такую, чтобы обеспечить раO2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% (обычные значения FiO2 0,5- 0,7).

В менее тяжелых случаях сердечной астмы возможно использование режима СРАР, в том числе и в виде неинвазивной вентиляции через маску или специальный шлем.

Примерные установки респиратора в режиме СРАР: давление в дыхательных путях (PEEP) 8- 10 см вод. ст., FiO2 - 0,5- 0,7.

Тревоги: верхняя граница МОД - 12 л/мин, нижняя граница МОД - 6 л/ мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в 1 мин, нижняя граница установленного PEEP - 5 см вод. ст., время апноэ - 20 с, частота апнойной вентиляции - 15 в 1 мин, параметры обязательного вдоха при апноэ устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650 - 700 мл.

[Bembis]

Царенко С. В. Практический курс ИВЛ

ИВЛ при заболеваниях сердца

 

Кардиология - это область медицины, где ряды противников применения ИВЛ наиболее многочисленны...

 

 

А причём тут ИВЛ коллега??? Мы совсем о другом говорим .

[feldsher199]

А причём тут ИВЛ коллега???

При том, что

1) тема и так уже далеко ушла от конкретного вопроса автора

2) как мне кажется, ведущееся здесь обсуждение может у невладеющих интубацией трахеи породить ложное представление о возможности 100%-й компенсации этого неумения использованием всяческих "надгортанных" приблуд, что приведет (и приводит, и на ДГЭ особенно) в итоге к непроведению (или малоэффективному проведению) ИВЛ там, где она показана по современным представлениям.

 

PS. Это я все, Bembis, к тому, что в высказываниях в этой теме надо быть поосторожнее, ведь ее и фельдшера читают.

PPS. А тема лично для меня интересная, поэтому пишите, господа, пишите. Сейчас, после окончания клин.ординатуры по АиР и начав вновь работать по этой специальности, весьма критически оцениваю свой прежний опыт работы АиРом - во времена, когда РО-6 - это было круто.

PPPS. Вчера на аденомэктомии "работал" с LMA Supreme. Честно сказать, дикого восторга не испытал - с интубационной трубкой как-то несколько спокойнее :-)

[Bembis]

Несмотря на это, надгортанные девайсы позиционируются именно как альтернатива интубации в большинстве случаев. Каким образом линейный врач СМП сможет поддерживать свой навык интубации на высоком уровне? Интубируя раз в пару месяцев?

 

Я готов поспорить что в месяц на ДГЭ получается не мало ситуаций для треннинга. Может быть даже не меньше чем в ОРИТ. Не говоря про ОРИТ послеоперационные например или малоинвазивной кардиологии - там реаниматологи ведь тоже находють способы поддержать сей навык, хотя в повседневной практике далеко не часто прибегют к непосредственному исполнению ЭТИ. Способов поддежки навыка миллион - нужно хотеть просто. А отговорок можно придумать всегда сколько угодно. Насчёт алтернативы интубации в большинстве случаев - категорически не согласен. Правильно будет в - некоторых благоприятных условиях.

[Geka]

Не, ну а все-же, какие существуют ситуации на ДГЭ, позволяющие широко использовать надгортанные девайсы?

Как минимум, я вижу одно абсолютное противопоказания к этому:

- все пациенты на ДГЭ рассматриваются как пациенты с полным желудком.

Кроме того, отсутствие на линейных бригадах препаратов для наркоза и скудность их на спецах не могут в полной мере обеспечить седацию пациента. Незначительная глубина анестезии может привести к смещению во рту маски и отеку голососвых связок, бронхоспазму. О регургитации понятно.

во времена, когда РО-6 - это было круто.

Это никогда круто не было.

[Граф]

Я готов поспорить что в месяц на ДГЭ получается не мало ситуаций для треннинга. Может быть даже не меньше чем в ОРИТ.

 

Я достаточное время работал врачом линейной бригады, и могу сказать, что при всем моем тогдашнем рвении кого-нибудь заинтубировать (ибо я тогда только набирался опыта и мне хотелось всего и побольше), это происходило нечасто.

 

to Geka Коллега, насчет полного желудка с Вами невозможно не согласиться! Тут, несомненно, поможет только старая добрая труба с манжетой.

[feldsher199]

Это никогда круто не было.

На Грановского? - Наверное.

 

Я достаточное время работал врачом линейной бригады, и могу сказать, что при всем моем тогдашнем рвении кого-нибудь заинтубировать (ибо я тогда только набирался опыта и мне хотелось всего и побольше), это происходило нечасто.

Если принять концепцию С.В. Царенко, что, по крайней мере, при ЧМТ и сосудистых поражениях ГМ сопор - это уже показание к ИВЛ с гипероксигенацией, то за мои примерно 10 лет "линейности" (практически всегда только дневными полусутками и только на 1 ставку) таких клиентов было предостаточно.

Если к этому числу прибавить передозников-наркоманов...

Если к этому числу прибавить кардиогенные шоки...

В общем, есть поле деятельности для линейных, по крайней мере, в Москве.

[Geka]

На Грановского? - Наверное.

 

В стационаре и на скорой на "Грановке", я никогда не работал. Скорая там - это несколько другая организация..Спецсектор называлась....Хотя входит в систему ПМЦ.

А что может быть хуже Рошек или Фаз? Эти аппараты никогда не были "хорошими" и не котировались ни у анестезиологов ни у реаниматологов. Круто - это один "Пуритан" на все наше отделение + несколько Драгеров в операционных. А остальное - "Рошки" и Фазы.

Если принять концепцию С.В. Царенко

Царенко - все-же нейрореаниматолог и рассматривает ИВЛ со своей ЧМТшной колокольни...

[Граф]

Если принять концепцию С.В. Царенко, что, по крайней мере, при ЧМТ и сосудистых поражениях ГМ сопор - это уже показание к ИВЛ с гипероксигенацией...

 

ИМХО, это уже перебор. По моему глубокому убеждению, все более-менее инвазивные манипуляции на ДГЭ должны проводиться только по абсолютным показаниям. Нет никакой необходимости сопорозного больного с относительно удовлетворительной функцией внешнего дыхания переводить на ИВЛ на ДГЭ. Все что можно выполнить в стационаре без особого ущерба для больного - должно откладываться до стационарного этапа.

[feldsher199]

В стационаре и на скорой на "Грановке", я никогда не работал. Скорая там - это несколько другая организация..Спецсектор называлась....Хотя входит в систему ПМЦ.

А что может быть хуже Рошек или Фаз? Эти аппараты никогда не были "хорошими" и не котировались ни у анестезиологов ни у реаниматологов. Круто - это один "Пуритан" на все наше отделение + несколько Драгеров в операционных. А остальное - "Рошки" и Фазы.

Я "начинал" на РО-2, а когда "заканчивал", то РО-6 - это было, разумеется, круто, ибо о "Пуританах" и "Драгерах" в нашей лечебнице были только разговоры, ну и на выставках еще

Царенко - все-же нейрореаниматолог и рассматривает ИВЛ со своей ЧМТшной колокольни...

Я был на 4 его лекциях. На первой у меня сложилось сначала такое же впечатление. Со второй я все же понял, что он ведет речь о как можно более раннем начале мероприятий по поддержанию/сохранности функций ГМ вообще.

 

По моему глубокому убеждению, все более-менее инвазивные манипуляции на ДГЭ должны проводиться только по абсолютным показаниям. Нет никакой необходимости сопорозного больного с относительно удовлетворительной функцией внешнего дыхания переводить на ИВЛ на ДГЭ. Все что можно выполнить в стационаре без особого ущерба для больного - должно откладываться до стационарного этапа.

Это момент чисто концептуальный. Лично своего мнения на данный момент у меня нет. Я намеренно больше 10 лет назад ушел из стац.условий из-за нищеты там всего и вся. Сейчас вернулся в принципиально иные условия ( с точки зрения оснащенности): респираторы, о каких 10-15 лет назад только мог мечтать, инвазивный мониторинг всего, что пожелаешь - на, бери и делай, считаешь нужным сделать КТ cito - щас будет, УЗИ cito - позвони и через несколько минут спец прибежит, бронхоскопия cito - так же позвони и все тебе будет, гастроскопист cito - звони и с радостью прибежит, и это все круглосуточно. Одно только изменилось в худшую сторону - люди. Пока был в ординатуре и сейчас активно просеиваю в своем мозгу разных светил науки на предмет доверия к их словам - и пока только Царенко мне представляется безупречным. Что будет дальше? - Будем поглядеть. Но все же считаю, что при наличии возможности как можно более раннего оказания врачебной помощи ее надо начинать оказывать. Царенко открыт для контакта, но вопросов по обоснованию его рекомендаций я ему пока не задавал - коплю их для удобного случая, т.к. у нас не нейрореанимация, не те возможности мониторинга происходящего внутри черепа - короче, нечем поверить его слова.

А вообще о чем это мы? По моей небольшой статистике: только 1/10 часть доставленных городской скорой пациентов с выраженной ДН была на ИВЛ. Чего уж там про ЧМТ и ОНМК в сопоре-то?

[Geka]

Я "начинал" на РО-2, а когда "заканчивал", то РО-6 - это было, разумеется, круто, ибо о "Пуританах" и "Драгерах" в нашей лечебнице были только разговоры, ну и на выставках еще

Странно, я речь веду тоже об обычной московской городской больнице в районе Филевского парка. Пуритан и прочие зарубежные "изыски" были чисто кафедральной собственностью и работали, что называется "по требованию". Драгеры - они, насколько я помню, были списаны в основном из ЦКБ, других клиник ПМЦ и работали там уже лет по 10.

Нафаршированные "рошками" и "фазами" больницы представляли собой весьма убогое зрелище. Больные выживали после двухнедельной ИВЛ на Фазе, но ведь вопреки, а не благодаря и это, никогда не было "круто"!

Что касается Царенко - никто ведь не умоляет его достоинств, как нейрореаниматолога, но ведь и его рекомендации надо рассматривать все же под достаточно узким углом нейрореаниматологии.

[Фонендоскоп]

я речь веду тоже об обычной московской городской больнице в районе Филевского парка.

 

51 ГКБ?