Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[feldsher199]

потом столько всего нового о себе услышал из уст хирургов, больше так не делаю.

 

А вы попробуйте хирургам новости о них сообщить - на некоторых отрезвляюще действует, проверено.

[pozharsky]

Ввиду уменьшения напряжения мышц брюшной стенки после обезболивания...

Обезболивание дефанс не устраняет.

[ФОРМАлин]

...больше так не делаю.

Ну и зря. Что-что, а уж травма (любая) должна быть обезболена. Хирурги сильно лукавят, когда говорят, что не смогут потом диагноз поставить. Есть лаборатория, рентген, УЗИ, лапароскопия...

А вот в плане выбора анальгетика, пожалуй, соглашусь с Садюгой. Фентанил подкупает своим короткодействием. Во всяком случае, нам как-то читали ЧМТ в одном уважаемом Всероссийском эпицентре, когда и порекомендовали его (фентанил) при сочетании ЧМТ и/или травмы живота со скелетной травмой.

А вот что коллеги думают о закиси, применительно к "животной" боли?

[pozharsky]

А вот что коллеги думают о закиси, применительно к "животной" боли?

Блюют.

[docent]

так потом столько всего нового о себе услышал из уст хирургов

Это не от того, что Вы что то сделали или не сделали, это просто так они бухтели, чтобы было. Так что не обращайте особо внимание.

[ФОРМАлин]

Блюют.

Инфарктные бабульки блюют (pardonne moi, ваша терминология ) от морфина или дофамина. И что?

 

... они бухтели, чтобы было...

Круговорот бухтения в медицине. Наверное, ритуал такой, чтобы отогнать злых духов от приёмного покоя.

Изменено 15 Января, 2014 в 19:12 пользователем ФОРМАлин

[doctor-4ert]

Обезболивание дефанс не устраняет.

а почему?

[pozharsky]

Инфарктные бабульки блюют (pardonne moi, ваша терминология ) от морфина или дофамина. И что?

У блюющих бабушек в данный момент не происходит катастрофа в животе.

а почему?

И соматическая боль, и дефанс - защитные реакции организма, но связанные между собой общей причиной, а не механизмом. Кроме того, дефанс - спастическое сокращение мышц. Когда вы перестаёте пальпировать больного дефанс у него остаётся.

P.S. Возможность существования дефанса изолированно от боли можно проиллюстрировать ситуацией, когда во время абдоминального вмешательства на фоне снижения концентрации миорелаксантов, из раны начинают лезть кишки, а хирург орёт анестезиологу: "Михалыч, кишки лезуть!!!". Понимаете, да, что во время полостного вмешательства больной обезболен по уши, но вот, если включить мышцы, то откуда-то появляется дефанс.

[doctor-4ert]

P.S. Возможность существования дефанса изолированно от боли можно проиллюстрировать ситуацией, когда во время абдоминального вмешательства на фоне снижения концентрации миорелаксантов, из раны начинают лезть кишки, а хирург орёт анестезиологу: "Михалыч, кишки лезуть!!!".

думаю не самый удачный пример, давайте лучше на остеохондрозе остоновимся, оно вроде и не болит, а дефанс то есть))) а упомянутый Вами пример с Михалычем, как сейчас помню))) только трактовалось иначе, кишки- то полезли от того, что как раз таки больно стало, глубина наркоза недостаточна. если память не изменяет больной из III2 стадии наркоза в III1 метнулся.

И соматическая боль, и дефанс - защитные реакции организма, но связанные между собой общей причиной, а не механизмом. Кроме того, дефанс - спастическое сокращение мышц. Когда вы перестаёте пальпировать больного дефанс у него остаётся.

согласна с Вами, но покопавшись в патфизе и углубившись во всякие рефлекторные дуги, входящие токи Са, эндорфины, ишемии итп, получается, что при адекватном обезболивании дефанс должен исчезнуть...

[pozharsky]

думаю не самый удачный пример, давайте лучше на остеохондрозе остоновимся, оно вроде и не болит, а дефанс то есть)))

Не понял про остеохондроз.

а упомянутый Вами пример с Михалычем, как сейчас помню))) только трактовалось иначе...

Вы меня с кем-то путаете.

согласна с Вами, но покопавшись в патфизе и углубившись во всякие рефлекторные дуги, входящие токи Са, эндорфины, ишемии итп, получается, что при адекватном обезболивании дефанс должен исчезнуть...

При адекватном обезболивании чем?

Я специально (провокационно) не уточнил при обезболивании чем не исчезает дефанс. Если наркотическими анальгетиками, то да не исчезает. А вот НПВС... Я бы предпочёл не касаться этой темы даже 30-метровой палкой.

Кстати, ещё один интересный вопрос: обратите внимание на то, что при внутрибрюшном кровотечении боль и симптомы раздражения брюшины есть, а дефанса нет. Аналогичная картина может наблюдаться при гинекологическом остром животе.

[doctor-4ert]

Не понял про остеохондроз.

все просто, возьмите любого человека за 30 и положите на живот к примеру на кушетку и пропальпируйте мышцы спины. с одной из сторон мышцы будут более напряжены, если конечно применимо к слову "дефанс".

Вы меня с кем-то путаете.

еще учась в институте на кафедре анестезиологии преподаватель приводил именно такой пример с Михалычем, полостной операцией и вылезающими кишками.

 

обратите внимание на то, что при внутрибрюшном кровотечении боль и симптомы раздражения брюшины есть, а дефанса нет.

а это чем объясняется?

[pozharsky]

все просто, возьмите любого человека за 30 и положите на живот к примеру на кушетку и пропальпируйте мышцы спины. с одной из сторон мышцы будут более напряжены, если конечно применимо к слову "дефанс".

Это называется тонус мышц и он никому не обязан быть симметричным. Естественно, тонус мышц никак нельзя соотнести с дефансом. Тут, видимо, my bad, поскольку я использовал "французированный" термин дефанс. По-английски это называется guarding. По-русски: защитное напряжение. И это состояние наблюдается только при катастрофах в брюшной полости (ну есть кое-какая казуистика, но на то она и казуистика, ну её в болото).

еще учась в институте на кафедре анестезиологии преподаватель приводил именно такой пример с Михалычем, полостной операцией и вылезающими кишками.

Это вам условный "Михалыч" наврал, поскольку кишки вылезают из брюшной полости (эвентрация называется, кстати, а то меня тут уже попрекали за используемую терминологию) так или иначе под действием мышц передней брюшной стенки и диафрагмы; при этом как бы ни было больно пациенту, чтобы полезло, поперечно-полосатая мускулатура должна находиться в рабочем состоянии, то есть без снижения или сопутствующего снижения концентрации миорелаксантов не обойтись.

а это чем объясняется?

Ну гинекологический острый живот, вообще, дело тёмное и касаться его я бы не стал даже... Хотя, вообще-то, большая часть причин острого живота в гинекологии - это как раз таки внутрибрюшные кровотечения. Я так думаю, что при внутрибрюшных кровотечениях, в отличие от состояний, приводящих к воспалению, не происходит столь интенсивного поражения брюшины, да вообще поражения брюшины не происходит. Только раздражение.

[doctor-4ert]

Характерным для III стадии наркоза является усиливающийся автоматизм дыхания, не зависящий от влияния внешних раздражителей. Кроме того, в результате усиливающегося торможения клеток передних рогов спинного мозга снижается тонус скелетных мышц, что, с одной стороны, облегчает выполнение полостного хирургического вмешательства (например, на органах брюшной полости, так как расслабляет мышцы брюшной стенки), с другой — приводит к нарастающему параличу дыхательных мышц. В III стадии дыхание осуществляется за счет сокращений диафрагмы, в то время как вспомогательные дыхательные мышцы оказываются парализованными.

Релаксация мышц с помощью наркотических анальгетиков достигается прежде всего в результате угнетения вышерасположенных центров, каковыми являются ядра ствола головного мозга, поддерживающие мышечный тонус, а также торможения нисходящих двигательных путей спинного мозга. Кроме того, при глубоком наркозе непосредственно подавляется и активность нейронов передних рогов спинного мозга. Эти механизмы в совокупности обеспечивают центральную релаксацию мышц. Она включает снижение мышечного тонуса и торможение полисинаптических рефлексов. В отличие от этих препаратов, миорелаксанты оказывают не центральное действие, а специфическое избирательное на уровне двигательной концевой пластинки, подавляя таким образом нервно-мышечную передачу (периферические миорелаксанты). Значение миорелаксантов состоит в том, что при их применении отпадает необходимость значительного углубления наркоза до стадии, при которой достигается расслабление мышц.

а хирург орёт анестезиологу: "Михалыч, кишки лезуть!!!". Понимаете, да, что во время полостного вмешательства больной обезболен по уши, но вот, если включить мышцы, то откуда-то появляется дефанс.

вот и получается, что не по уши, больно Михалычу

[Gnz]

А вот что коллеги думают о закиси, применительно к "животной" боли?

Чисто закисью азота лет 100 никто не работает, т.к. выраженая токсичность + усиливает гипоксию.

[pozharsky]

Значение миорелаксантов состоит в том, что при их применении отпадает необходимость значительного углубления наркоза до стадии, при которой достигается расслабление мышц.

Я дурак и не понял каким образом, приведённая вами цитата противоречит сказанному мной.

[Taravan]

Чтой то вы ребята совсем скатились до уровня журнала "Мурзилка" - спасибо конечно что в ходе многодневной дискуссии просветили нас о роли миорелаксантов, теперь ясно почему мировая анестезиология переживает такой позорный кризис http://lenta.ru/news/2014/01/17/toolong/

"Казнь преступника, совершенная 16 января в штате Огайо с использованием экспериментальных препаратов, длилась значительно дольше обычного и сопровождалась агонией приговоренного, сообщает Associated Press.

 

Деннис Макгуайер, приговоренный к казни за изнасилование и убийство беременной женщины, вместо обычных нескольких минут умирал почти полчаса. Как рассказали очевидцы, после ввода препаратов некоторое время он выглядел спокойно, а потом начал биться в конвульсиях и хватать воздух ртом.

 

Для инъекции впервые использовались два препарата: седативный мидазолам и обезболивающее гидроморфон. Эти вещества были использованы вместо пентобарбитала, который компании-производители отказались поставлять для казней преступников.

 

По словам адвоката казненного, действия властей могут быть обжалованы в суде, поскольку, согласно американским законам, никто не может быть подвергнут «жестокой или необычной казни». Более того, защита Макгуайера пыталась не допустить его казни с использованием непроверенного метода, настаивая, что он может вызвать нехватку кислорода и привести к мучительной смерти, однако судебные власти дали добро на его применение.

 

Власти пока никак не комментируют произошедшее. Заместитель прокурора штата лишь сказал, что «безболезненную казнь никто не гарантировал».

 

Пентобарбитал и аналогичные препараты в американских тюрьмах закончились в 2013 году. Компании-производители отказались поставлять их под давлением правозащитников, выступающих против смертной казни."

 

Короче, ухлопать клиента как следует и то не можете.(((

[ФОРМАлин]

Короче, ухлопать клиента как следует и то не можете.(((

Им надо стажироваться у некоторых наших коллег... Как говорится, в умелых руках долго не живут. Вон сколько чудных (ударение - на ваш выбор) предлагает Садюга.

 

Чисто закисью азота...никто не работает...

А кто предлагает?

[docent]

мировая анестезиология переживает такой позорный кризис...ухлопать клиента как следует и то не можете

Я вас уверяю, что у мировой анестезиологии несколько другая задача, нежели обеспечение смертной казни.

[doctor-4ert]

Я дурак

стесняюсь я спросить, с чего Вы это взяли?

смотрите, больной в хирургической стадии наркоза при которой

в результате усиливающегося торможения клеток передних рогов спинного мозга снижается тонус скелетных мышц, что, с одной стороны, облегчает выполнение полостного хирургического вмешательства (например, на органах брюшной полости, так как расслабляет мышцы брюшной стенки). В III стадии дыхание осуществляется за счет сокращений диафрагмы, в то время как вспомогательные дыхательные мышцы оказываются парализованными.

скажите, при таком раскладе кишки из брюшной полости лезут? если нет, то ваше высказывание, что

Возможность существования дефанса изолированно от боли

неверное. Если же все-таки лезут, тогда

[Gnz]

Не разу не видел, что бы "кишки лезли наружу". Если только больной не начал на столе тужиться, дабы обгадиться. Например, очнувшись в самый разгар полостной операции.

При недостаточной миорелаксации/глубине седации,- напряжение больного (работать хирургам мешает, но кишки из брюшной полости на Божий свет не лезут) и реакция на разрез.

[docent]

напряжение больного работать хирургам мешает

Мешают работать хирургам кривые руки, а не недостаточная релаксация. Замечено, чем криворукее оператор, тем больше релаксантов он сжирает. Академики Савельев и Затевахин ни разу за всю операцию не просили (и не просит) расслабить больного, а многим другим и на кожные швы релаксации мало. При этом замечено, что введение в вену физраствора с громким криком "слабительное пошло", для таких хирургов расслабляет больного не хуже эсмерона.

[земский_врач]

Это устаревшая тактика. Если кому интересно можете попабмедить на эту тему публикации последних 10-20 лет. Как оказалось никакое обезболивание хирургу не мешает установить диагноз в рамках синдрома острого живота. Обезболивание на ДГЭ не ухудшает исходы у больных с острой патологией органов брюшной полости.

Это наследие тех времён, когда у каждого сельского фельдшера в ящике( сумке) имелся морфин и никто не имел проблем с его хранением и списанием.

Были случаи когда по неопытности или из благих побуждений этот морфин вводился при аппендиците или прободной язве желудка. Боль уходила -перитонит приходил. Поздняя госпитализация - кадухес.

В Украине запрет на ведение анальгетиков при "остром животе" утверждён( подтверждён) приказом Минздрава года 3-4 назад.

Даже анальгин не моги ввести.

Хирург тут же пишет кляузу,что ведение бригадой СМП анальгина -привело к затруднениям в диагностике "острого живота"

Исходя из принципов человеколюбия и сострадания- вводим то, что надо для больного, но пишем в сопроводительном листе "Перитонит".

[pozharsky]

с чего Вы это взяли?

Спасибо, приятно.

смотрите, больной в хирургической стадии наркоза при которой скажите, при таком раскладе кишки из брюшной полости лезут? если нет, то ваше высказывание, что неверное. Если же все-таки лезут, тогда

Вот именно в хирургической стадии и лезут, причём в отсутствие изменений ЧСС и АД по монитору. Ну Вы, понели, да?

Хирург тут же пишет кляузу,что ведение бригадой СМП анальгина -привело к затруднениям в диагностике "острого живота"

С НПВС ситуация, мне кажется, несколько сложнее. Препараты с выраженным противовоспалительным эффектом, действительно, не хило маскируют клиническую картину прободений, но... никто не мешает больного немного понаблюдать и, если что, всё вылезет наружу, довольно быстро. Уже были случаи.

[Черный Фельдшер]

При наличии у нас на бригадах ГЭК, с целью восполнения ОЦК допустимо ли пользоватся декстранами (Реополиглюкин) или стоит забыть об этом препарате? А то недавно читала статью о инфузионных растворах, так получается, что Рео- вообще страшная вешь для организма (мозги отекают, почки забиваются и др.).

Для восполнения ОЦК, при отсутствии продолжающегося кровотетении, реополиглюкин вполне можно проливать, т.к. необходимо способствовать микроцеркуляции в тканях, с целью профилактики травматической болезни например. Кроме того некоторые авторы рекомендуют его исполльзвать при лечении рефлекторного кардиогенного шока (аккуратно без перелива), с той же целью-микроцеркуляция в миокарде.А.отсроченные возможные осложнения уже не наша задача. Наша работа: стабилизация, улучшение, доставка.

[docent]

А.отсроченные возможные осложнения уже не наша задача.

Простите, а чьи? То есть Ваше - довезти любой ценой, а там хоть трава не расти?