Человек-загадка

[KAS]

Ндаа-Верльгоффф,пурпура.

Андрей!Вы были одним из самых близких!Все проще)

[KAS]

кава-фильтр ему ставили? (в смысле, 4 месяца назад или еще раньше)

нет

 

варикотромбофлебит как лечили - консервативно или...

снять бинты и посмотреть

консервативно лечили.Выписку отдал в поликлинику,посмотреть не получиццо.Со слов лечили капельницами,мазью и таблетками.Таблеток,со слов,съел - е-мое!После выписки еще месяц есть было велено.Хорошие таблетки - помогали.

Ноги не особенно отечны,имеются индуративные изменения кожи голеней с обеих сторон,язв нет,несколько пастозны стопы,превращаясь в отечность к концу рабочего дня(дядько - начальник в локомотивном депо)

за последний месяц травмы были?

отрицает

с чем связано изменение характера болей? перемена положения,(с какого? в какое?),дыхание,лекарства?

а ни с чем не связано.Начинает болеть(стрелять)-так оно ему без разницы:что стоя,что лежа,что кувырком-болит изрядно.То слабеют сами по себе,то усиливаются.С дыханием не связано. С движением рукой правой связь есть - "болит в шею" ежели чрезмерно махать. Но при движениях обычных житейских-не поймешь. Вроде и нет. Ел пенталгин-болит все равно.После кеторола полегчало сначала,но вот потом головокружения разные...опять же голова теперь прибаливать стала,вместе с шеей(виски давит).

что еще беспокоит?

слабость.Усилилась в последние часы. Ослабели руки(около3б,с обеих сторон).Беспокоит беспокойство.(дерганый,страшновато)

рука немеет, покалывает, нарушения чувствительности, парестезии или что?

в руку стреляло.На момент второго вызова-про руку молчит,предъявляет вышеуказанные жалобы.

Не может ли это быть тромбоз сонной артерии? Отсюда вам пожалуйста боль в шее (как её списать, все же, просто так?) и нарастающая слабость и головокружение-впоследствие может быть и потеря сознания

скажем так - боль в шее - следствие. Следствие одного продленного во времени действия больного. Все остальное - тоже следствие. Причем некоторых из вас предположения -пра-виль-ны! Но это диагностика следствия. А тут важнее причина. От этого зависит тактика лечения осложнений. О чем будет рассказано в сказочке про дядечку-3.

[чУмNick]

...Таблеток,со слов,съел - е-мое!После выписки еще месяц есть было велено.Хорошие таблетки - помогали...

Гыыы! Не варфарин ли случаем?

____________________________________________________________________-

(тащась от получаемого эстетического удовольствия) Ай, какая хорошая разводка! По всем правилам детектива-триллера! Ждем развязки с убийцей дворецким!

[Trepalcin]

Дворецкий-тривиально...А вот если участковый терапевт...

[KAS]

Гыыы! Не варфарин ли случаем?

____________________________________________________________________-

(тащась от получаемого эстетического удовольствия) Ай, какая хорошая разводка! По всем правилам детектива-триллера! Ждем развязки с убийцей дворецким!

В десятку!!!!!!!!!!Ай,маладца!

А теперь о дальнейшем развитии событий. Поскольку больничка сия была от места дислокации дальняя, но доехали быстро,а первому номеру любопытно,то остался последний ждать результатов пункции, и карту писать - совместить полезное с бумажным. Да и водитель с санитаром пусть покурят, да газировкой побалуются. Сан Андреич впал в транс над описанием неврологического статуса,вспоминая подробности, и тут подошел Дима. Дима очень любил задавать вопросы. Не совсем в тему порой,но в тот момент прям в яблочко-Чумник да и только)))

-Санреич...можно спросить?

-Угу.-промычал фельдшер.

-Вот все таблетки,которые на вызове видел-знаю.А там еще лежали, название дурацкое такое...вафлерин,что ли? Он зачем вообще?

Андреич тупо уставился в Диму,а потом вскочил и кинулся в коридор приемника,где ожидали обеспокоенные родственники болезного.

-Варфарин!Когда купили!Сколько принимал?-заорал он на весь приемник.

Ответ был весьма и весьма....Купил три недели назад-в хирургии помогло же?Ну и теперь от ноги поможет поди-ка.А давали много -ну и решил пить по две.Три раза в день.Вроде так было. И помогло же?А пить надо мес...

Андреич не дослушал,ибо рванул на второй этаж в неврологию. Навстречу и мимо выбежали медсестры в перекошенных колпаках курсом на пост с внутренним телефоном. Фельдшер свернул в процедурный. В процедурном был потный и взъерошенный невролог с мешком Амбу,непропунктированный синеющий больной и взмыленная сестра,пытающаяся найти в пациенте вену на предмет поставить периферичку.

-Объинсультился. -возбужденно сказал невролог. -Пункцию не успели,Саш.Послушай как дыхание проводится?рук не хватает.Счас ремки придут.

-Отравление варфарином,Сергеич.-сказал фельдшер,втыкая в уши фонендоскоп.-Шесть таблеток в сутки самостийно три недели.По 15 мг.МНО возьми,если стабилизируется. Коагулограмму.

-Это точно,Саш?..Маш,адреналин давай,если подкололась.

-Точно.-мрачно сказала медсестра,кивая на облитые кровь руки больного.Она текла из пункционных ранок не думая останавливаться.-И трусы все в кровище-укол же делали?...50\0,Пал Сергеич,дофамин в банку делать?

И тут пришли веселые реаниматологи. И очень кстати,потому что началось очень плохое.

...после восстановления эффективного кровообращения,на фоне НВБ,ИВЛ и посиндромной терапии больной погиб на вторые сутки. АЧТВ и ТВ до конца возвращались с пометой лаборанта -"кровь не свернулась". На вскрытии обнаружено САК,отек вещества головного мозга.

[docent]

А чего с неврологическим статусом - очаговость, координаторные пробы?

в позе Ромберга устойчив.Пальцем в нос тычет метко.

САК абсолютно без неврологической симптоматики?

[Айрат]

Прочитал на одном дыхании.Что могу сказать браво коллега снимаю шляпу.Пошёл рыться в книгах и горько плакать .

[KAS]

САК абсолютно без неврологической симптоматики?

На первом вызове получается не было. Ко второму вызову картинка поменялась...Развернуто САК случился в процедурном кабинете-с классическим "ударом" по башке,потерей сознания и нарушениями дыхания.

Зы: на моих памятях случая три САК без классических головных болей - один из них коллега,хирург. Резкая слабость. Причем ригидность появилась поперед болей. А слабость появилась наперво В РУКАХ.Отчего так-не знаю.Честно.

[чУмNick]

...очень любил задавать вопросы. Не совсем в тему... Чумник да и только...

(гордо) Да, мы, санитары, такие! (уходя курить и пить газировку)

...вафлерин...

Бу-га-га!

Только все равно не понял, а чего у него в плече-шее болело то?

 

UPD - догнал! Это был укус медузы!

[KAS]

Только все равно не понял, а чего у него в плече-шее болело то?

Дорсопатия,вероятноЯ ж говорю-сей симптом был не принципиален. Разве что как повод к вызову и пример реальной расейской действительности. А вот причина слабости обнаружилась. Гемоглобин по взятии был низкий.Не совсем уж чтоб,но 80. Почему при этом больной был не бледный-кто б его знал. В стационаре из больного получили убедительную мелену,так что не верьте болезным на слово,впрочем,итак не верите же...

[pich]

Нажруца жеж таблеток, чорт ногу сломит, спасибо, коллега, интересный и небанальный случай

[markmayorov]

..

Агата Кристи с Сименоном рыдают!!!!!

[KAS]

UPD - догнал! Это был укус медузы!

Фиии...медуза...Это был орел!

Насчет шеи,кстати, Андреич в подстанционном ингалятории попыхивая честерфилдиной,предположил,что может подсачивалось,подсачивалось, а в процедурном от страху перед иглой Туохи и страшным неврологом и рвануло...

[росомаха]

спасибо! отличная задача, прочитал на одном дыхании. думал про вены, не додумался, отчего. "вафлерин"

респект!

[Geka]

МНО возьми,если стабилизируется.

МНО не "берется", МНО расчитывается. А так интересно, чего только не случается с нашими больными.

[rikk]

Извините. может не совсем в тему, но больно уж субстрат схожий. Пример из жизни, но со счастливым концом: пациентка около 6о лет, протезирован клапан сердца и в связи с этим получает варфарин, дома ударилась ногой о табуретку - гематома голени довольно большая, хирург посмотрел - назначил аспирин 3 таб в день и ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, пациентка всё это принимает 3-4 дня, чихает (в буквальном смысле) и приезжаем мы на кровотечение из уха которое почему-то никак не хочет останавливаться.

[andrey]

Ндааа ,антикоагулянты и слабость с шумом в ушах не хороооший признак ...почему-то.

[росомаха]

грхм! а зачем АСПИРИН на гематому? вместо варфарина или +к нему?

и чем всё закончилось?

 

2 Geka офф, но шкурный. нормы значений МНО не менялись в последнее время? аточетакатапутаница в книжках(

[чУмNick]

...Бригада выполняет воткнутие кеторола в ягодицу...

Да, и кстати! Весьма душевная вещь для клиента без протромбина! Представляю, что с его полужопицей творилось (впрочем в последующей суете вряд ли на этом заморачивались)

[митяйка]

Весьма интересный случай. Такого в книжках не найти.

[Geka]

2 Geka офф, но шкурный. нормы значений МНО не менялись в последнее время? аточетакатапутаница в книжках(

да хрен его знает - менялись-неменялись. Рекомендуют поддерживать значение МНО на фоне приема варфарина на уровне 2,0-3,5. Зависит от того, принимает ли человек антиагреганты и сколько.

вот так расчитывают хотя, есть и другие способы. Всегда прикалывался над ответами некоторых участковых терапевтов " у нас МНО лаборатория не делает"

Ссылка не туда порлучается, поэтому вот:

№2 Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Описание

Один из важнейших лабораторных показателей коагулограммы, характеризующих состояние свертывающей системы.

 

 

Коагуляционный тест, в котором определяют время свертывания плазмы пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция. Определение протромбинового времени и протромбина по Квику - способ оценки дефицита факторов протромбинового комплекса и активности внешнего пути свертывания. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки ее белоксинтезирующей функции. Синтез этих факторов свертывания в печени зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (АНД), поэтому протромбиновый тест используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами. Наиболее часто используемыми АНД являются производные 4-гидроксикумарина - монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин (warfarin, синонимы - Aldocumar, Athrombin - K1, Cofarin, Coumadin, Coumadine, Cumatox, Omefin, Orfarin, Marevan, Panwarfin, Prothromadin, Warfilone, Warnerin).

 

Результаты протромбинового теста могут быть представлены в различной форме:

 

1. Протромбин по Квику (%) - как и протромбиновый индекс, позволяет определять активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы. Но при этом расчет проводится по кривой зависимости протромбинового времени от % содержания факторов протромбинового комплекса, построенной с использованием разных разведений контрольной плазмы. Такой способ представления результатов является более точным, особенно в области низких значений. Протромбиновый индекс и протромбин по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты, показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50 - 60% может соответствовать 30 - 40% протромбина по Квику. Расчет протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом.

 

2. МНО (Международное нормализованное отношение), латинская аббревиатура INR (International Normalized Ratio) - дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии.

 

МНО рассчитывается по формуле: INR (МНО) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)isi где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности тромбопластина, стандартизующий его относительно международного стандарта. МНО - математическая коррекция, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени, измеренного с помощью различных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно - снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

 

3. Протромбиновое время (в секундах) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Такое представление результата протромбинового теста не позволяет проводить сравнительную оценку результатов, поскольку разные лаборатории используют различные методы и аппаратуру, а главное - тромбопластин разной активности и различного происхождения.

 

4. Протромбиновый индекс - отношение времени свертывания контрольной ("нормальной") плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %. Показатель в области низких значений значительно зависит от чувствительности используемых реактивов.

 

ВАЖНО! В настоящее время не рекомендуется в рутинной лабораторной практике использовать вышеприведенные (протромбиновое время и протромбиновый индекс) способы представления результатов протромбинового теста, так как они не позволяют стандартизировать исследование и сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.

Показания к назначению

 

* Исследование патологии свертывания крови.

* Скрининговое исследование состояния свертывающей системы.

* Контроль свертывания крови при продолжительном лечении непрямыми антикоагулянтами (кумарины и др.).

* Исследование функций печени - оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

 

Интерпретация результатов

Единицы измерения и коэффициенты пересчета: %

Лаборатория ИНВИТРО проводит измерение протромбина по Квику (%).

 

По запросу пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, будет указано значение МНО (INR). Необходимость расчета МНО (INR) нужно указать на направительном бланке.

 

Референсные значения: 78 - 142%.

 

Превышение референсных значений:

 

1. Склонность к тромбозу: тромбоэмболические состояния, инфаркт миокарда, предынфарктные состояния, гипогидратации вследствие увеличения вязкости крови, гиперглобулинемия;

2. Лекарственные средства, тормозящие действие кумарина (барбитураты, витамин К) или способные его тормозить (кортикостероиды, пероральные контрацептивные средства, мепробамат);

3. Антигистаминные вещества;

4. Полицитемия;

5. Злокачественные опухоли.

 

Понижение уровня:

 

1. Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов;

2. Идиопатическая семейная гипопротромбинемия;

3. Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия;

4. Дефицит витамина К в диете (II, VII, X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К);

5. Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного);

6. Лекарственные средства - антагонисты витамина К (антикоагулянты - фенилин и др., кумарины и усиливающие их действие препараты: анаболические стероиды, клофибрат, глюкагон, тироксин, индометацин, неомицин, оксифенбутазон, салицилаты; гепарин, урокиназа/стрептокиназа).

Изменено 7 Апреля, 2009 в 08:16 пользователем Geka

[Medik57]

интересный и нетривиальный случай САКа. сначала хотел сильно удивиться причудливости клинической картины, но затем вспомнил, что лежит у меня сейчас мужичок, у которого аналогичный недуг стартовал с острого приступа молчания.

кстати, именно боли в шее с плечом поперву самый субарахноидальный симптом в данном случае.

[KAS]

интересный и нетривиальный случай САКа. сначала хотел сильно удивиться причудливости клинической картины, но затем вспомнил, что лежит у меня сейчас мужичок, у которого аналогичный недуг стартовал с острого приступа молчания.

кстати, именно боли в шее с плечом поперву самый субарахноидальный симптом в данном случае.

а почему?Я не невролог,смутно предполагаю,что это относится к общей менингеальной симптоматике,хотелось бы подробностей в образовательных целях.

To Geka -спасибо за пост про МНО)

[росомаха]

2 Geka - спасибо

[Geka]

2 Geka - спасибо

To Geka -спасибо за пост про МНО)

Пожалуйста не жалко, лишь бы толк был. Еще лечащим врачам (участковым терапевтам) полагается клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации у постели больного расчитывать, что-бы правильно подбирать дозировку препаратов, выводимых почками.

клиренс креатинина (мл/мин) по по формуле Сосkcroft-Gault (Кокрофт-Гаулт по русски. А то программа думает, что я ругаюсь матом.)

Для мужчин: (140 - возраст в годах х вес в кг/ (72 х креатинин в крови мг/дл ).

Для женщин: (140 - возраст в годах х вес в кг/ (72 х креатинин в крови мг/дл ) х 0,85.

 

Расчет скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) по формуле, разработанной при анализе исследований MDRD

Для мужчин: 186 х (креатинин в крови мг/дл) х (возраст в годах).

Для женщин: 186 х (креатинин в крови мг/дл) х (возраст в годах) х 0,742.

Для чернокожих: 186 х (креатинин в крови мг/дл) х (возраст в годах) х 1,21.

 

Перевод значений креатинина из мкмоль/ в мг/дл

 

Креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) / 88.

 

Изменено 9 Апреля, 2009 в 17:26 пользователем Geka
Помощь в написании нецензурных Кокрофта-Гаулта :)