Проводить ли ТЛТ?

[advanced]

А здесь нужно ли ТЛТ?

[andrei608]

А здесь нужно ли ТЛТ?

 

Под ТЛТ,надо полагать, понимаем тромболитическую терапию?

[чУмNick]

А вот говорят, что показания к ТЛТ только по ЭКГ не определяются... Что-то там еще надо было...

[advanced]

Женщина, 45 лет, вызов ССиНМП с поводом "боли в области сердца примерно 30 минут, возникшие после подъема по лестнице на пятый этаж, одышка, тахикардия, перебои, слабость", вызывает муж, повод: ОКС-1

Пленка снята прибывшей бригадой ССиНМП. (ну допустим, понятно, что это не "нашенское" ЭКГ...)

Жалобы: Женщина, жалуется на тупую давящую боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, "дискомфортное" дыхание, описывает приступ одышки, переходящий в удушье, развившейся после прогулки и подъема на пятый этаж пешком, отмечает значительное улучшение в настоящий момент. Кроме того, отмечает перебои в работе сердца, общую слабость.

Анамнез: Около полугода назад стала отмечать повышенную утомляемость, приступы слабости, снижение толерантности к физической нагрузке. Позже стала беспокоить выраженная одышка, тупые давящие боли в левой половине грудной клетки, возникающие после физической нагрузки. Боли купировались самостоятельно спустя 1-2 часа. По совету мужа, один раз во время приступа болей приняла нитроглицерин т. 0,4 мг с/л - без существенного эффекта. В последние время стали беспокоить перебои в работе сердца, усиление одышки. Неделю назад отмечает приступ выраженного сердцебиения с ЧСС 150 - 160 (со слов мужа), возникший внезапно. Хотела вызвать ССиНМП, однако приступ самостоятельно купировался через 15 минут. Записана на прием к кардиологу по м/ж.

Анамнез жизни: родилась доношенной, развивалась нормально. До 40 лет болела только ОРЗ, к врачам предпочитала не обращаться. В 40 лет диагностирована язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, ГЭРБ. По поводу язвы получает курсовое медикаментозное лечение у гастроэнтеролога. По данным ЭГДС 3-х месячной давности - рубцовые изменения антрального отдела желудка, умеренный гастрит, недостаточность кардии. Соблюдает нестрогую диету. Не курит, алкоголь практически не употребляет. Ведет здоровый образ жизни. Несколько лет посещала курсы йоги, бросила полгода назад из-за приступов одышки. На работе не подвергается повышенным психо-эмоциональным нагрузкам. Материальное положение семьи - стабильное.

Лекарственный анамнез: постоянно никаких лекарств не принимает, курсовое лечение у гастроэнтеролога (см. выше).

Аллергический анамнез: аллергию отрицает.

Семейный анамнез: Дед по материнской линии умер внезапно, в возрасте 62 лет, от "остановки сердца". Бабка по материнской линии страдала ГБ, ИБС, ПМА, умерла в возрасте 82 лет. Мать, 65 лет, страдает ГБ, ИБС, в прошлом году перенесла АКШ. Отец страдал синдромом Эллерса - Данло, умер внезапно, в возрасте 45 лет от РАА. Дочь, 22 года, страдает соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Сын, 25 лет, здоров.

Осмотр: Больная доступна контакту, в пространстве и времени ориентирована. Лежит с приподнятым изголовьем. Нормостенического телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа с оттенком мраморности. Конечности: влажные холодные наощупь. Грудная клетка нормальной формы, сердечный толчок пальпируется справа от левой срединно-ключичной линии. Живот мягкий, б/б. Печень: несколько увеличина (+0,5 см). Селезенка: не пальпируется. Симптом Пастернацкого: отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание - N. PS = 85, умеренного наполнения и напряжения, зафиксирована 1 экстрасистола. АД на правой руке 115/75 АД на левой руке 110/70 Адаптирована к АД 100/60.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, ЧСС = 90, на верхушке - громкость | тона увеличина, диастолический шум. Над легочной артерией - акцент и расщепление || тона. В легких - влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах, ЧДД = 20'.

ЭКГ: (---) приведена выше. Передана на кардиопульт. Предыдущих ЭКГ для сравнения нет.

Был предпринят дополнительный распрос, с целью определения показаний/противопоказаний к ТЛТ. Выяснено: ОНМК, травм головы в анамнезе нет. Травм, хирургических операций, внутренних кровотечений, СЛР за последние 3 месяца не было. Данных за гепатит, почечную, печеночную недостаточности, беременность, внутричерепную патологию - нет.

В процессе дополнительного расспроса больная пожаловалась на приступ сердебиения, сопровождающийся усилением одышки и боли в груди. ЧСС = 150-160', АД 100/60. Был подключен кардиомонитор дефибриллятра. Ритм - ФП. Бригада готовится снять еще одну ЭКГ.

Ваши действия?

[чУмNick]

А здесь нужно ли ТЛТ?..

Не-а!

Гыы!

[medikkkkk]

Обезбаливаем наркотическими анальгетиками, проводим ТЛТ. Возможно введения b-блокаторов для уменьшение ЧСЖ.

[SF]

А как насчет Ms? Пока воздержатся.

[Bembis]

Подробно, ничего не скажешь... . Гыыы, правда оценки общего состояния не дано .

Первая мысль разобратся с ритмом. В нормо хотя бы - план минимумa. Да и с наступающим оттёком тоже. Далее, всё таки, предположу что у больной лёгочная гипертензия, то ли первичная (генетический дефект в семейном анамнезе - правда я про него только краем ухо слышал), то ли связанна с пороком (митральным? комбинированном?). От ТЛТ следует воздержатся. По терапии... коли пушку вытащили - придётся стрелять. Прикрыть это дело морфином и седацией.

ПыСЫ - сейчас ув.Гека наверняка прочитает лекцию про приём диф диагностики и скажет что это не КБ.

[DrOp]

ИМ предсердий ...

[Юлия_Алексеевна]

А мне кажется что прежде чем говорить сразу о тлт надо сделать ЭХО сердца и на всякий случай рентген, что бы исключить перикардит. На экг депрессия PQ и подъем ST в стандартных и усиленных, отсутствие реципрокных изменений говорит за перикардит. Клиническая картина тоже соответствует. Извините если не права, я только учусь.

[Bembis]

А мне кажется что прежде чем говорить сразу о тлт надо сделать ЭХО сердца и на всякий случай рентген, что бы исключить перикардит.

ТЛТ производится по критериям клиники, длительности болей, ST элевацией на Экг и отсутсвию противопоказаний.

[Geka]

По ЭКГ - как пишу теперь в картах вызова - данных за ОКП нет. Перегрузка правых отделов, что подтверждают застойные явления в легких, печени (?), постучать тетеньку, сатурацию измерить, температурку - чего она там хлюпает? Самое главное - болевой синдром нетипичен для ОКС, если он описан, конечно, правильно! Не, ТЛТ ей пока не нужна, а что там с пароксизмальным нарушением ритма - разбираться, конечно, надо. Кстати, блокаторы ей противопоказаны, на мой взгляд - явления СН есть.

Изменено 2 Февраля, 2009 в 13:52 пользователем Geka

[malish]

больше похоже что у тетеньки сформировался аортальный порок сердца и из-за этого все начинается и перегрузка правых отделов "боли в сердце"

так что я считаю что никакой ТЛТ здесь не показано. дигоксин или строфантин (что уж у вас тама есть я не знаю) вводить надо

кстати если кто не видел скорость 25мм а не 50 так что с частотой все впорядке

[advanced]

что уж у вас тама есть я не знаю

Да у меня все есть...

Вы только предлагайте!

Стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа, алтеплаза, тенектеплаза...

[Bembis]

сформировался аортальный порок сердца и из-за этого все начинается и перегрузка правых отделов ... дигоксин или строфантин ...

кстати если кто не видел скорость 25мм а не 50 так что с частотой все впорядке

 

Мне думается что необходимости к гликозидам нет. Тем более при возможном поражении клапанной системы сердце и наличию (хоть и одной правда) но ЭС.

По поводу аортального порока - при изолированном аортальном пороке как правило шум систолический и характерна наоборот - ЛЖ недостаточность . По поводу скорости - читайте внимательно клинику - кардиограмма снята до нас .

[SF]

...Бригада готовится снять еще одну ЭКГ.

Ваши действия?

Дождатся повторной ЭКГ.

[andrey]

Мне показалось что в передней стенке и верхушке, есть ишемические изменения.Тропонин тест, повторная экг и тогда решить.Я думаю что будет Им передней стенки.Сейчас острейшая стадия.Ну конечно Р пульмонале тут никто не отменял.

[malish]

Дождатся повторной ЭКГ.

какие-то странные у вас методы. честно. дождаться голоса свыше (ЭКП). а если это все заканчивается КШ или ТЭЛА? тоже будете стоять и ждать повторной ЭКГ?

и вообще не известно что у нее было на более ранних пленках. может изменения уже лохматой давности

[Geka]

Анализируя картинку аускультации можно думать о митральном декомпенсированном пороке. Частые ОРВИ наводят на мысль о ревматизме или, возможно, перенесенном нелеченном миокардите, клапанном эндокардите, который часто является причиной смерти у молодых, т.к. вовремя не диагностируется или диагностируется неправильно - лечат как ОИМ. Если это то, о чем я говорю - девушке осталось жить не больше года, если я не ошибаюсь в статистике...

[MYG]

Показаниями к ТЛТ являются ишемическая боль долбше 20 (30) минут+подъем ST на 1 мм и более в 2 и более отведениях ЭКГ. У девушки не слишком типичная боль, но главное, у нее нет подъема ST. А есть у нее депрессия PQ. Данный признак патогномоничен для перикардита или инфаркта предсердий. Изолированный ИМ предсердий - казуистическая редкость. Посему ТЛТ тут вовсе не показана. Везем в больницу и делаем Эхо, по пути лечим застой в легких.

[SF]

какие-то странные у вас методы. честно. дождаться голоса свыше (ЭКП). а если это все заканчивается КШ или ТЭЛА? тоже будете стоять и ждать повторной ЭКГ?

и вообще не известно что у нее было на более ранних пленках. может изменения уже лохматой давности

Давайте не будем про "если". Причём здесь ЭКП, если приехала спецбригада? Насколько я помню, поледние фразы были: "...Бригада готовится снять еще одну ЭКГ. Ваши действия?"

М.б. посмотреть ЭКГ в динамике? Или действуем по принципу "Хватай мешки, вокзал уходит."

[advanced]

но главное, у нее нет подъема ST. А есть у нее депрессия PQ

Вот! Золотые слова! Т.к. обычно изолинию смотрит по сегменту PQ (по-крайней мере часто так и делают), может показаться, что есть подъем ST в нижних отведениях. Это может смутить.

 

 

А как насчет Ms?

Ну, если Вы имеете в виду митральный стеноз - то в точку.

[Bembis]

не больше года, если я не ошибаюсь

 

Ну я думаю не то чтоб год, с пороками могут долго жить, ибо особой то декомпенсации нет - это, имхо, только цветочки. Правда могут быть всякие не приятные сюрпризы типа тромбообразования в предсердиях.

Версия об ОИМ предсердий тоже интересна. Если чисто по Экг. Правда учитывая анамнез, клинику, пол - в данном случае, на мой взгляд, это можно отбросить как казуистику.

 

Ну, если Вы имеете в виду митральный стеноз - то в точку.

Гыы, а я подумал что спросили про менсес...

[Geka]

Ну я думаю не то чтоб год, с пороками могут долго жить,

я не про пороки - я про миокардиты нелеченные и возникшую всвязи с этим недостаточность

[Bembis]

я не про пороки - я про миокардиты нелеченные и возникшую всвязи с этим недостаточность

 

Да, это конечно так. Но многое у таких больных зависит от режима жизни.

 

ув. Адванцед - такое длинное и подробное расписание в начале, а ответ в коротком предложении?