Экг Больше недоступно фельдшерам.

[Dr.Guevara]

Это правда? Врачебная бригада передаёт ЭКП?

 

Передача ЭКП разрешается психиатрическим, врачебным акушерско-гинекологическим и врачебным инфекционным бригадам, которые имеют (должны иметь, во всяком случае) такие же ЭКП, как фельдшерские бригады.

 

 

То Dr.Guevara:

- для начала уточните, как без болей и ЭКГ Вы диагностируете инфаркт?

- но вот на значимую кардиальную патологию вызвать бригаду действительно приходится (в первую очередь из-за отсутствия медикаментозной базы - в каком-то топике это уже обсуждалось).

 

- Кто Вам сказал, что я диагносцирую ОИМ без болей и ЭКГ?

- Какая именно "медикаментозная база" для лечения ОИМ отсутствует на акушерско-гинекологической бригаде?

[Шмель]

По поводу тактики на ДГЭ (нестабилка и инфаркт) - отличие есть согласно московским стандартам:

1. Обезболивание при ОИМ - 100% НЛС; при нестабилке только при наличии болей в присутствии бригады

2. При неуточненном ОИМ до 6 часов не должен вводить гепарин (вдруг на приехавших спецах есть только стрептокиназа?)

Не требуется введение НЛС при отсутствии боли при ИМ, например, безболевой при диабете (по данным ЭКГ+тошнота, например),

ибо "валить" давление просто так и провоцировать рвоту - глупо.

Гепарин не вводится до 6 часов не при неуточненном, а при "с подъёмом ST" ИМ, потому что стрептокиназа делается только при нём.

Dr. Guevara +1 !

[Mikhail]

и говорят, что только тот имеет право включить аппарат ЭКГ у кого есть сертификат мед. сестры кабинета функциональной диагностики

Действительно, говорят, а мы слушаем и поступаем, как считаем нужным. Документов на эту тему не видел, но обучают же медиков регистрировать ЭКГ и расшифровывать, тоже. Помнится, аргументировал свою позицию, ссылаясь на телевизор, там напряжение ещё больше. Всё закончилось заболеванием начальника: удивительно понятливыми становятся, иногда, люди.

[ЛВС]

Цитата Dr. Guevara: " И даже если болей совершенно нет - всё равно НЛС будете вводить?"

 

Читайте"Стандарты":

Раздел "Кардиология",

I 20 "Нестабильная стенокардия". Общие принципы терапии: пункты 4 и 5.

I 21 "Острый инфаркт миокарда (неосложненный)". Общие принципы терапии: пункт 5.

[papaR]

Жаль что спецбригада не может оставить пациента вызвавшей бригаде.

 

Может. Только что толку? Больного-то (пусть у него инфаркта и нет) тоже жалко - он же не виноват, что на дебилов/ублюдков нарвался (я не про всех, а про тех... сами знаете)

[Geka]

Не бывает ОИМа без клиники (читай боли)!

[ЛВС]

Чего нет у 10 бригады?

1. Инъекционных нитропрепаратов

2. Дофамина

3. Гепарина

4. Антиаритмиков (атропин и магнезия не в счет)

 

Разумеется, лечить кардиальную патологию обязаны, на скорой же работаем. Основные трудности при наличии аритмий, но они в нашем деле и встречаются нечасто. В конце концов БИТы тоже гестозы лечат и роды принимают, если повезет.

 

Цитата Dr. Guevara: "Передача ЭКП разрешается психиатрическим, врачебным акушерско-гинекологическим и врачебным инфекционным бригадам, которые имеют (должны иметь, во всяком случае) такие же ЭКП, как фельдшерские бригады" - с такой формулировкой соглашусь. Расшифровывать ЭКГ не запрещено, но и консультироваться можно, и вызывать на себя кардиологов. Точно также и БИТы могут вызвать 10-ку по показаниям.

[Dr.Guevara]

Читайте"Стандарты":

 

Эхх, не хотел ругаться... но "не могу больше терпеть" (С): вот оттого, что некоторые "периферийные доктора" (это не я Вас так назвал, это вы сами себя так назвали в одном из своих постов) вставили себе стандарты вместо той части головного мозга, которая должна была бы отвечать за клиническое мышление, "Скорая" и превратилась... одним словом, в то, во что превратилась.

А потом, я же с Вами не дискутирую насчёт каких-либо акушерско-гинекологическо-неонатальных проблем! Я не стесняюсь сказать: это не моя специальность. Не знаю, что Вы за акушер-гинеколог, может, и неплохой; но кардиолог Вы никакой - просто потому, что это не ваша специальность. И не надо, как сказал профессор Преображенский "с космической уверенностью высказывать космического же масштаба глупости", прикрываясь при этом "Стандартами". "Стандарты" на то и "Стандарты", что охватывают стандартные ситуации. А в нестандартных ситуациях надо немножко думать. Например, о том, что при каких-то изменениях на ЭКГ без болей, принятых Вами за ОИМ, его может ещё и не быть, а вот зря введённый НЛС угнетает дыхание сильнее, чем если его вводят по показаниям.

[markmayorov]

при каких-то изменениях на ЭКГ без болей, принятых Вами за ОИМ, его может ещё и не быть, а вот зря введённый НЛС угнетает дыхание сильнее, чем если его вводят по показаниям.

Согласен. Не зря НЛС когда-то ранее именовались наркотическими аналгетиками - "обезболивающими". А коль боли нет, то и вводить нечего. Правда, очень много лет назад, когда о каких-либо доказательных медицинах и стандартах слыхом не слыхивали, рекомендовалось во всех случаях ОИМ (даже при отсутствии боли) вводить наркотики, уповая на их седативный эффект. А что было делать, когда имелись в наличии только морфин, промедол и омнопон?

[Фонендоскоп]

Чего нет у 10 бригады?

1. Инъекционных нитропрепаратов

2. Дофамина

3. Гепарина

4. Антиаритмиков (атропин и магнезия не в счет)

 

1. А зачем они Вам? Изокет-спрей есть? Если есть, то и нитропрепараты такие сойдут.

2. Не на каждый ОИМ требуются кардиотоники.

3. А Клексан есть? Ну и без гепаринов можно в стационар доставить.

4. Не все ОИМы осложняются аритмиями.

[ЛВС]

некоторые "периферийные доктора" (это не я Вас так назвал, это вы сами себя так назвали в одном из своих постов) вставили себе стандарты вместо той части головного мозга, которая должна была бы отвечать за клиническое мышление, "Скорая" и превратилась...

 

 

А потом, я же с Вами не дискутирую насчёт каких-либо акушерско-гинекологическо-неонатальных проблем! Я не стесняюсь сказать: это не моя специальность. Кардиолог Вы никакой - просто потому, что это не ваша специальность. При каких-то изменениях на ЭКГ без болей, принятых Вами за ОИМ, его может ещё и не быть, а вот зря введённый НЛС угнетает дыхание сильнее, чем если его вводят по показаниям.

Уважаемый коллега. Полагаю, что по меньшей мере нетактично высказываться об умственных способностях и профессиональных качествах "периферийный докторов" в таком ключе. Форум дискуссионный. Здесь люди обмениваются мнениями, а на истину в первой инстанции претендовать довольно самонадеянно.

Изначально данная часть топика упиралась в дифдиагностику ОИМ и нестабильной стенокардии (ОКС) по клинической картине без ЭКГ контроля. В дальнейшем тема перетекла к введению НЛС при подтвержденном клинически+ЭКГ ОИМ, а именно к безболевым формам. А потом, к сожалению, к оскорблениям.

Вы бы лучше написали:

1. Как часто Вам доводилось ставить в карте диагноз ИБС: ОИМ исключительно по данным ЭКГ без клиники (похоже, Вы считаете, что гинеколог на скорой с визгами восторга ставит ОИМ по артефактам на пленке и тут же кидается вводить НЛС)?

2. Если все же доводилось, реально ли Вы не вводите НЛС?

3. Приведите данные рандомизированных исследований категории А или В, в которых доказана необходимость (или напротив) введения НЛС при безболевых формах ОИМ. Будет весьма поучительно. Заранее спасибо.

Раз Вы так категорично относитесь к мнению коллег, отличному от Вашего, оперируйте чем-то посерьезнее цитат проф. Преображенского. Можете считать "Стандарты" чушью, но, думаю, в их составлении участвовала хотя бы группа лиц с опорой на литературные источники. Ведь в предыдущих стандартах НЛС при ОИМ рекомендовалось вводить только для купирования болевого синдрома, теперь данная оговорка исключена. Полагаю, не беспричинно. К тому же, если копаться в физиологии боли, она не сводится к осознанию болевых ощущений. Организм реагирует на агрессивный раздражитель и без участия коры. НЛС по фармакодинамике действуют на разных уровнях нервной системы, разрывая патологические рефлекторные цепи. Если пациент не чувствует боли, это не значит, что нет мощной импульсации из пораженного органа и нет необходимости воздействовать на звенья рефлекторной дуги.

 

 

1. А зачем они Вам? Изокет-спрей есть? Если есть, то и нитропрепараты такие сойдут.

2. Не на каждый ОИМ требуются кардиотоники.

3. А Клексан есть? Ну и без гепаринов можно в стационар доставить.

4. Не все ОИМы осложняются аритмиями.

 

Ответ был на конкретный вопрос, а именно, "Каких препаратов нет у 10 бригады?". Это не равнозначно ответу: "10-ка ничем не может помочь больному ОИМ". Отвечаю конкретно на Ваши вопросы: 1. Изокет-спрей выпросили у дефектара (в оснащении его не было) 2. Клексана нет.

[Dr.Guevara]

1. Как часто Вам доводилось ставить в карте диагноз ИБС: ОИМ исключительно по данным ЭКГ без клиники?

 

Приходилось не раз, но в этих случаях, если при прицельном расспросе из пациента не удавалось "вытянуть" воспоминание о болевом приступе или его эквиваленте и хотя бы приблизительную дату этого события, приходитлось писать: "ИБС: Инфаркт миокарда неизвестной давности". Или, если человек вспоминал: "Да, такого-то числа грудь очень сильно болела, но я был на даче и к врачу не обратился" - ставим "Инфаркт миокарда от такого-то числа".

 

 

2. Если все же доводилось, реально ли Вы не вводите НЛС?

 

Нет болей, нет признаков острой левожелудочковой недостаточности, нет вообще никаких клинических признаков, а только изменения на ЭКГ (к-рые могут быть обусловлены, например, случайно выявленной хронической аневризмой) - нет, не вводим. И никто из кардиологов не вводит. НЛС имеют свои показания к применению. Наличие изменений на ЭКГ без какой-либо клиники к ним не относится.

 

3. Приведите данные рандомизированных исследований категории А или В, в которых доказана необходимость (или напротив) введения НЛС при безболевых формах ОИМ. Будет весьма поучительно. Заранее спасибо.

 

Что такое "рандомизированные исследования категорий А или В", я не знаю. Есть уровни джоказательности: А - результаты крупных рандомизированных многоцентровах исследований; В - результаты более мелких исследований, выполненных без полного соблюдения правил "доказательной медицины"; С - мнение экспертов. Теперь Вас спрошу: у Вас вызывает сомнение необходимость оперативного лечения острого аппендицита или прободной язвы желудка? Однако ни одного рандомизированного исследования по жтим вопросам не существует. Это как раз та ситуация, когда уровня доказательности "С" более чем достаточно. Так и с НЛС.

 

 

1. Изокет-спрей выпросили у дефектара (в оснащении его не было) 2. Клексана нет.

 

"Выпрашивать" ничего не надо - надо добиваться, чтобы он был официально, иначе линейный контроль накажет Вас за наличие на бригаде нетабельных препаратов. Требуйте клексан у администрации, упирая на то, что Вас в любой момент могут остановить на улице для оказания помощи пациенту с ОИМ/ОКС.

Клексан для лечения ОИМ на догоспитальном этапе, в принципе, и не нужен. При ОИМ с элевацией сегмента ST Ваши любимые "Стандарты" вполне обоснованно запрещают введение гепарина, чтобы не создать противопоказаний к дальнейшему введению стрептокиназы. В остальных случаях (ОИМ без элевации ST, нестабильная стенокардия) в острой ситуации лучше применять гепарин в/в.

[ЛВС]

Приходилось не раз, но в этих случаях, если при прицельном расспросе из пациента не удавалось "вытянуть" воспоминание о болевом приступе...

Нет болей, нет признаков острой левожелудочковой недостаточности, нет вообще никаких клинических признаков...

Что такое "рандомизированные исследования категорий А или В", я не знаю. Есть уровни джоказательности: А ...

 

Клексан для лечения ОИМ на догоспитальном этапе, в принципе, и не нужен. При ОИМ с элевацией сегмента ST Ваши любимые "Стандарты"...

 

Видимо, спор из-за изначального недопонимания друг друга. Я не имею в виду ситуации, когда данные ЭКГ как дышло, когда давность инфаркта (если он все-таки есть) тянет недели на две, а то и просто имел место когда-то быть. Говорю о развитии событий, когда ОИМ именно в острой стадии (пусть по данным ЭКГ), и врач с большой вероятностью считает, что это - ОИМ в острой стадии и готов под этим подписаться (только не пишите, что в моем случае вероятность будет сильно отличаться от Вашей))) И вопросы к Вам об этом (если сформулировано некорректно, извините). Про "категории доказательности" - с замечанием без споров. Когда пост загрузился, косяк в формулировке дошел, а как исправить, не знаю . Про Клексан - спасибо за уточнение, любимые стандарты читали. Просто пишу, что его нет ни в оснащении, ни в приказе по оснащению 10-ки.

[Mikhail]

Не бывает ОИМа без клиники (читай боли)!

В медицине всё бывает или почти всё. С инфарктами без боли, лично сталкивался (подтверждено типичной динамикой ЭКГ, даже, плёночку храню. Выявлен при проф осмотре). Стандартами обременён не был, анальгетики не вводил.

[Фонендоскоп]

Стандартами обременён не был, анальгетики не вводил.

 

Дык, если же он (ОИМ) беболевой, то зачем аналгетики-то?

[ЛВС]

По логике не нужны, но если Ваша карта попадет на разбор, их отсутствие при выставленном ОИМ - лишний повод Вас поиметь (знаю такие случаи) - называется, хм, "...терапия не в соответствии со Стандартами..." Или Вы имеете в виду ситуации, описанные dr. Guevara выше? Расшифруйте, что Вы понимаете под сокращением "ОИМ"? Я имею в виду ИБС: инфаркт миокарда, острейшая/острая стадия. А Вы?

[Фонендоскоп]

Я имею ввиду острый инфаркт миокарда. 2 раза мне попадались такие бессимптомные ОИМы, подтверждённые стационарно. Анальгетики не вводил. Никаких замечаний или разборов не было.

tо ЛВС: Если боли или осложнений нет (отёк лёгких, сердечная астма), то зачем анальгетики? Чего Вы ими обезболивать собрались?

[Граф]

Коллеги, стандарты предназначены для типичных клинических ситуаций. В нетипичных ситуациях врач/фельдшер вправе действовать по своему усмотрению, дав грамотное обоснование своим действиям в медицинской документации.

Назначение наркотических анальгетиков при безболевой форме ОИМ не показано. Как и любой другой препарат, они имеют ряд побочных эффектов, в числе которых далеко не последним значится снижение сердечного выброса. С точки зрения соотношения польза/риск назначение наркотиков при безболевой форме ОИМ не имеет под собой никаких оснований.

[big]

Не знаю как остальные,но по моему это полный бред,клиника то конечно клиникой,а если б/болевая форма,тогда что?И в самом деле отвечать то нам придется по любому.Даже не воспринимается ни как,чушь полная!

[papaR]

а если б/болевая форма,тогда что?И в самом деле отвечать то нам придется по любому.Даже не воспринимается ни как,чушь полная!

 

Что именно не воспринимается и за что отвечать?

[big]

Не воспринимаю работу без ЭКГ.Может они вообще всю аппаратуру заберут,и будем работать как в древнее время.На что нам тогда в каждой бригаде ЭКГ нужно?!Не пойму такой системы.

[Фонендоскоп]

Кто они-то?

И что Вам мешает без ЭКГ поставить ОИМ?

[DocTer]

У нас на подстанции врачей раз-два и обчелся. В смену из 10 бригад 6-7 фельдшерских. А вызыва "Боль в груди (в анамнезе ИБС)" занимают около 60-70%. И попробуй не прочитай ЭКГ. Есть кардиограф у бригады - описание в карте вызова должно быть.

[Referentum]

Кто они-то?

И что Вам мешает без ЭКГ поставить ОИМ?

 

Собственно, ничто не мешает, если клиника явственная! А ежели - повторный, да клиника смазанная, а и то - если атипичная форма ОИМ? А еще - нарушения ритма всякие, требующие ургентного вмешательства??? Без ЭКГ, пальцами по воде писать будем?))) Неа, ЭКГ-машина рулит!))) Уж оченно важная деталь в трудовых буднях спасателей жизни!))) С уважением, Референтум!)))

[Felsher063]

мда....снять передать....в столицу что ли податься....у нас в Самаре вообще считают что врачи на СП это отрыжка коммунизма социализма.((все на фелшеров.и экг сам и все сам.вот бы нам тож передавать куда нить... когда ж до нас цивилизация дойдет то ?*?