ЭКГ декомпенсированного больного

[VectrAvod]

Мужчина, 35 лет. Около 3-4 лет назад после токсического алкогольного гепатита развился цирроз печени с печеночно-клеточной недостаточностью, портальной гипертензией. Дилатационная кардиомиопатия. В течение этих лет неоднократно лежал в больницах, но состояние с каждым годом ухудшается: нарастает недостаточность кровообращения, 2-3 раза в год выраженные отеки вплоть до анасарки( полежит в больнице- вроде отеки спадают, чувствует себя полегче). Последний раз выписан из больницы в ноябре. 2-3 последние недели вновь стал вызывать ежедневно СМП, снова весь отек.

Принимает дигоксин 2р/д, диуретики, аспаркам, гепатотропные средства.

Вызвал вчера СМП. Обьективно: сост. тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз(впрочем как и всегда). Отечность голеней, живот увеличен в размерах за счет асцита. Сердечные тоны приглушены, с частотой около 160 в минуту. АД 100/60(рабочее) Пульс 160.Дыхание ослаблено, перкуторный тон притуплен до углов лопаток.Живот припальпации б/б, печень увеличена.ЭКГ

Что на ЭКГ?(50 мм/сек, 10мм/мВ)

Изменено 24 Декабря, 2008 в 07:57 пользователем чУмNick
Редактирование-форматирование картинки.

[fazer11]

Качество-хуже, чем отвратное! Сделайте фото хотя б на 100кб!

Но по тому, что видно-видимо пора пересмотреть назначение и дозировку гликозидов-нарушение ритма в виде аллоритмии.

[Фонендоскоп]

Передоз гликозидами. Аллоритмия. Согласен с Fazer11 - качество фотографии не очень.

[VectrAvod]

Фоткал телефоном на работе, так что извиняйте.

[manchur]

Да-с, бигеминия. Плохо не только качество изображения, но и качество самой ЭКГ, 1 грудное вообще отсутствует. В такой ситуации, когда комплексы лезут друг на друга может быть целесообразным снимать в один канал.

[VectrAvod]

Вот еще отвратный кусок.

Это 1-3 отведения. Вызов не мой, пленку не я снимал. Я только фоткал.

Кстати, у больного около 1 года имеется ПБЛНПГ.

Мнения на подстанции разделились:

1) Желудочковая бигеминия

2) Парасистолия

3) Электрическая альтернация(гидроперикард?)

Изменено 24 Декабря, 2008 в 07:49 пользователем чУмNick
Уменьшение "отвратности" картинки.

[manchur]

Бигеминии на второй пленке точно нет. При альтернации комплексы будут разноамплитудне, но однонаправленные, а здесь разнонаправленные.

В начале куска групповые политопные желудочковые экстрасистолы.

[advanced]

Двунаправленная желудочковая тахикардия. Судя по анеамнезу - дигиталисная интоксикация. Вторая экг слишком мелкая - похоже правда на политопные ЖЭС (3 комплекса подряд - пробежка ЖТ).

[VectrAvod]

torsade de pointes при дигиталисной интонсикации бывает, верно. Я вот ее вживую не видел, в книжках по другому она нарисована, и представляю я ее себе по другому.Да и частота для желудочковой тахикардии низковата, по моему. А что за ритм у нашего несчастного? Трепетание п/с? Парасистолия? Синусовый?Что за тахикардия?

[Юлия_Алексеевна]

А мне здесь настойчиво мерещится желудочковая бигеминия и блокада левой ножки. Хотя на скорости 50 я мало что понимаю.

[advanced]

Не ДВЖТ я имел в виду , а просто двунаправленную тахикардию (гораздо более редкая форма) - она собственно и ритм. Ну может конечно что-то хорошее/нехорошее быть в предсердиях, только на такой мелкой пленке не видно.

[fazer11]

То Юлия Алексеевна: на 25 определенные моменты...,на 50 своё-имхо!(здесь видно)

-двунаправл.

То Advanced увер?

[VectrAvod]

Вроде не мелкая пленка, чего вы. На ссылке открыватся увеличенная.

[MYG]

Я согласен, что это двунаправленная ЖТ. Это не торсад (она не полиморфная). Не бигеминия и не парасистолия- RR одинаковые. Не альтернация - ось меняется. На второй пленке ЖЭ на фоне мерцалки (? RR разные) или синусовой аритмии (нечто похожее на Р видно). Кстати, на первой пленке в аVL после комплексов, направленных вверх не ретроградный ли Р? Кстати, а чего его не госпитализировали?

[VectrAvod]

Его каждый раз выписывают из больницы с надеждой, что больше не вернется(помрет дома).

Назначили актив кардиологам, что там дальше было, не интересовался, но могу узнать-только послезавтра.

Помимо дезинтаксикационной терапии(К,Mg,унитиол) что делать в таком случае? Лидокаин? Магнезию?Кордарон? Ему, кстати, вводили 2%лидокаин 4,0 в/в + 10% 2,0 в/м- без эффекта.

[advanced]

Помимо дезинтаксикационной терапии(К,Mg,унитиол) что делать в таком случае?

По такой дезинтоксикационной терапии - +100, все верно

Теоретически, ААС выбора - дифенин (фенотоин) - только у вас его нет, наверняка

В стационаре можно попробовать ЧПЭС. Можно применять и бета-блокеры, но осторожно - риск тяжелой артериальной гипотензии! кроме того, есть противопоказание, стандартное для всех бета - блокеров - всякая легочная хронь

ЭИТ - только в качестве "терапии отчаяния"!

З.ы. Ну и конечно, прекратить прием препаратов наперстянки

[VectrAvod]

«Двунаправленная» тахикардия

 

Эта эктопическая тахикардия характеризуется чередованием расположенных в двух направлениях желудочковых комплексов — одного с главным колебанием, направленным вверх, а следующего — с главным колебанием, направленным вниз.

В сущности, речь идет о чередовании комплексов QRS с сильным левым (AQRS —30—90°) и сильным правым (AQRS свыше +90°) отклонением электрической оси сердца. Частота сокращений желудочков обычно более 150 в минуту

Происхождение такой тахикардии невыяснено. Вероятнее всего, происхождение ее в одних случаях наджелудочковое, а в других — желудочковое. При наджелудочковой, или, точнее, узловой форме эктопический очаг расположен в атриовентрикулярном узле, и противоположное направление желудочковых комплексов является результатом чередующейся, функциональной блокады левой передней ветви и левой задней ветви пучка Гиса (гемиблокады). В большинстве случаев налицо и постоянная блокада правой ножки пучка Гиса с большим или меньшим уширением комплексов QRS. Функциональная гемиблокада (передней ветви) левой ножки пучка Гиса вызывает появление желудочковых комплексов с патологическим отклонением влево, а функциональная задняя гемиблокада левой ножки пучка Гиса — желудочковые комплексы с патологическим отклонением электрической оси сердца вправо.При желудочковой форме „двунаправленной” тахикардии эктопический очаг может находиться в общем стволе, или в передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Наличие чередующейся, функциональной блокады дистальнее эктопического очага обусловливает чередование комплексов QRS с формой блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса. Так, например, дистальная блокада при наличии эктопического очага в передней ветви левой ножки пучка Гиса вызовет появление комплексов QRS с формой левой передней гемиблокады, а тот же импульс, когда он не блокируется дистально, создает комплекс QRS, напоминающий по форме заднюю левую гемиблокаду. Почти всегда при желудочковой „двунаправленной” тахикардии налицо постоянная блокада правой ножки пучка Гиса.

„Двунаправленная” желудочковая тахикардия может являться результатом возбуждения из одного очага в желудочках и тогда интервалы R—R равны, или из различных очагов и тогда длина интервалов R—R различная. Очень трудно провести дифференциальный диагноз между узловой и желудочковой „двунаправленной” тахикардиями. Для этого необходимы интракардиальная электрокардиограмма, зарегистрированная от пучка Гиса, и электрокардиографическая запись во время электростимуляции предсердий.„Двунаправленная” тахикардия, независимо от ее происхождения, обусловливается чаще всего интоксикацией препаратами наперстянки и (или) очень тяжелым поражением миокарда с далеко зашедшей декомпенсацией сердца. Такая тахикардия является в значительной степени патогномоническим признаком интоксикации препаратами наперстянки и требует немедленной отмены гликозидов наперстянки и проведения активного лечения, так как прогноз ее очень плохой. Очень часто „двунаправленная”тахикардия завершается мерцанием желудочков и смертью.

Только у нашего больного исходно - ПБЛНПГ. А так, вроде все сходится

[VectrAvod]

Ну и соответственно гликозидная интоксикация - 100%. Тут несколько факторов:

1) Высокая доза дигоксина, назначенная уч. терапевтом

2) Бесконтрольный прием (со слов иногда принимал до 4р./сутки)

3) "Подколка" дигоксина бригадами СМП +фуросемид

4) Цирроз-печеночно-клеточная недостаточность-гипоальбуминемия(дигоксин в связи с белками плазмы)-Высокая относительная концентрация"свободного"дигоксина.

[advanced]

Ну, ИМХО, точная топическая диагностика эктопического очага при такой анатомической близости (АВ-соединение, общий ствол Гиса или разветвления) на лечение не повлияет, да и как было справедливо замечено в приведенной Вами выше цитате, по обычной ЭКГ в 12 отведениях невозможна. Но больного нужно госпитализировать!

З.ы. Кстати, какую он терапию получает постояннно и какой ФК по NYHA? (не сейчас, а на фоне улучшения после выписки из больницы)

[sihi]

Я тут покопался в интернете и нашел похожую ЭКГ c диагнозом Bidirectional Ventricular Tachycardia - Дигоkcин интокс.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFi...5n1/digoxin.xml

 

 

Ето зна4ит ритм из 2-ух о4агов в желудо4ках?

[Юлия_Алексеевна]

Я удивляюсь как он с такой кардиограммой давление держит...

[advanced]

offtop: Удивляться тут надо другому...

Его каждый раз выписывают из больницы с надеждой, что больше не вернется(помрет дома).

[VectrAvod]

Очаг один, чередуется функциональная блокада ножек пучка Гиса.

Да, кардиограмма очень схожа, даже ЧСЖ одинакова.

 

А чего? 160 в минуту не такая уж и большая частота, значит систолы желудочков эффективны, удовлетворительный венозный возврат.

[MYG]

А чего? 160 в минуту не такая уж и большая частота, значит систолы желудочков эффективны, удовлетворительный венозный возврат.

Для гражданина с III ФК ХСН очень большая...

[чУмNick]

Для гражданина с III ФК ХСН <ЧСС> очень большая...

Для синуса, подверженного внешним регуляциям - однозначно большая.

А вот эктопии, живущей своей сложной внутренней жизнью, глубоко плевать на привходящие факторы, в т.ч. и на степень СН, ее частота зависит от другого...