карта вызова как правильно заполнять

[Oksel]

здравствуйте всем!я устраиваюсь работать врачом на 4 п.ст я бы хотела попросить вас о помощи!я работала до этого в питере и у нас были другие карты вызова. научите пожалста првильно заполнять московские карты вызова - ибо я глянула там на передней странице СТОКА ЦИФР!!!!!.....В общем заранее спасибо!

[незнайка]

эти цыфры заполняет фельдшер (как правило), тем более у Вас будет время на стажировку, где Вы все и познаете. А так, в поисках на нашем превосходном сайте все можно найти, да и в папочках, которые в каждой машине есть, находятся Инструкции. Чес слово, это все не сложно, есть некоторые трудности в описании оборотной стороны Карты, но это с опытом....

[revenant]

Правильно,коллега.Циферки все в инструкции по заполнению расписаны и подписаны.А вот,грамотно расписать эпид анамнез и гинекологический,здесь посложнее.Внутренняя часть карты больший интерес представляет.Ну ничего,и из дома переписывать дёргают.

[сабрина]

ибо я глянула там на передней странице СТОКА ЦИФР!

Не переживайте.Многие врачи,проработав всю жизнь не знают,как цифры заполнять.Фельдшера делают.Научитесь,если желание будет.Грамотно описать,важнее.

[Клофелин]

А есть на сайте образцы заполнения фельдшерских карточек???

[Фонендоскоп]

Нет, но есть файлы с кодировками.

[igmillmd]

Правильное заполнение карт вызова, при всей, кажущейся простоте, вопрос сложный и нужный. Начну с того, что карта вызова, это тот документ, который попадает в руки старшему врачу, заву, КЭКу , и упаси Господи, прокурору. И перечисленные «товарищи» судят о том, что было на вызове, исключительно по ней. По собственному опыту скажу, что все ваши последующие объяснения, устные или письменные (в виде объяснительных), не имеют ни какого практического значения. При всех разборках читать с пристрастием станут только карту вызова, все остальное только «примут к сведению».

Берем:

Карту вызова;

Ручку;

Мозг;

Описываем стандартного взрослого страдальца (как деток описывать пусть отпишут уважаемые педиатры).

И так. (Жирниньким - то, что в карте, обычненьким - моё)

Жалобы: Описываются со слов больного (слов родни, знакомых), описывается, по возможности полнее. Если больной сказал, что «у него болит колено и один раз стрельнуло в ухо«, так и пишем, ибо при возникновении разборок это однозначно расценят, как невнимание к жалобам больного, что привело…, далее по тексту приговора.

Анамнез (в т.ч. - эпид, аллерг, гинекол. по показаниям) Начинаем с момента заболевания, обязательно отмечаем остроту начала или постепенность обострения хроничности. Желательно с датами, а при остром и с часами, минутами.

Никаких данных не бывает. Даже, если болезный лежит под березой без сознания, совсем голый (без документов, сочувствующих граждан и милиционера), всегда можно написать «бригада вызвана в ЧЧ:ММ прохожими, милиционером, которые сказали то-то, найден бригадой без сознания под березой, около больного имеются: следы от «КАМАЗа», много гильз от «Шмайсера», шприцы, пустые бутылки и т.д.». Вы не следователь, но вы осматриваете больного.

Далее следует описать хронические заболевания (желательно с их длительностью) и принимаемые больным препараты (с дозировкой).

Эпиданамнез - стандартная фраза: «контакта с инфекционными заболевания не имел». Однако, если больной данный контакт имел, а вы не указали, приготовьтесь получать. Соответственно «больной имеет контакт по гриппу (болеет дочь, д-з подтвержден поликлиникой №…., ДД:ММ:ГГ)». Дальше голова болеть будет у Отдела госпитализации.

Аллергоанамнез - стандартная фраза: «пищевых и лекарственных аллергий не отмечал», именно не отмечал, ибо сегодня есть, а завтра…

Гинекологический анамнез - стандартная фраза: «без особенностей», для бабушек «в менопаузе с…». При болях в животе дата начала и окончания последней менструации, периодичность.

Далее следует объективный статус.

В карте, силами лечебного отдела и непосильными трудами тов. Сидорова, Борисовой при личном вкладе тов. Бараташвили, этот раздел построен по принципу, подчеркни-впиши. Тут правило одно - все должно быть заполнено. Прочерков быть не должно, совсем. Прочерк в графе Мокрота или Перистальтика при анализе карты перед разборкой приводит к фразе «Согласно проведенному анализу Карты вызова, больной осмотрен не полно - отсутствуют указания на характер мокроты не проводилась аускультация кишечных шумов т.д.». Оно Вам надо.

Локальный статус. Описывается подробно с указанием локализации, характера и объема поражения. Ни каких «перелом ноги в средней трети», «шишка головы на лбу» не принимаются по определению. Все четко с сантиметрами, анатомическими зонами.

Как описывать ЭКГ учить не стану, вопрос к кардиологам и руководствам. Скажу одно. Если у больного имеется предыдущая пленка - ее надо описать. Или написать фразу «По сравнению с ЭКГ от ДД:ММ:ГГ - клинически значимых изменений не отмечено».

Оставлять или не оставлять копию ЭКГ болезному? Лучше оставить, не для него (в 100% оно им по большему барабану), для будущей бригады. Уважайте коллег своих.

Но в любом случае для подстраховки пишу фразу, не предусмотренную инструкциями: «копия ЭКГ оставлена больному». Болезный эту ЭКГшку может про- потерять, а при разборе Вашего полета может сгодиться.

Описание терапии. Описываем название препарата, концентрацию, объем, путь введения. Название препарата на латинском.

Sol. ######gini 50% - 2,0 в/м.

Sol. Dexazoni 8 mg. в/м.

Сокращения не приветствуются.

Списание расходных - очень внимательно следует отнестись к списанию спиртовых салфеток. Ибо несоответствие их количеству манипуляций однозначно расценивается, как нарушение сан-эпидрежима, за что имеют конкретно.

Примечания. Пишем во первых, то что не вошло в стандартное описание карты вызова. Во вторых разные ненормальности, типа: «во время осмотра больного пьяные родственники мешали осмотру», «больной сказал, что работает в УБЭП, а потом предложил 300 уёв за ложный диагноз» и т.д.

Пока вроде все. Успехов.

ЗЫ: Частные случаи (типа смети при/до 03, кома, алкаш, агрессор, констатация) не брал. Да будет на то воля Амина и Модераторов - отпишу.

[alex2]

ЗЫ: Частные случаи (типа смети при/до 03, кома, алкаш, агрессор, констатация) не брал. Да будет на то воля Амина и Модераторов - отпишу.

 

ммм...очень даже неплохо получилось, что то даже приметил для себя.

 

Так вот насчет агональных больных, как быть с такими параметрами: температуры, привычное и максимальное давление, мочеполовая система, симптом пастернацкого..это я все к тому что вы говорите ненадо делать прочерков в карте?

 

 

Описание терапии.

 

да еще желательно писать после того как вы полечили больного...после терапиии состояние улучшилось( или не дай бог ухудшилось)АД, Пульс или все симптомы купировались

 

и принимаемые больным препараты (с дозировкой).

 

И еще желательно писать принимал ли больной какие нить препараты до 03, если да то естесвтенно какие и в какой дозировки и был ли от этого эффект

 

ибо при возникновении разборок это однозначно расценят, как невнимание к жалобам больного, что привело…,

 

На самом деле как бы ты неописал хорошо карту если с больным происходит неладное, то любимые фразы начальства

1. недооценил тяжесть состояния больного

2. неполностью собрал жалобы и анамнез больного

[igmillmd]

Уважаемый Алекс-2, спасибо за добрые слова и конструктивные дополнения. Что касается дополнений, абсолютно с Вами соглашусь, каюсь, упустил. Увидел топик, решил кратеньнько помочь, коллеге. Кратенько не получается. Тем лучше. М/б стоит написатьбольшую статью по данной теме.

 

Что касается агональных больных. Т-можно приблизительно прикинуть. Я рукой ошибаюсь +/- 0.2 с.

Привычное и максимальное давление либо у родственников, либо "выяснить не представляется возможным из за тяжести состояния больного и отсудствия меддокументации", Пастернацкий и т.д. "определить не возможно из за тяжести состояния".

[BIOTIN]

я бы рад писать все как сказано, сам этого придерживаюсь, да вот только в карте места столько нет, приходится писать только самое-самое

[alex2]

Если описываем травму то в конце обязательно надо указать волшебную фразу: Других видимых телесных травм нет

[Dr.Guevara]

Как описывать ЭКГ учить не стану, вопрос к кардиологам

 

А элементарно описывается:

1) Доминирующий ритм (напр., синусовый, мерцание предсердий, ритм из АВ-соединения и т.д.).

2) Побочные (эктопические) ритмы, если есть (ЖЭС, НЖЭС, "выскальзывающие" сокращения...)

3) Положение электрической оси сердца (нормальное, вертикальное, горизонтальное, отклонение влево, вправо...)

4) Если есть - патологические изменения (гипертрофия отделов сердца, блокады ножек пучка Гиса, признаки ишемии, острого инфаркта с элевацией ST или без таковой, очагово-рубцовые изменения с указанием локализации и т.д.)

5) Если есть анамнестические ЭКГ - результаты сравнения своей ЭКГ с ними; если нет - так и пишем: "ЭКГ для сравнения у пациента на руках нет"

[Евгений03]

А я вот считаю, как бы карты не писались-все равно найдут дефект, если захотят. (сам проверяю карты)

[Гость CCTV]

что бы дефект не нашли...надо описывать ту патологию в которой ориентируешься лучше всего.Конечно это подгонка ..но итог один-если больной здоров то ему всё равно, что написали в какой то карте вызова.ИМХО

[docalex56]

А я вот считаю, как бы карты не писались-все равно найдут дефект, если захотят. (сам проверяю карты)

Типа ИДПС и столб?

[Онейроид]

Вот как раньше без интернета люди карты эти учились описывать. Цифр то не так и много. Пару раз поработать и освоишь. Кроме того диспетчер сидит целые сутки, исправит если что.

[Фонендоскоп]

Кроме того диспетчер сидит целые сутки, исправит если что.

У нас большинство диспетчеров ничего не исправляют, а орут по селектору чтобы ты поднялся в диспетчерскую и исправил / дописал /переписал что-нибудь.

[Онейроид]

а орут по селектору чтобы ты поднялся в диспетчерскую и исправил / дописал /переписал что-нибудь.

 

Это сути то не меняет. Цифирьки то все равно будут правильно описаны

[FAHRENHEIT]

А вот у нас карты вызова образца 1980 года. Трындец полный, на дворе 21 век, каждые полгода просят вписывать, что-то новое, но блин она же не резиновая-всего навсего листочек, половина которого-это так называемый титульный лист=( Я видел карты нового образца только в интернете, вроде в одной стране живем и под одним минздравом ездим, но...

[feldscher]

эти цыфры заполняет фельдшер (как правило)

Заполнять карту,в том числе и лицевую сторону обязан ответственный по бригаде.

[markmayorov]

Частные случаи (.

Несколько советов.

1. Все данные анамнеза обязательно сопровождайте фразой "со слов": был избит, упал с 22 этажа.... и т.д.

2. Очень полезна фраза при неполном осмотре или сложностях с трактовкой симптомов - "Повреждений (изменений).... в момент осмотра выявить не удалось". То-есть, возможно они и есть, но в момент осмотра доступными в данной ситуации способами я их выявить не смог.

3. В случаях криминала полезна фраза "опрос и осмотр проводился в присутствии ..имярек".

[Зараза]

Уважаемые работники Московской скорой помощи, не могли бы вы выложить сканы своей карты вызова? Очень нужно.

[ElenaTROJANSKAJA]

А смысл, Zaraza? Ее ж все равно не протянешь через свой облгорздравотдел....

[Зараза]

Начальство просит конструктивные предложения - мы просим материал для этих предложений.

[Admin]

Начальство просит конструктивные предложения

и самым конструкивным вы считаете скопировать Московскую карту?