Клиника

[Geka]

Около 24.00 вызов: М.62, ОКС-2ст.

Жалобы:

На боли в левом плече ломящего характера, длящиеся меньше 1 часа.

Анамнез:

Сегодня поздно вечером, во время приема острой пищи (армянин) появилось жжение за грудиной средней интенсивности, длящееся меньше 20 минут, однократная рвота. Боли за грудиной прошли самостоятельно после таблетки валидола и переместились в левое плечо. Жена вызвала скорую.

Хронические заболевания, постоянный и периодический прием лекарств отрицает. Курит больше 30 лет.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно:

Состояние больного ближе к тяжелому. Кожные покровы влажные, холодные, перифирические вены контурируют плохо,отеков нет.

Дыхание:

Проводится во все отделы легких одинакого, везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в/мин.

ССС:

тоны сердца ясные ритм правильный, ПС=ЧСС=54 в/мин, АД-90/60, адаптирован 120-130/80.

Живот: без патологии.

Неврологический статус: без патолгии.

Вопрос:

Возможно ли лишь на основании этих данных поставить точный диагноз? Назначить лечение и госпитализировать в профильное отделение?

Имеются данные ЭКГ, сатурации, ЭКГ-мониторирования в динамике. Но, это позже. Пока, желающих, прошу высказывать свои мысли по поводу.....

 

P.S. Опережая события - на весь вызов с момента доезда, до доставки в стационар ушло 46 минут.

[AN]

Диагноз: ИБС, ОИМ.

 

Лечить как инфаркт: венозный доступ, морфин, нитроглицерин, аспирин, гепарин, оксигенотерапия. Госпитализация на носилках в терапевтический стационар, отделение реанимации.

Дифференциальную диагностику проводить с периодической болезнью.

Вопросы к автору:

1. Изменяются ли боли при движении тела пациента.

2. Были ли ранее у пациента любые болевые приступы, приступы озноба, если были, то при каких обстоятельствах, чем купировались?

3. Выполнял ли пациент физическую нагрузку в день заболевания?

4. Отмечал ли пациент когда-либо приступы изжоги, отрыжку?

 

 

Хотелось бы поскорее увидеть ЭКГ.

[MYG]

Нижний ИМ. ИМХО, точный диагноз без ЭКГ невозможен. Если уж мы только имеющимся данным, 2 вопроса:

1) Было ли такое раньше?

2) Есть ли в анмнезе язва/гастрит?

[Geka]

Хотелось бы поскорее увидеть ЭКГ.

Вы знаете, клиника настолько типична и по-учебному красива, что ЭКГ я пока показывать не буду, там тоже - "классика в черном"!

1. Изменяются ли боли при движении тела пациента.

2. Были ли ранее у пациента любые болевые приступы, приступы озноба, если были, то при каких обстоятельствах, чем купировались?

3. Выполнял ли пациент физическую нагрузку в день заболевания?

4. Отмечал ли пациент когда-либо приступы изжоги, отрыжку?

1. не двигал не проверял;

2. ничего подобного никогда не было, все последние дни и день накануне - полное здоровье!

3. нет, не выполнял. Боли возникли в момент приема острой армянской пищи;

4. не спрашивал.

 

Нижний ИМ. ИМХО, точный диагноз без ЭКГ невозможен.

Ну на80-90%, а? Ну, вот в таком плане - что капаем? После обезболивания морфином, АД продолжает тихо-тихо снижаться до 80/40 и мы ставим чудо-флакон...Вопрос, какой? Это принципиально - ну нет ЭКГ, АД поднимать надо!

 

1) Было ли такое раньше?

2) Есть ли в анмнезе язва/гастрит?

1. нет, не было.

2.нет ни язвы ни гастрита.

 

[ЭКГ]

Ко всему,что известно задала бы вопросы не связаны ли боли с движением, а ранее и с ДЫХАнием, всё же живот очень тщательно посмотреть,слово без патологии не информативно. Если уж ничего нового не обнаружилось, то без ЭКГ лечила бы как ИМ,но без нитроглицерина (АД 90/60), фентанил дробно очень медленно в вену и т.д. всё ,что положено, и в стационар. Но очень хочется посмотреть ЭКГ!!!Что странно, при таком низком давлении для данного пациента, пульс всего 54, общее состояние ближе к тяжёлому,а одышки нет, как я понимаю, 16 в минуту?

 

Про чудо флакон - уж не допамин ли?

[AN]

Начнем дофамин, поднимем АД, продолжим изокет, а то у больного отек легких пойдет.

[ЭКГ]

Начнем дофамин, поднимем АД, продолжим изокет, а то у больного отек легких пойдет.

Если дофамин поможет, то можно и нитро,но лучше к этому времени в больничку приехать,хотя это у меня сельский взгляд, мы лечим на ходу,а не дома, ведь ехать порой долго.

[Geka]

Начнем дофамин,

А я, почему-то, поострожничал и начал с NaCl оооооочень медленно...меня очень что-то смущало.....Хотя, допмин капал, но очень недолго и в малых дозах. ЧСС поднялось до 74, АД-80/40.

[AN]

А какого цвета кал у больного? Нет ли мелены или крови?

[BIOTIN]

ТЭЛА?

[BIOTIN]

конечно же хотелось бы самому лично посмотреть больного, послушать, пощупать...для меня маловато данных, но могу предположить ТЭЛА

[ЭКГ]

конечно же хотелось бы самому лично посмотреть больного, послушать, пощупать...для меня маловато данных, но могу предположить ТЭЛА

Если сам,то,конечно, это информативнее,но,если ТЭЛА, то где же клиника?

[Dr.Snaut]

А меня вот такая ЧСС на фоне низкого АД смущает... Почему нет компенсаторной тахикардии? Уж не угостила ли ли богоданная супружница своего дражайшего супруга чемерицей?

[ЭКГ]

А я, почему-то, поострожничал и начал с NaCl оооооочень медленно...меня очень что-то смущало.....Хотя, допамин капал, но очень недолго и в малых дозах. ЧСС поднялось до 74, АД-80/40.

Не хотите говорить что смущало, в этом смущении скрывается суть правды?

[Geka]

Не хотите говорить что смущало

Смущала клиника с, практически, невыраженным характерным болевым синдромом и стойкой прогрессирующей некоррегируемой кардиотониками, гипотонией.

Миг, конечно, как всегда был прав почти во всем:

 

 

 

Sp02 - 97-99% ЭКГ мониторирование - тенденция к брадикардии с ЧСС до 52-54 в /мин. БПНПГ. Есть еще кое-что...надо еще что-нибудь или д-з готов? Терапия?

Изменено 21 Августа, 2008 в 17:13 пользователем Geka

[AN]

Неужели у больного 2 болезни: ИБС, прогрессирующая стенокардия и желудочно-кишечное кровотечение??

[Bembis]

Синдром малого выброса или гиповолемия - очевидно это смутило? ... легкие чистые. Периферические вены контурируют плохо... Размеры печени? Наполнение пульса. О.к. идём дальше - тоны сердца не приглушены. Ноги то тёплые, пульсация? Интересна сатурация. По ходу низкий венозный возврат.

[AN]

Конечно низкий. Вопрос только, куда кровь делась? Возможно, мы не дождемся, когда она выделится per anum?

[Geka]

Чевой-то никто про яремные вены не спрашивает... Может еще какие отведения поснимать надо?

[AN]

... Может еще какие отведения поснимать надо?

 

Отведения по Слапаку, V7-9, правые грудные отведения...

 

Чевой-то никто про яремные вены не спрашивает...

Если бы был инфаркт правого желудочка, они были бы расширены, кроме того была бы одышка, больной был бы синий.

[Geka]

Отведения по Слапаку, V7-9, правые грудные отведения...

А косвенно по тому, что есть ничего не видно?

Если бы был инфаркт правого желудочка, они были бы расширены,

Точно!

кроме того была бы одышка, больной был бы синий.

Это не патогомонично для ОИМ с вовлечением правого желудочка. Кстати, кто-нибудь изолированный ОИМ правого желудочка видел? Мне разок довелось....

Ладно, вот вам правые грудные:

 

 

Чем будем гемодинамику стабилизировать?

[AN]

В правых грудных - подъем ST и патологический Q(более 1/3 R), значит есть инфаркт.

Продолжить дофамин, убрать нитраты.

Решить вопрос о тромболизисе.

[Geka]

В правых грудных - подъем ST и патологический Q(более 1/3 R), значит есть инфаркт.

Ну так как будет диагноз звучать полностью с учетом, теперь уже всех данных?

Продолжить дофамин

Нет, ну пока дофамин не потребовался - ГЭГ-6% под контролем АД - в БКР приехали с АД 100/70 и ЧСС 74 в/мин.

убрать нитраты.

Мы их изначально и не назначали, это кто-то из вас!

Решить вопрос о тромболизисе.

А чего его решать? Я не случайно в условиях задачи заострил внимание на времени обслуживания больного - 46 мин. Итого - с момента возникновения болевого синдрома, до времени доставки в БКР прошло 50+46=96 мин. Вполне укладываемся!

[fazer11]

Нижне-задний трансмуральный ИМ

[Bembis]

Нижне-задний трансмуральный ИМ

точнее RCA - т.е. правая коронарка. Нижный с распространением на правый желудочек.