ТЭЛА или инфаркт?

[Paris]

Всем здравствуйте. Рассказываю свой случай из практики.

 

Поступает вызов: мужчина 62 года, повод: задыхается. Посылают линейную бригаду, т.е. меня. Я на бригаде один, фельдшер, стаж работы 7 лет. Время вызова:23-45. Через 15 мин я уже на вызове. В квартире кроме больного только его жена.

Жалобы на распирающие боли в груди с иррадиацией в обе руки, одышку.

Анамнез: Боли появились около 30 мин назад, внезапно, одновременно с одышкой. Измеряли АД- 220/110 ( со слов родственников разумеется). До приезда КСП принял атенолол, но-шпу. В анамнезе ГБ, варикоз вен ниж/конечностей. Постоянно лекарств не принимает.

Объективно: больной лежит в постели, сознание ясное. ЧСС-78уд', ЧД-26, АД-140/80 (норма-120/70). Небольшая бледность кожных покровов. В легких чисто.

Далее понятно все расписывать не буду- только основное, заострю внимание на деталях.

На первый план выступают боли в груди, обширные, распирающие.

 

Моя тактика: немедленный вызов спецбригады.

Под язык 2 дозы по 1,25мг изокет-спрей

В/в морфин 1%-1мл на физ. растворе 10мл

В/в гепарин 5.000ЕД

Электрокардиографа на бригаде нет - соотв. и нет ЭКГ

 

Через 15мин от прибытия развиваются внезапно тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, через 1 мин судороги прекращаются. В момент судорог - остановка дыхания. Поставлен воздуховод через сек 30, т.к. был тризм. Жена послана вниз к машине за реанимационной сумкой. После судорог, т.е. через 1мин ЧД- до 5 в мин, пульс не определяется на крупных артериях, АД не опред. Тут же вернулась жена с реаним. сумкой, одновременно приезжает спецбригада - БИТ. Начаты реаним мер-я: ИВЛ, НМС. Снята ЭКГ - мелковолновая фибрилляция. Сделан лидокаин в/в. Далее - ЭДС по 200кДж трижды. ЭКГ - картина умирающего сердца. И далее адреналин, атропин, ИВЛ, НМС. Больной умер.

 

Диагноз: ТЭЛА. И далее - агония, клиническая, биологическая смерть. Больной "фибрильнул".

Понятно что также типа была оксигенотерапия(интересно кто бы еще принес аппарат).

Неофициально мнения опытных работников кардиобригады и моя также версия - это ОИМ.

 

Ваши мнения, вопросы? Добавлю что есть моменты которые недорассказаны, но на постановку диагноза они не влияют (пропущен/заменен момент в лечении). От себя добавлю что практически точно такой же случай был у меня 2 мес назад - 52г, муж, жалобы такие же, в анамнезе ОНМК. Диагноз был выставлен ТЕЛА.

[docent]

А почему ТЭЛА? Какие данные за этот диагноз? Почему не ОИМ, например?

[Paris]

Потому что после судорог был цианоз лица, верхней половины туловища. И врач БИТбригады поставила диагноз ТЭЛА. А расхождения диагнозов в таких случаях быть не должно.

[ra]

Потому что после судорог был цианоз лица, верхней половины туловища. И врач БИТбригады поставила диагноз ТЭЛА. А расхождения диагнозов в таких случаях быть не должно.

Гипертония,нормокардия не класика.А после морфина он полностью обезболился?

[Paris]

Нет, боли сохранились так же. Ну может чуть уменьшились

[docent]

Цианоз после тонических судорог с нарушением дыхания - ничего странного. С ТЭЛА связь сомнительна. Да и клиника как то на ТЭЛА не очень тянет.

[Paris]

Я то даже соглашусь, хотя боли и одышка - симптомы ТЭЛА. И наши дорогие доктора со спецбригад поставили ТЭЛА.

[Sergei10]

Нет, боли сохранились так же. Ну может чуть уменьшились

А расслаивающая аневризма аорты?

[Bembis]

Если позволительно - хочу сделать замечание по поводу реанимационной сумки. Дефи, кислород и ремукладка вам должна была быть рядом в тот момент (даже перед), когда стали вызывать спецов, т.е. когда поняли, что шуток не будет. По поводу вероятного дг - очевидно коронарная болезнь с ОИМ. Разрешите спросить - а почему Ваш дг не может отличатся от дг спецбригады? Наверное, чтоб не позорно им было, если правы будете Вы?

[Кожанов]

Paris

Постарайтесь узнать, что на секции было. Очень интересно.

[Гость pass59]

Что на секции, действительно интересно. Насчет ТЭЛА, - сомневаюсь. Расслаивающая аневризма, - возможно, надо шум послушать. Судороги, особенно, если они сопровождаются таким:"И-и-и-и...", - это нормальная картина кардиологического умирания. Это, обычно, либо разрыв миокарда (он бывает протяженным по времени), либо простой советский инфаркт. Опубликуй результат вскрытия, интересно. Кстати, в пользу разрыва говорит резистентность к морфию.

[kapoten]

По всем симптомам трансмуральный инфаркт миокарда.

[Paris]

Если позволительно - хочу сделать замечание по поводу реанимационной сумки. Дефи, кислород и ремукладка вам должна была быть рядом в тот момент (даже перед), когда стали вызывать спецов, т.е. когда поняли, что шуток не будет. По поводу вероятного дг - очевидно коронарная болезнь с ОИМ. Разрешите спросить - а почему Ваш дг не может отличатся от дг спецбригады? Наверное, чтоб не позорно им было, если правы будете Вы?

 

С собой на вызов всегда берешь только одну сумку. А АМБУ, флаконы, система остаются в машине. Только спецы если едут по вызову бригады и им говорят что надо то-то то-то - они тогда берут с собой аппаратуру, а обычно приезжают тоже только с основным, а кислород, дефибриллятор остаются в машине, т.к. нужны они далеко не всегда.

 

Диагнозы если совпадать не будут в случае смерти больного, то тогда будут серьезные разборки, что да почему. Этого никому не нужно, ни бригадам, ни заведующему подстанции. А правильность диагноза и лечения все равно будут разбирать старшие врачи. Тем более скорее правильным признают диагноз спецбригады, а не линейной.

 

И интересно, кто же понес бы мне кислород. Ни жена ли? Или может бросить больного и бежать вниз к машине, доставать все это? Да и пока подключишь, поставишь все, а еще инъекции надо делать, сто раз уже спецы успеют приехать.

[MYG]

Цианоз верхней половины туловища и лица наступает при практически любой внезапной смерти. Против ТЭЛА: нет тахикардии и гипотонии. Я - за ИМ. Кстати, а чего дяде аспирину не дали пожевать?

[Гость pass59]

Кстати, а чего дяде аспирину не дали пожевать?

В этой-то ситуации? И шо б мы с того аспирина ожидали?

[MYG]

В этой-то ситуации? И шо б мы с того аспирина ожидали?

Если это инфаркт мы бы с аспирину ожидали 25% снижения смертности. Если ТЭЛА - он вряд ли навредит. Встречный вопрос: а шо Вы (мы) ожидали с 5000 ЕД гепарина?

[andrey]

а шо Вы (мы) ожидали с 5000 ЕД гепарина?

Ну да, вроде как 60 ед на кг, не более 4000ед.

[Geka]

Если это инфаркт мы бы с аспирину ожидали 25% снижения смертности.

Как гордо сказала одна учасковая, вызвавшая на ОИМ? - зачем аспирин давать, мы анальгин сделали!!!

[MYG]

Ну да, вроде как 60 ед на кг, не более 4000ед.

Дозу Вы указываете абсолютно правильную. Но зачем в данном случае гепарин вообще?

[Bembis]

EBM. Тут Myg прав.

(Но имхо мальенкое такое, что всё это у критических пациентов как минимум немного преувеличено в интересах маркетинга).

[Bongy]

Я согласен с версией трансмурального ИМ с последующим прорывом(rupture) левого желудочка... (может до этого и был аневризм) - это может обяснить несимметричный цианоз.

Вопросы: Было ли облегчение после 2.5 мг Изокета? Если нет(и давление позволяло) - почему не повторили дозу?

Во время реанимации - были ли возвращения ритма? Если да - то какого?

[Bembis]

Как гордо сказала одна учасковая, вызвавшая на ОИМ? - зачем аспирин давать, мы анальгин сделали!!!

В принципе по сказанному анальгин-аспирин можно определить возраст и пол доктора (если "участковая" - это доктор а не милиционерша). Она наверное стара. А если бы сказала, что аспирин - плохо для желудка, я бы сказал что она чуток моложе . Я знал таких коллег . Надо же такие вещи пропустить и столько лет не заметить.

[MYG]

Я согласен с версией трансмурального ИМ с последующим прорывом(rupture) левого желудочка... (может до этого и был аневризм) - это может обяснить несимметричный цианоз.

Честно говоря, я бы столь смело не стал говорить о разрыве. Все же основывать данный диагноз только на цианозе... Опять же, не было гипотонии, да и времени мало прошло. Хотя, все бывает. Скажу лишь, что в нашей богадельне разрыв скорее всего в подобной ситуации не ставили бы.

[Bembis]

Честно говоря, я бы столь смело не стал говорить о разрыве.

Присоединяюсь - потому что, руптура миокарда - насколько, я их видел - это осложнение, обычно, как правило не первых дней и часов ИМ. Разрывы в первом дне - по некоторой статистике не более 1,5%, в первых трех - 14% от всех руптуровидных комликаций. Большая же доля этих неприятных осложнений происходит в стационаре примерно 7-14 день болезни. Больные с разрывом межжелудочковой пергородки умирают медленно и тяжело. Что касательно разрывов папиллярной мыщцы или желудочка наружу - смерть быстрая. Тампонада сердце при наружном разрыве имеет свою клинику. A отсутствие гипотонии, как верно заметил Миг, также не склоняет к наружному разрыву.

[Bongy]

Присоединяюсь - потому что, руптура миокарда - насколько, я их видел - это осложнение, обычно, как правило не первых дней и часов ИМ. Что касательно разрывов папиллярной мыщцы или желудочка наружу - смерть быстрая. Тампонада сердце при наружном разрыве имеет свою клинику. A отсутствие гипотонии, как верно заметил Миг, также не склоняет к наружному разрыву.

Стоп!!! Как говорит один из наших корифеев - "отделим котлеты от мух"

Я и не говорил что первоначально был разрыв - сначала был ОИМ... (скорей всего)...

А что было потом - можно только догадываться. Я не знаю сколько прошло времени с момента начала VF до приезда спецов. Предположим что мало... На мониторе Fine VF - а не Course VF... Или просто прошло много времени или же есть на фоне тампонада... Согласен,нет классической для тампонады картины АД - Но она может развиться очень быстро. Прорыв стенки на фоне аневризма(который был до этого) - может быть и в острой немедленной стадии(сам видел)... Кстати - разрыв папилярной мышцы тоже очень логичен...

Сложно что либо сказать без кардиограммы острой фазы... Всё это догадки...

(заранее извиняюсь за английскую терминологию в русскоязычном форуме - так я меньше ошибок делаю).