Эксикоз на догоспитальном этапе

[Dr.Nathalie]

Эксикоз на догоспитальном этапе

 

Клиника:

· изотоническая дегидратация

- легкая степень (дефицит воды до 5% массы тела): бледность, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек, тахикардия

- средняя степень (дефицит воды до 10% массы тела): + олигурия, бледность кожи с землистым оттенком, замедленное расправление кожной складки

- тяжелая степень (дефицит воды более 10% массы тела): + нарушение сознания, мышечная гипотония, нерасправляющаяся кожная складка, недостаточность периферического кровообращения

· гипотоническая дегидратация

- отеки, недостаточность кровообращения, общая неврологическая симптоматика

· гипертоническая дегидратация

- клиника совпадает с гипотонической дегидратацией, но преобладает общая неврологическая симптоматика

 

 

Неотложная помощь:

 

1. оценка состояния, мониторинг, анамнез

2. обеспечение венозного доступа

3. начало инфузионной терапии

- препараты ГЭК (стабизол, хаес-стерил, инфукол) 6-10% 5-20 мл/кг/час

или

- кристаллоиды (оптимум – 5% глюкоза + 0.9%NaCl ) 20-30 мл/кг/час

4. инотропная поддержка при необходимости

5. респираторная поддержка при необходимости

6. оценка транспортабельности

7. принятие решения о госпитализации, необходима ли госпитализация в реанимационное отделение? (предупредить стационар)

8. принятие решения о вызове специализированной бригады «на себя» или самостоятельной госпитализации

9. во время транспортировки продолжение инфузионной терапии, инотропной и респираторной поддержки, мониторинга

 

Nota bene:

 

1. не забывать про соблюдение санитарно-эпидемического режима

2. соблюдать настороженность в отношении особо опасных инфекций, сопровождаемых синдромом эксикоза

3. на догоспитальном этапе разделение на гипо-, гипер- и изотонические типы дегидратации, по большому счету, не имеют значения. Однако не стоит забывать о том, что при гипертонической дегидратации велик риск развития гиперосмолярности, которая может привести к развитию отека головного мозга

4. судороги на фоне регидратации гипертонической дегидратации можно купировать введением 3% NaCl, однако далеко не у каждого врача в распоряжении есть гипертонический раствор хлорида натрия.

[doc]

Очень замечательно! Ясно, четко, конкретно...

[denis_doc]

Краткость-сестра! ;)

[Enot]

Замечательное описание! Но у нас кроме как физ.раствором инфузию не проведешь...

[denis_doc]

- кристаллоиды (оптимум – 5% глюкоза + 0.9%NaCl ) 20-30 мл/кг/час

 

Читаем внимательнее ;)

[doc]

2/3 NaCl 0,9% + 1/3 Glucosae 5% 20ml/kg/hr в теч. первых получаса и продолжить половину от этого объема в теч. следующего часа, а дальше, если нет улучшения, то ребенок уже должен быть в приемнике, и последующая регидратация под контролем электролитов.

[Е.Спиридонов]

А как же с современными тенденциями быть, предлагающими вообще отказываться от использования 5% глюкозы из-за её быстрой метаболизации и превращения изотонического раствора в гипотонический?

[Geka]

Ну да, 5% Глю.....для нее сейчас очень сузили рамки. Но может для детей все так и осталось?

[Е.Спиридонов]

Вот я и спрашиваю поэтому.

[Geka]

Е.Спиридонов,

 

понятно!

[mikolka_42]

А как же с современными тенденциями быть, предлагающими вообще отказываться от использования 5% глюкозы из-за её быстрой метаболизации и превращения изотонического раствора в гипотонический?

 

Рекомендуется использовать 10% глюкозу. И скорость введения не 30 мл/кг/час, а 10. Однако, думаю, стоит учесть осмотическое "прикрытие" указанными Dr.Nathalie препаратами ГЭК. Хотелось бы узнать, а есть какие-то единые стандарты для эксикоза на ДГЭ, если можно, ссылочку

[doc]

0.9% Saline is suitable for initial volume resuscitation in hypovolaemia and ongoing fluid therapy in older children with normal blood glucose. = 0.9% Saline - для старших детей с нормальным уровнем глюкозы в крови.

0.9% Saline with 5% Glucose or 0.45% Saline with 5% Glucose are suitable for ongoing fluid therapy in infants, or older children with low blood glucose = 0.9% Saline with 5% Glucose или 0.45% Saline with 5% Glucose для младенцев и более старших детей с пониженным уровнем глюкозы в крови.

http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5203

 

Поскольку определить уровень глюкозы в крови на ДГЭ не всегда представляется возможным, помните, что обезвоженный в результате О.гастроентерита ребенок, еще и голоден.

[Е.Спиридонов]

0.9% Saline is suitable for initial volume resuscitation in hypovolaemia and ongoing fluid therapy in older children with normal blood glucose. = 0.9% Saline - для старших детей с нормальным уровнем глюкозы в крови.

0.9% Saline with 5% Glucose or 0.45% Saline with 5% Glucose are suitable for ongoing fluid therapy in infants, or older children with low blood glucose = 0.9% Saline with 5% Glucose или 0.45% Saline with 5% Glucose

Поскольку определить уровень глюкозы в крови на ДГЭ не всегда представляется возможным, помните, что обезвоженный в результате О.гастроентерита ребенок, еще и голоден.

Тут написано, что 0,9% р-р подходит для детей с номогликемией, а 5% - глюкоза - для детей с гипогликемией. Допустим.

Но "кормить" ребенка 5% глюкозой????

Конечно, я не педиатр, но во взрослой ИТ - подобный шаг - грубая ошибка. Нормогликемию обеспечивают 20-50% раствором глюкозы, а не изотоническим ее раствором, который в течении несколькиз минут становиться гипотоническим (а у лиц с гипогликемией - еще быстрее).

 

Рекомендуется использовать 10% глюкозу. И скорость введения не 30 мл/кг/час, а 10. Однако, думаю, стоит учесть осмотическое "прикрытие" указанными Dr.Nathalie препаратами ГЭК. Хотелось бы узнать, а есть какие-то единые стандарты для эксикоза на ДГЭ, если можно, ссылочку

Еще раз повторюсь - я не педиатр, возможно что-то не понимаю в АФО, но зачем при гиповолемии восполнять плазмопотерю гипертоническим раствором, который вместо насыщения интерстиция будет тянуть из него последнюю жидкость?

Да, введение любого гипертонического раствора дает быстрый гемодинамический эффект, но вреда, ИМХО, от такой терапии гораздо больше в данной ситуации, чем пользы.

[doc]

Тут написано, что 0,9% р-р подходит для детей с номогликемией, а 5% - глюкоза - для детей с гипогликемией. Допустим.

Но "кормить" ребенка 5% глюкозой????

Если Вы прочтете ссылку (к сожалению, она на английском), Вам все станет понятно. Начинать всегда лучше с физ. р-ра 20 мл на кг веса в первые полчаса, затем продолжать половину от этой дозы в следующие полчаса, а дальше ребенок должен быть уже в приемном, и продолжение инфузионной терапии должно проводиться под контролем электролитов.

initial volume resuscitation - это начальный этап борьбы с обезвоживанием

ongoing fluid therapy - продолжение инфузионной терапии.

[Е.Спиридонов]

Я не об этом. Я вообще об использовании 5% глюкозы. И для "голодного" ребенка - в частности.

[doc]

Я не об этом. Я вообще об использовании 5% глюкозы. И для "голодного" ребенка - в частности.

Действительно, все "детские" растворы для регидрации ( начиная от оральной регидрации и заканчивая в/в)- все - glucose based. Будем вспоминать физиологию...

[Enot]

Действительно, все "детские" растворы для регидрации ( начиная от оральной регидрации и заканчивая в/в)- все - glucose based. Будем вспоминать физиологию...

 

А мы начинаем терапию эксикоза с коллоидов... А 5 % глюкоза... Страшно, вдруг в голову пойдет??? Заведующий очень ругается, если стартовый раствор не рео, или декстран. В крайнем случае - Рингера.

[denis_doc]

А мы начинаем терапию эксикоза с коллоидов... А 5 % глюкоза... Страшно, вдруг в голову пойдет??? Заведующий очень ругается, если стартовый раствор не рео, или декстран. В крайнем случае - Рингера.

 

 

А у нас А у нас... Заведующему вашему - читать книжки. Желательно поновее и импортные.

 

В голову приходит не глюкоза, а моча. Если не приходят умные мысли.

 

Рингер - отнюдь не коллоид. Точнее - совсем не коллоид. Вовсе не коллоид.

 

Любите книгу - источник знаний.

 

и так далее.

[andrey]

Я так понимаю- каллоиды согласно градиента плотности , забирают всю воду из клеточного и меж клеточного сектора , появляется клеточная и вне клеточная дегидратация чем усугубляет состояние .

[Enot]

А у нас А у нас... Заведующему вашему - читать книжки. Желательно поновее и импортные.

 

В голову приходит не глюкоза, а моча. Если не приходят умные мысли.

 

Рингер - отнюдь не коллоид. Точнее - совсем не коллоид. Вовсе не коллоид.

 

Любите книгу - источник знаний.

 

и так далее.

 

Уважаемый коллега! О том что Рингер является кристаллоидом, по-моему, знает каждый со студенческой скамьи. Поэтому Ваш пост нанес ощутимы удар по ущербному самолюбию. За неимением коллоидов, а такое случается, стартовым раствором может быть Рингер. А насчет мочи в голове... Оно, конечно, да... Но чаще все же отек мозга наблюдается на фоне обильного применения гипо- изотонических растворов.

[denis_doc]

Уважаемый коллега! О том что Рингер является кристаллоидом, по-моему, знает каждый со студенческой скамьи. Поэтому Ваш пост нанес ощутимы удар по ущербному самолюбию. За неимением коллоидов, а такое случается, стартовым раствором может быть Рингер. А насчет мочи в голове... Оно, конечно, да... Но чаще все же отек мозга наблюдается на фоне обильного применения гипо- изотонических растворов.

 

 

А мы начинаем терапию эксикоза с коллоидов... А 5 % глюкоза... Страшно, вдруг в голову пойдет??? Заведующий очень ругается, если стартовый раствор не рео, или декстран. В крайнем случае - Рингера.

 

Ваши слова? И причем тут самолюбие? Вы пишите в топе, начинающемся со статьи уважаемого, весьма компетентного доктора. Статья эта, несмотря на краткость, написана с учетом и по материалам последних рекомендаций мирового (Sic!!!) медицинского опыта. Вы хоть прочитали ее? Если ваш заведующий, плачущий по поводу коллоидных растворов, книжек явно не читал, то уж вы-то могли хотя бы ознакомиться с вывешенным здесь материалом! Для вас же старались!

 

И не надо бояться мифического отека мозга! Его быть не должно, если вы, поставив капаться банку, будете учитывать такие простые вещи как:

вес и возраст ребенка, физ. потребность (тот же возраст или масса тела), патологические потери, темп инфузионной терапии итд итд итд. Это, простите, азы!!! Это ЗНАТЬ надо!!! А вы мне про уязвленное самолюбие... Вот вдуете дитяте суточный объем за 30 минут и угробите. А мне вас полагается по головке гладить и самолюбие ваше тешить при этом???

 

Хуже нет для врача - руководствоваться в своих действиях не мировым опытом, учебниками и таблицами, а записной книжкой с цифирью, сдутой у двоешника-сокурсника. "Опыт кафедры Задрищенского университета и рекомендации Васи-соседа, лучшего собаковода" ...

 

Прежде чем обижаться или вступать в спор - в гугле набираем "инфузионная терапия" или "эксикоз", а лучше - прямо лезем в PubMed. Там не по-нашему? Тогда простите...

[zaza]

коллеги мы маааааааааленкие чернененкие фелдшера из провинции ми советов ищем а Вы ссоритесь

[говорящаяголова]

А скажите, коллеги. Если у меня 250 мл 5% глюкозы, то сколько кубиков 40% глюкозы надо долить в банку, чтобы получить 10% раствор?

Кто-нибудь уже выходил из положения таким образом?

[Dr.Suvorowww]

А скажите, коллеги. Если у меня 250 мл 5% глюкозы, то сколько кубиков 40% глюкозы надо долить в банку, чтобы получить 10% раствор?

Кто-нибудь уже выходил из положения таким образом?

говорящаяголова, пересчитайте %% в мг (имеющиеся и требуемые) и у вас все получится! Это простая студенческая задача. Физический процесс смешивания глюкозы также прост и когда-то применялся у нас в отделении, хотя на такую смесь алл.реакции чаще появлялись, чем на аптечную 10% глюкозу.

[Гость ЛИПТИН]

А кто-нибуть пользуется формулами для расчета объема жидкости при пероральной регидротации в первые 4-6 ч.(первый этап), а то они отличаются немного: М - фактическая масса ребенка в кг Р - % дефицита массы за счет эксикоза

 

V мл/ч = М Р 10 / 6

 

или V мл/ч = 3/4 М Р 10