Эксикоз на догоспитальном этапе

[doc]

А скажите, коллеги. Если у меня 250 мл 5% глюкозы, то сколько кубиков 40% глюкозы надо долить в банку, чтобы получить 10% раствор?

Это задачка из учебника химии для 7-го класса, если Вы вспомните, что такое процентная концентрация.

5% раствор - это означает, что в 100 гр. водного раствора имеется 5 гр. глюкозы, а в 100гр. 40% р-ра 40 гр глюкозы.

Имеем 250 гр 5% р-ра. Сколько надо добавить 40%, чтобы получить 10% р-р? Примем кол-во необходимого 40% р-ра за Х и составим уравнение:

12,5 гр глюкозы ( столько глюкозы в 250 гр. 5% р-ра) + 0,4 х Х (столько глюкозы в 40% р-ре) = 0,1 х (250 + Х)

 

{12,5 гр глюкозы ( столько глюкозы в 250 гр. 5% р-ра) + 0,4 х Х (столько глюкозы в 40% р-ре)}- это те самые 10% в-ва в новом растворе.

Решив уравнение, получим Х = 41,6 мл. Т.е. Вам надо добавить 41,6 мл 40% глюкозы и Вы получите 291,6 мл 10% р-ра.

[Е.Спиридонов]

3. начало инфузионной терапии

- препараты ГЭК (стабизол, хаес-стерил, инфукол) 6-10% 5-20 мл/кг/час

или

- кристаллоиды (оптимум – 5% глюкоза + 0.9%NaCl ) 20-30 мл/кг/час

 

У меня еще вопрос есть: почему в данной ситуации применимы коллоиды? Ведь экспандерный эффект они способны обеспечить собственным объемом (ухудшая при этом реологию и бе того сгущенной крови) + "вытаскивавая" интерстициальную жидкость с периферии, где в условиях эксикоза её и так немного.

Не является ли более логичными ограничить терапию на ДГЭ только кристаллоидами? Ну, и добавить коллоиды только потом, после достаточно солидного объема коллоидов, наполнивших "третье пространство"?

[Е.Спиридонов]

Ау, педиатры.....

[Dr.Suvorowww]

Ау, педиатры.....

Ау, Спиридонов!

 

Чё надоть-то?

Если по поводу растворов ответ, что я "сиклонэн думат", что в общем случае надо начинать с кристаллоидов, а при скомпроментированной центральной гемодинамике (при тяжелом эксикозе) - с крахмалов.

 

Простите, а можно ссылк на статью, где описывается "ухудшение" реологии крови, при использовании крахмалов?

[Е.Спиридонов]

Пардон, какая статья? Кровь сгущается за счет потери воды - так? Добавляем коллоид - становится еще гуще. Если гуще - течет хуже. Коллоидная химия, 1-2 курс института.

[Dr.Suvorowww]

Пардон, какая статья? Кровь сгущается за счет потери воды - так? Добавляем коллоид - становится еще гуще. Если гуще - течет хуже. Коллоидная химия, 1-2 курс института.

 

Я потому и спросил про статью, поскольку такой инфы (о сгущении крови после использования р-ра крахмала) в литературе не встречал. Док, мне лениво сейчас рыть инет в поисках очевидных вещей, но везде написано обратное, например:

...препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов...

Источник: http://www.rlsnet.ru/opisdrug/PrepDescr.php3?prid=20590

 

Вязкость (реология) крови определяется многими факторами, пржде всего концентрацией форменных элементов (гематокритом). Если мы добавляем в сосудистое русло любой изотонический раствор, кроме эр.массы или какого-нибудь геля , то Ht снижается.

[doc]

###### rehydration therapy for mild or moderate dehydration

Mild or moderate dehydration can usually be treated very effectively with ORT.

 

Vomiting is generally not a contraindication to ORT. If evidence of bowel obstruction, ileus, or acute abdomen exists, then intravenous rehydration is indicated.

 

Calculate fluid deficit. Physical findings consistent with mild dehydration suggest a fluid deficit of 5% of body weight in infants and 3% in children. Moderate dehydration occurs with a fluid deficit of 5-10% in infants and 3-6% in children (see Table 1 and Table 2). The fluid deficit should be replaced over 4 hours.

 

The ###### rehydration solution should be administered in small volumes very frequently to minimize gastric distention and reflex vomiting. Generally, 5 mL of ###### rehydration solution every minute is well tolerated. Hourly intake and output should be recorded by the caregiver. As the child becomes rehydrated, vomiting often decreases and larger fluid volumes may be used.

 

If vomiting persists, infusion of ###### rehydration solution via a nasogastric tube may be temporarily used to achieve rehydration. Intravenous fluid administration (20-30 mL/kg of isotonic sodium chloride solution over 1-2 h) may also be used until ###### rehydration is tolerated.

 

Replace ongoing losses from stools and emesis (estimate volume and replace) in addition to replacing the calculated fluid deficit.

 

Once the child is rehydrated, start an age-appropriate diet (see below).

Severe dehydration

Laboratory evaluation and intravenous rehydration are required. The underlying cause of the dehydration must be determined and treated appropriately.

 

Phase 1 focuses on emergency management. Severe dehydration is characterized by a state of hypovolemic shock requiring rapid treatment. Initial management includes placement of an intravenous or intraosseous line and rapid administration of 20 mL/kg of lactated Ringer solution or isotonic sodium chloride solution. Additional fluid boluses may be required depending on the severity of the dehydration. The child should be frequently reassessed to determine the response to treatment. As intravascular volume is replenished, tachycardia, capillary refill, urine output, and mental status all should improve. If improvement is not observed after 60 mL/kg of fluid administration, other etiologies of shock (eg, cardiac, anaphylactic, septic) should be considered. Hemodynamic monitoring and inotropic support may be indicated.

 

Phase 2 focuses on deficit replacement, provision of maintenance fluids, and replacement of ongoing losses. Daily maintenance fluid requirements may calculated as follows:

 

Less than 10 kg = 100 mL/kg

 

10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg for each kg over 10 kg

 

Greater than 20 kg = 1500 + 20 mL/kg for each kg over 20 kg

 

Severe dehydration by clinical examination suggests a fluid deficit of 10-15% of body weight in infants and 6-9% of body weight in older children. The daily maintenance fluid is added to the fluid deficit. In general, the recommended administration is one half of this volume administered over 8 hours and administration of the remainder over the following 16 hours. Continued losses (eg, emesis, diarrhea) must be replaced promptly.

 

If the child is isonatremic (130-150 mEq/L), the sodium deficit incurred can generally be corrected by administering the fluid deficit plus maintenance as 5% dextrose in 0.45% NaCl. Potassium (20 mEq/L KCl) may be added once urine output is established.

 

An alternative approach to the deficit therapy approach is rapid replacement therapy. With this approach, a child with severe isonatremic dehydration is administered 20-40 mL/kg of isotonic sodium chloride solution or lactated Ringer solution over 15-60 minutes. As perfusion is restored, the child improves and is able to tolerate an ###### rehydration solution for the remainder of his rehydration. This approach is not appropriate for hypernatremic or hyponatremic dehydration.

Hyponatremic dehydration

 

Phase 1 management of hyponatremic dehydration is identical to that of isonatremic dehydration. Rapid volume expansion with 20 mL/kg of isotonic sodium chloride solution or lactated Ringer solution should be administered and repeated until perfusion is restored.

 

Severe hyponatremia (<130 mEq/L) indicates additional sodium loss. In phase 2 management, rehydration is calculated as for isonatremic dehydration. The additional sodium deficit must be calculated and added to the rehydration fluids. The deficit may be calculated to restore the sodium to 130 mEq/L and administered over 24 hours.

 

Sodium deficit = (sodium desired - sodium actual) X volume of distribution X weight (kg)

 

Example: Na = 123, weight = 10 kg, assumed volume of distribution of 0.6; Na deficit = (130-123) X 0.6 X 10 kg = 42 mEq Na

 

A simplified approach is to use 5% dextrose in 0.9% NaCl or 0.45% NaCl as the replacement fluid. The sodium is monitored closely, and the amount of sodium in the fluid is adjusted to maintain a slow correction (<0.5 mEq/L/h).

 

Frequently reassessing the serum sodium level during correction is imperative. Rapid correction of chronic hyponatremia (>2 mEq/L/h) has been associated with central pontine myelinolysis. Rapid partial correction of symptomatic hyponatremia has not been associated with adverse effects. Therefore, if the child is symptomatic (seizures), a more rapid partial correction is indicated. Hypertonic (3%) isotonic sodium chloride solution (0.5 mEq/mL) may be used for rapid partial correction of symptomatic hyponatremia. A dose of 4 mL/kg raises the serum sodium by 3-4 mEq/L.

Hypernatremic dehydration

 

Phase 1 management of hypernatremic dehydration is identical to that of isonatremic dehydration. Rapid volume expansion with 20 mL/kg of isotonic sodium chloride solution or lactated Ringer solution should be administered and repeated until perfusion is restored.

 

Varied regimens may be successfully followed to achieve correction of severe hypernatremia (>150 mEq/L). In phase 2 management, the most important goal is to reestablish intravascular volume and return serum sodium levels toward the reference range by not more than 10 mEq/L/24 h. Rapid correction of hypernatremic dehydration can have disastrous neurologic consequences, including cerebral edema and death.

 

The most cautious approach is to plan a slow correction of the fluid deficit over 48 hours. Following adequate intravascular volume expansion, rehydration fluids should be initiated with 5% dextrose in 0.9% NaCl. Serum sodium levels should be assessed every 4 hours. If the sodium has decreased by less than 0.5 mEq/L/h, then the sodium content of the rehydration fluid is decreased. This allows for a slow controlled correction of the hypernatremic state.

 

Hyperglycemia and hypocalcemia are sometimes associated with hypernatremic dehydration. Serum glucose and calcium levels should be monitored closely.

 

И где тут хоть полслова про коллоиды? Так что не надо ссылаться на "нашего заведующего" и мнение "нашей кафедры", а то у них иногда такие "мнения" бывают, что стыдно признаваться, что я один с ними институт заканчивала.