Бета-блокаторы в практике СМП

[savden]

На "03" появился препарат-антиаритмик "Бревиблок" 100mg/10ml

на бумаге-всё хорошо,но кто-то пробывал его по жизни? Если есть наработки или слухи, и если не трудно набрать текст Прошу поделиться....

[reanimatologist]

Бревиблок (эсмолол) - высокоселективный бета-1-адреноблокатор ультракороткого действия. Хорошая альтернатива пропранололу (обзидан).

Степень стимуляции бета-2 АР зависит от дозы.

Период полуэлиминации в фазе распределения - 2 минуты, в фазе элиминации - 9 минут. Как следствие - схемы введения довольно нетривиальны (т.е. болюс + последующая инфузия).

Так что, см. спец. литературу

[savden]

Спасибо конечно за санпросвет..."спец.литературу" читаем,но вопрос был о другом...

[Dr.Guevara]

Бревиблок (эсмолол) - бета-блокатор ультракороткого действия. Предназначен для создания управляемой бета-блокады, с минимальным риском развития побочных явлений, как то артериальной гипотонии, брадикардии и бронхоспазма, ибо при первых признаках развития этих осложнений достаточно просто не вводить следующий болюс (концентрат для инфузии на СМП не поступает, поэтому бревиблок не капают, а вводят дробно повторными болюсами), через несколько минут концентрация препарата в крови снизится и гемодинамика стабилизируется. Как антиаритмик бревиблок сохраняет все свойства бета-блокаторов. Бессмысленно ждать от него, например, купирующего эффекта при мерцании - а вот урежать мерцание при тахиформе можно весьма эффективно. А пароксизм Ав-узловой реципрокной тахикардии купировать бревиблоком вполне реально (напр., если есть какие-то противопоказания для верапамила). Бревиблок весьма эффективен при частых желудочковых экстрасистолах на фоне инфаркта и нестабилки. Можно также начать с него терапию гиперкриза, протекающего по гиперкинетическому варианту, тахикардии на фоне абстинентного синдрома и тиреотоксикоза.

[Василич]

  А кто-нибудь, если есть возможность, может этим Бревиблоком со мной поделиться?

[reanimatologist]

И всё таки возражу.

Ввиду ультракороткого действия (см. выше), вводить эсмолол болюсами имеет смысл только для купирования кратковременных адренэргических эффектов (чаще всего в анестезиологии, например - предотвращение симпатической активации при разл. процедурах и манипуляциях, включая интубацию трахеи, ЭСТ, бронхоскопию, при пробуждении и т.д.; доза - 0,2-0,5 мг/кг, в/в, болюсно, макс. разовая доза - 1 мг/кг). В остальных случаях, введение таких доз каждые 2-3 мин слишком трудоёмко и обычно не применяется.

Другая схема начинается с болюса 0,5 мг/кг (за 1 минуту) с одновременным началом инфузии со скоротью 50 мкг/кг*мин, с последующим увеличением скорости введения до эффекта или макс. скорости 200 мкг/кг*мин.

Что касается купирования пароксизмов AV-узловой реципрокной тахиаритмии, то эсмолол, действительно, так же эффективен, как верапамил или АТФ (в отличие от обзидана). Впрочем, для этого часто требуется более или менее длительная его инфузия.

[Dr.Guevara]

А я и не говорил, что болюсное введение бревиблока рекомендовано - просто приходится делать так, потому что концентрат для длительной инфузии Скорая отчего-то не закупает. Сам я пользуюсь бревиблоком только если нужен действительно кратковременный эффект (напр., купировать пароксизм Св-тахикардии) или при подозрении на СССУ; молодым больным с передним инфарктом с повышенным АД и синусовой тахикардией как капал всегда обзидан, так и капаю.

[reanimatologist]

Вот обзидан-то можно и болюсами, мне кажется...

[Dr.Guevara]

Можно и болюсами. Но тоже технически неудобно. Кроме того, у нас же больной "в руках" находится не так долго, как правило. эффект первой же дозы обзидана (1-2 мг в/в) не успевает пройти до приезда в стационар.

[reanimatologist]

Вот и я про это. А Вы всё капать, да капать

[Терапевт]

Я вам больше скажу, его при гиперкризах применять можно. Капиталистическая сволочь так и делает уж давно

[Kevorkyan]

Может немножко не по теме, но на меня недавно в приемнике Боткина тюрапэвт посмотрела круглыми глазами, когда я привез ей некупированный гиперкриз с такой описанной терапией:

1) коринфар 10 мг - 2 таб sub lingualis без эффекта

2) дибазол по вене - незначительный эффект (с 250/120 стало 240/100 при норме 150/90)

3) так как у бабки был пульс 90 (кардиограмма спокойная) сделал ей обзидан по вене под контролем пульса (пульс стал 74, АД 200/100)

Объясните, коллеги, кто из нас дурак?

[reanimatologist]

Ну, не будем максималистами: дураков, я надеюсь, среди вас не было.

 

Какая клиника-то была? Я к тому, что не всякое ад 250/120 называется гиперкризом.

 

Чем страдала больная кроме АГ, очевиден ли был эссенциальный характер АГ?

 

Принимала ли какие-либо препараты постоянно и до 03?

 

Сколько Вы ввели Обзидана и за какое время?

[Kevorkyan]

Ну, не будем максималистами: дураков, я надеюсь, среди вас не было.

Какая клиника-то была? Я к тому, что не всякое ад 250/120 называется гиперкризом.

Чем страдала больная кроме АГ, очевиден ли был эссенциальный характер АГ?

Принимала ли какие-либо препараты постоянно и до 03?

Сколько Вы ввели Обзидана и за какое время?

 

У нее были еще плюс к АД - головная боль (затылок), головокружение, тошнота, гиперемия лица и потливость. Больная была достаточно молодой (около 50 лет), кроме заболеваний пищеварительной системы и ГБ ничем не страдала, гипертензия у нее была не эссенциальная. Постоянно принимала капотен в дозировке я не уверен, до 03 ничего не применяла.

3 мл обзидана на разведении физ-р-ра 10 за 10 минут под контролем пульса - удалось ввести около 8 мл р-ра - так как пульс стал с 90 - 65 и я не стал далее вводить. Давление прореагировало, но недостаточно. Могу в чем-то ошибиться или запутаться - так как саму ситуацию помню, а подробности подзабылись - это больше полугода назад было.

[reanimatologist]

Не эссенциальная? Тогда какая? Это же оень важно!

[Dr.Guevara]

Коринфар, как известно, увеличивает ЧСС. Т.е., при описанной терапии Вы вначале "разгоняете" сердце, а потом с помощью бета-блокатора его "притормаживаете". не слишком ли сложно, коллега? Да и дибазол по венам гонять - никогда со "свечками" не сталкивались?

[paganel]

А что на счет клофелина в/в?Под контролем АД и ЧСС?НА большие цифры вроде всегда неплохо шел... :D :?:

[Kevorkyan]

Клофелин - не люблю, тяжелый препарат. А дибазол - всегда хорошо шел, и свечек я никогда не видел на нем.

2 reanimatologist: у нее была ГБ 3 ст. проблем с почками не было никогда.

[Dr.Guevara]

Уважаемый коллега Kevorkian! Гипертоничекая болезнь 3-й стадии - и есть, согласно общепринятой терминологии, эссенциальная гипертония, потому что "гипертоническая болезнь" и "эссенциальная гипертония" - это синонимы. а вот если бы у больной были проблемы с почками, такая гипертония называлась бы "нефрогенной". Кроме того, хотелось бы спросить: что в вашем понимании означает выражение "тяжёлый" препарат? Поясните, если не трудно!

[Kevorkyan]

2 Dr.Guevara: Я не раз сталкивался с тем что после него другие препараты действуют либо очень плохо либо не действуют вовсе, кроме того пару раз я видел аллергию на клофелин. Одним словом - ну не люблю я его! И оставляю на самый крайний случай. Данный случай к ним не относится.

[reanimatologist]

Кроме нефрогенной (и вазоренальной) есть и другие СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. Так вот, при 150/120 (с тахикардией) у молодой больной, нужно исключать ещё и феохромоцитому. А вот при феохромоцитоме бета-АБ в качестве препаратов первого ряда категорически противопоказаны! Лечение такого криза надо начинать с периферических альфа-1-АБ (из коих на 03 доступны лишь аминазин и дроперидол). а уж затем, после насыщающей дозы альфа-АБ, можно аккуратно, дробно начать введение бета-АБ. Если начать с бета-АБ, то, блокада бета-АР (при постоянном количестве циркулирующего норадреналина) приведёт к эквивалентной активации альфа-АР и вместо 250/120 мы получим 260/190. Вот так.

Кроме того, у обзидана есть свои, родные побочные эффекты, самыми значимыми из коих являются бронхоконстрикция и угнетение AV и внутрижелудочковой проводимости, периферическая вазоконстрикция. Отсюда - противопоказания: БА и ХОБЛ, AV-блокады II и III, нарушения периферического кровотока (распространённый атеросклероз, тромбангиит, с-м Рейно, вазоренальная гипертензия), феохромоцитома). Интересным эффектом обзидана является его довольно выраженный анксиолитический и седативный эффект (хорошо проникает через ГЭБ, вследствие высокой липофильности-не все бета-АБ таковы).

Есть и гипертензии, когда обзидан явно показан и полезен (I класс АКА). К таковым я бы отнёс, в первую очередь, симптоматическую гипертензию тиреотоксикозе и тиреотоксическом кризе в частности. Хорошо купирует обзидан гиперкинетические стрессорные реакции при различных состояниях (алк. опьянение/абстиненция, ОИМ, инвазивные манипуляции, ларингоскопия и интубация трахеи, индукция в и пробуждение от нароза и т.д.)

Что касается методики введения, то обзидан надо водить не медленно, а ДРОБНО, ибо эффекты напрямую зависят от дозы, а не от скорости введения (T 1/2 = 100 мин в фазе элиминации). Поэтому, разводим 5 мг (1 амп) в два раза и вводим по 1-2 мл каждые 3-5 мин до эффекта (снижение ЧСС и АД до целевых значений)

[reanimatologist]

2 Kevorkyan: Интересно Вы рассуждаете: нифедипин по 20 мг под язык давать или пропранолол в/в вводить - для вас легко, а вот клонидин "тяжёлый препарат"

Клонидин, как раз, очень даже безопасный и "мягкий" препарат, очень "фельдшерский", я бы сказал. Хотя, к слову сказать, сам я им тоже пользуюсь весьма активно. Давление он снижает достаточно плавно, без перепадов и скачков (в отличие от нифедипина, например), обладает выраженным седативным эффектом, действует достаточно долго, чтобы появился эффект от даваемых одновременно пероральных препаратов, имеет минимум побочных эффектов. Обычная доза - 1 мг в/в

При выраженной общемозговой симптоматике (тошнота, рвота, головна боль), добавляю 10 мл 25% р-ра MgSO4 в/в

[Kevorkyan]

Спасибо за информацию, уважаемый коллега, постараюсь изменить свое мнение и способы применения клофелина в практике. Не могли бы вы вывесить список побочных действий и противопоказаний?

Магнезию в/в сам очень люблю применять.

[Susannka]

Kevorkyan  

Спасибо за информацию, уважаемый коллега, постараюсь изменить свое мнение и способы применения клофелина в практике. Не могли бы вы вывесить список побочных действий и противопоказаний?

 

А не проще открыть фармсправочник, там все написано...

[reanimatologist]

Это Вы, Susannka, в самую точку! Уж если чего и обсуждать, то тонкости всякие, или уж опытом делиться, на вопросы отвечать... А общепринятые дозы/схемы - они в фармсправочниках и руководствах всяких есть.