Про ребеночка

[Dr.Suvorowww]

Ребеночек 4 - 5 лет, осматривается на 5-е сутки заболевания. В предыдущие дни - температура (подмышечная впадина) до 38,5-39-39,5, кашель.

При осмотре врачом отмечается чистота кожных покровов, гиперемия зева, гипертрофия небной миндалины, отсутствие налета в горле, дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень +1, селезенка не пальпируется. Дизурии нет, менингеальных знаков нет.

Ваши предложения по дальнейшей тактике обследования и лечения.

[Admin]

Мононуклеоз?

Общий анализ крови/мочи + на те самые атипичные моноциты. УЗИ брюшной полости, включая желчный, наверное тоже не лишнее.

[andrey]

Ага, согласен с админом.Кровь посмотреть нужно-Что там?

[doc]

Насколько "больным" выглядит ребенок? Если "больным" не выглядит, то можно ждать до 10 дней ( Т при вирусных инфекциях может держаться до 10-ти дней, печень +1 может пальпироваться и в норме у маленьких, а может быть и как проявление мононуклеоза, например. Тогда, все-равно нечего с этим делать...) Цвет кожных покровов? (Вы не описали цвет). Есть ли увеличение еще каких-нибудь групп лимфоузлов? Каких?

5-е сутки заболевания. ... температура (подмышечная впадина) до 38,5-39-39,5, кашель.

гиперемия зева, гипертрофия небной миндалины, отсутствие налета в горле, дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень +1, селезенка не пальпируется.

Я бы начала с этого:

1) ОАК + печеночные пробы + ОАМ ( я бы сделала "стик")

2) мазок из зева

3) снимок легких

4) в перспективе и по результатам предыдущих 3-х анализов возможно УЗИ живота.

Главное, не надо все сразу, надо "шаг за шагом"

[IgorAnatolyevich]

Согласен абсолютно с doc в плане тактики ведения ребенка, только раз уж мы предполагаем мононуклеоз...и раз уж в вену полезли...я б взял еще серологию EBV. Все таки у нас таких детей обычно без антибиотика никто не оставляет, не дадут коллеги соврать....так что обычно что то из макролидов назначается...

А в целом, что еще приходит на ум....? CMV может протекать довольно похоже, даже с атипичными мононуклеарами..., но, как сказала doc, будем неторопливыми и последовательными))))

[doc]

я б взял еще серологию EBV.

CMV может протекать довольно похоже

Я бы пока подождала бы. Анализ дорогой (ок.35$) а что он сейчас даст? Вопрос об антибиотиках можно решить по результатам ОАК.

Вот, если печеночные пробы вернутся повышенными, а ОАК - без лейкоцитоза, без нейтрофиллеза, тогда, да, надо искать причину повышения печеночных проб и исключать, в том числе, EBV. А если трансаминазы в норме, ОАК без патологии, так какая разница, какой это вирус? Разве это повлияет на лечение?

-----

А, ведь, еще и результатов снимка пока нет. Вдруг там банальная пневмония? Или стрептококк из горла высяется ( что маловероятно. Стрептококк, обычно, компанию в виде кашля и насморка не любит.)

[andrey]

Лейкоз , может так начинаться?(не дай бог конечно)

[doc]

Лейкоз , может так начинаться?(не дай бог конечно)

Лейкоз может начинаться, как угодно, к сожалению.

[Bembis]

Ваши предложения по дальнейшей тактике обследования и лечения.

 

я не педиатр, поправте если не прав, но хотелось бы добавить:

1. напрашивается исключение лор-патологии и диф. диагноз с дифтерией.

2. также исключение мононулеоза и ургентой абдоминальной патологии.

А посему для полноты надобна и картину в крови и мазок для начало.

Также РТГ легких. Интересна динамика неврологического статуса. УСГ наверное не к спеху.

[IgorAnatolyevich]

Я бы пока подождала бы. Анализ дорогой (ок.35$) а что он сейчас даст? Вопрос об антибиотиках можно решить по результатам ОАК.

Вот, если печеночные пробы вернутся повышенными, а ОАК - без лейкоцитоза, без нейтрофиллеза, тогда, да, надо искать причину повышения печеночных проб и исключать, в том числе, EBV. А если трансаминазы в норме, ОАК без патологии, так какая разница, какой это вирус? Разве это повлияет на лечение?

-----

А, ведь, еще и результатов снимка пока нет. Вдруг там банальная пневмония? Или стрептококк из горла высяется ( что маловероятно. Стрептококк, обычно, компанию в виде кашля и насморка не любит.)

 

 

Да, соглашусь, Вы правы... Просто прочитав Ваше сообщение поймал себя на мысли, что размышляю несколько по другому. Может так научили, может как результат того что мы пока еще не задумываемся о стоимости тех или иных тестов...

Обычно, на основании анамнеза, физикальных данных появляется некий предполагаемый диагноз, наиболее вероятный у данного пациента, с учетом, естественно, возраста, эпид. ситуации и т.д. На подтверждение - опровержение этого диагноза и направляется диагностический поиск и тактика ведения пациента. В случае если предполагаемый диагноз не подтверждается, поиск значительно расширяется....

Наверное и "скорая" виновата в таком типе мышления, ибо там, если диагноз не поставишь, причем - определенный диагноз, можешь сажать пациента в машину и катать все сутки с собой, потому что никто у тебя его не примет)))))

 

В данной ситуации вероятность повреждения печени ( лабораторно - повышения активности трансаминаз) очень велика. Увеличение размеров, даже на 1 см, и болезненность края печени у 5 летнего ребенка вряд ли будет нормой.

Стрептококк - это вообще отдельная тема. Целая группа детей, с , так называемыми, хроническими тонзиллитами, у которых стрептококк вылезает при любой ОРВИ, кстати, можно обсудить впоследствии, порой не знаешь, что с ними делать.

 

А вообще подход описанный Вами очень разумный...мне нравится....

 

АФТОРА !!!! Надо потихоньку раскрывать карты)

[Dr.Suvorowww]

Приятно: не ожидал такую дискуссию увидеть

 

Вы меня простите великодушно за невозможность дать ответы на некоторые ваши вопросы - на данном этапе ситуация восстановлена по записям того доктора, что осматривал ребенка, а в них нет многого, например, оценки тяжести состояния.

 

Так вот, чтобы закончить с первым осмотром.

Был выставлен диагноз "ОРВИ, грипп?", назначены обильное питье, парацетамол при температуре больше 38,5, Аква-марис (для тех, кто не в курсе - соленая вода из Адриатического моря интраназально), ну и анализы крови и мочи.

 

Следующий осмотр педиатра на 7-е сутки заболевания.

Отмечается тем-ра 38, на коже обеих щек и шее пятнистая сыпь, слева - сливная. Зев рыхлый, слизь по задней стенке. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот - норма. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет.

 

В ан мочи - следы белка, лейкоцитов 3-4 в п/зр, остальное - норма. В крови (накануне) - лейкоциты 17,5, палок - 12, сегм - 65, эоз - 1, лимф - 18, мон - 5, СОЭ - 35.

 

Диагноз прежний, назначен аугментин по 600 мг х 2 раза, в нос, кроме "продолженного" аква-мариса, добавлен ринофлуимуцил 3 р/д.

 

Со слов родителей, доктор сказал, что явного очага инфекции не находит, но в связи с изменениями в ан.крови назначает антибиотик.

 

Пожалуйста, Ваши соображения. Думаю, что следующий поворот ситуации будет для вас (не для всех) неожиданным. Потерпите, плиз.

[Bembis]

интересно... смотрим симптом Филатова и интересен IgM anti с намёком для диф.дг. кори.

продолжаем следить за неврологией и хематологией. СОэ большое... Бледность прошла? А признаки конюнктивита есть? Кстате - Адриатическая соль - она у детей может вызыватъ местную аллерг. реакцию? Ну и коли другая диагностика не доступна - что хотъ с Hb, Ht и эр + тромбоц. ?

[doc]

назначен аугментин по 600 мг х 2 раза

Ну, в общем, логично. Кровь, действительно воспалительная. ( Можно про сыпь чуть подробнее? Поскольку увидеть ее нельзя, то можно и так: напоминает сыпь при кори? краснухе? скарлатине? уртикарию?...ну и т.д. Или, вообще, не похожа ни на одну известную нам сыпь? И главное, она при надавливании исчезает или нет? ). А биохимию не делали?

 

И что произошло ( если произошло ) на фоне а/б ( улучшение? ухудшение? без изменений? ).

 

 

 

 

 

СОэ большое...

СОЭ < 50 у детей такого возраста никому не интересно. А, вот СРБ я бы посмотрела.

Вообще, у меня есть одна мысль. Но мало данных...Кроме Т больше 5-ти дней, факта наличия сыпи и подходящего возраста никакой другой полезной информации получить нельзя, насколько я понимаю...

[IgorAnatolyevich]

Да...интересно...действительно имеем дело с заболеванием ( инфекционным, по все видимости ) протекающим с длительной лихорадкой и сыпью. Явных очагов инфекции действительно не описывается, даже ринофарингит - с натяжкой. Сыпь, по всей видимости имеет пятнисто-папулезный характер со склонностью к слиянию, сыпь вначале появилась на голове-шее, возможно распространится на периферию.

 

Очень смущает кровь - нейтрофильный лейкоцитоз, который без сомнения служит основанием для назначения антибиотиков.

 

Но большинство инфекций, протекающих так у детей 5 летнего возраста носят, все же, вирусную природу - корь, краснуха ( как правило протекает очень легко, почти незаметно), инфекционная эритема... внезапная экзантема - дети младше, да и сыпь уже после разрешения температуры....

Болезнь Лайма ? Но с чего, в анамнезе ничего такого нет....

 

Доктор наблюдает пациента амбулаторно, видимо особенно выраженной интоксикации нет...

 

А есть целесообразность в посеве крови в лихорадочный период, естественно до назначения антибиотика ???

 

Пока остается посмотреть как он отреагирует на антибиотик, как дальше поведет себя заболевание... Может что-то атипично так течет ???

[Admin]

аугментин по 600 мг х 2 раза,

Если после аугментина появятся пятнисто- папулезные высыпания по всему телу- лишний плюс в пользу мононуклеоза.

А нет ли шелушения на кончиках пальцев?

А не небе и слизистой щек нет ли элементов сыпи?

На корь не похоже, но нет ли светобоязни и конъюнктивита?

[andrey]

Сыпь кажется геморагическая, сливается. Почему нет тромбоцитов в анализе крови? С реактивный белок? системное заб-е?

[doc]

А есть целесообразность в посеве крови в лихорадочный период, естественно до назначения антибиотика ???

Посев крови входит в протокол Fever work up.

 

 

Сыпь кажется геморагическая, сливается.

На основании чего Вы так решили? По-моему, об этом не было сказано ни полслова. Я, как раз, и спрашивала, исчезает ли сыпь при надавливании, но ответа пока нет.

 

Если после аугментина появятся пятнисто- папулезные высыпания по всему телу- лишний плюс в пользу мононуклеоза.

Они не всегда пятнисто-папулезные. Они могут быть и мелкоточечные, как при скарлатине...

[IgorAnatolyevich]

Посев крови входит в протокол Fever work up.

 

Но, насколько я помню, этот протокол применим для лихорадки неясной этиологии ( FUO), одним из критериев которой является продолжительность лихорадки более 3 недель...

В данной ситуации, Вы бы взяли? У нас менее протоколированная медицина...пока...

[andrey]

Ну... я просто предположил что если не указываются тромбоциты,пятнистая сыпь справа слисается-геморагия.

[Bembis]

Ну... я просто предположил что если не указываются тромбоциты,пятнистая сыпь справа слисается-геморагия.

согласен, но надо исключитъ коръ.

[doc]

Но, насколько я помню, этот протокол применим для лихорадки неясной этиологии ( FUO), одним из критериев которой является продолжительность лихорадки более 3 недель...

Это не совсем так. Ведь есть еще д-з Occult Bacteremia. Т.е. если имеется ребенок с Т, лейкоцитозом со сдвигом влево и без очага воспаления, то надо брать кровь на посев. Older children (2-24 mo) who present with a high temperature (>102.9°F [39.4°C]) may be at risk for occult bacteremia. By definition, occult means no other signs or symptoms suggesting the etiology of the temperature elevation. Higher temperatures are associated with increased rates of occult bacteremia. (У детей в возрасте от 2-х мес до 2-х лет с высокой Т есть риск развития occult bacteremia.. По определению, occult означает, что нет никаких других клинических симптомов, позволяющих объяснить высокую Т у ребенка) http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC377.HTM

У этого ребенка я не вижу оснований брать кровь на посев.

[IgorAnatolyevich]

Это не совсем так. Ведь есть еще д-з Occult Bacteremia. Т.е. если имеется ребенок с Т, лейкоцитозом со сдвигом влево и без очага воспаления, то надо брать кровь на посев. Older children (2-24 mo) who present with a high temperature (>102.9°F [39.4°C]) may be at risk for occult bacteremia. By definition, occult means no other signs or symptoms suggesting the etiology of the temperature elevation. Higher temperatures are associated with increased rates of occult bacteremia. (У детей в возрасте от 2-х мес до 2-х лет с высокой Т есть риск развития occult bacteremia.. По определению, occult означает, что нет никаких других клинических симптомов, позволяющих объяснить высокую Т у ребенка) http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC377.HTM

У этого ребенка я не вижу оснований брать кровь на посев.

 

 

А почему выделяется именно эта группа детей - 2 - 24 мес ??? У детей старших возрастных групп при тех же условиях нет такого риска ??? Это результат наблюдений или есть физиологические обоснования???

[doc]

А почему выделяется именно эта группа детей - 2 - 24 мес ??? У детей старших возрастных групп при тех же условиях нет такого риска ??? Это результат наблюдений или есть физиологические обоснования???

Нет, у детей старших возрастных групп при тех же условиях такого риска нет.

Основным возбудителем в этой ситуации является пневмококк. На 2-м месте гемофилюс инфлуенза, на третьем - менингококк. В таком юном возрасте дети еще не "умеют" локализовать инфекцию в виде отитов, пневмоний, ИМВП и т.п., поэтому первая встреча с такими возбудителями в 3% - 5% случаев заканчивается бактеремией. Надо отметить, справедливости ради, что, с тех пор, как введена прививка против HIB и пневмококка, процент пневмококковых бактеремий снизился на 0,5%. HIB-инфекции у нас нет уже лет 15-20 ( с момента введения прививки в национальный календарь прививок). Эпиглотит мы знаем ( слава богу! ) только по книжкам.

[IgorAnatolyevich]

Нет, у детей старших возрастных групп при тех же условиях такого риска нет.

 

Ясно, значит у более старших детей обязательно должен быть очаг.....

 

Таки где же dr. Suvoroff ???))))

[IgorAnatolyevich]

Нет, у детей старших возрастных групп при тех же условиях такого риска нет.

Основным возбудителем в этой ситуации является пневмококк. На 2-м месте гемофилюс инфлуенза, на третьем - менингококк. В таком юном возрасте дети еще не "умеют" локализовать инфекцию в виде отитов, пневмоний, ИМВП и т.п., поэтому первая встреча с такими возбудителями в 3% - 5% случаев заканчивается бактеремией. Надо отметить, справедливости ради, что, с тех пор, как введена прививка против HIB и пневмококка, процент пневмококковых бактеремий снизился на 0,5%. HIB-инфекции у нас нет уже лет 15-20 ( с момента введения прививки в национальный календарь прививок). Эпиглотит мы знаем ( слава богу! ) только по книжкам.

 

 

У нас превалирующими возбудителями считаются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Менингококк как то не выделяют...большинство же встреч протекает в виде ринофарингита и особо не диагносцируются... Эпиглоттит видел один раз....у нас с вакцинацией против HIB похуже будет....