Найти черную кошку в темной комнате

[GrayCar]

Исходные условия:

- небольшой город на окраине страны;

- фельдшерская психиатрическая бригада;

- диагностика - на уровне пальцев (ЭКГ нет - см. профиль бригады, глюкометр, пульсоксиметр - отсутствуют по умолчанию).

 

Непосредственные уcловия:

Зимний вечер. Вызов в спорткомплекс, секция самбо. Городская общепрофильная больница - через дорогу от комплекса. Детская больница - в пригороде ~ 15-20 минут.

 

История происходила в 2 этапа, поэтому и задача "двухсерийная".

 

Повод к вызову: м/11 лет, "теряет сознание".

 

На месте:

Пациент - невысокого роста мальчик, "полупрозрачного телосложения"; отец; тренер.

 

Жалобы:

головокружение, общая слабость, "темно в глазах".

 

Анамнез:

Со слов тренера - мальчик занимается самбо в течение нескольких месяцев. Сегодня, в начале тренировки обратил внимание на вялость, неактивность мальчика. Узнав, что беспокоит слабость, головокружение - отстранил от тренировки, но домой не отправил. Всю тренировку мальчик просидел на лавке. К концу тренировки за ним приехал отец. Идя в раздевалку, мальчик потерял сознание, в связи с чем вызвали СМП. Судороги отец и тренер отрицают. В сознание пришел без оказания помощи, до приезда СМП. Травмы во время тренировок в течение последнего месяца тренер отрицает.

Родовую патологию, хронические заболевания, наличие подобных состояний в прошлом - отец отрицает. При этом выглядит смущенным, сомневающимся в своих словах. Перезванивает жене, уточняет. Беру трубку, разговариваю с матерью сам: все вышеперечисленное отрицает. Но сообщает, что сегодня после школы мальчик выглядел вялым, плохо ел, жаловался на головную боль. Дала парацетамол, но на тренировку отправила.

 

Объективно:

На момент осмотра сидит в фойе комплекса на лавке. Контакту доступен, на вопросы отвечает по существу. Подтверждает сказанное тренером, отцом, матерью. Падения на улице, удары по голове во время тренировок, в школе - отрицает.

КП - бледный, сухой, высыпаний нет.

АД 90/60 (ранее не измеряли), ЧСС - 100 в мин, тоны громкие, ритм правильный. ЧД - 16 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Зрачки: Д=С = 3 мм, патологической симптоматики нет.

Менингеальные симптомы - отрицательные.

Очаговые - лицо симметричное, язык по средней линии, следов прикуса нет, речь внятная, тактильная, болевая чувствительность сохранена, тонус в норме, парезов, плегий, экстрапирамидных нарушений - нет, походка шаткая.

Живот, стул, мочеиспускание - без особенностей.

 

Пытки пациента, отца, тренера продолжались минут 30. Коллегиально с напарницей решаем везти ребенка в детскую неврологию. Ребенок непонятный, соответственно, диагноз "дежурный": "состояние после обморока".

[pozharsky]

ЖКК

Пальцевое исследование прямой кишки?

[GrayCar]

ЖКК

Пальцевое исследование прямой кишки?

Не проводилось.

Ответ на вопрос "ПОЧЕМУ?" будет похож на отмазку, слишком уж он неубедителен: фойе спорткомплекса. Залезть в попу пальцем - для меня проблем не составляет, но таскать полуобморочного ребенка по всему комплексу для этой цели, сочли нецелесообразным.

 

Да, совсем забыл - каких-либо повреждений на теле найти не удалось...

[ViKaLu]

11 лет, начало пубертата...Может быть многое. Предположение: Малый эпиприпадок (по-моему такие состояния называются Джексоновскими припадками, но не уверена)Госпитализация в неврологию с большими вопросами в конце предполагаемого диагноза...

[pozharsky]

Не проводилось.

Логично, в такой обстановке.

Но всё равно ЖКК!

[Гость wera772]

Но всё равно ЖКК!

Почему ? Ведь автор задачи утверждает , что :

Живот, стул - без особенностей.

А температура какая , кашель , насморк ? С какой целью мамочка давала ребёнку парацетамол ? Может всё - таки была ? Тошнота , рвота были ? Ребёнок " полупрозрачный " , бледный ... Если развить дальше мысль уважаемого Пожарского о кровотечении , то может быть анемия какая - нибудь . Ну может быть паренёк частыми носовыми кровотечениями страдает , вследствии чего она и развилась . А вообще самбо вид спорта весьма травматичный . Ну не придал паренёк в пылу борьбы незначительному удару по голове . Может внутричерепная гематома какая - нибудь зреет .

[GrayCar]

А температура какая , кашель , насморк ? С какой целью мамочка давала ребёнку парацетамол ? Может всё - таки была ? Тошнота , рвота были ? Ребёнок " полупрозрачный " , бледный ... Если развить дальше мысль уважаемого Пожарского о кровотечении , то может быть анемия какая - нибудь . Ну может быть паренёк частыми носовыми кровотечениями страдает , вследствии чего она и развилась . А вообще самбо вид спорта весьма травматичный . Ну не придал паренёк в пылу борьбы незначительному удару по голове . Может внутричерепная гематома какая - нибудь зреет .

 

Никаких катаральных явлений. Температура нормальная. Парацетамол - болела голова после школы до тренировки.

"Полупрозрачный" - без жировых накоплений.

Носовые кровотечения, как и вообще что-либо, родители отрицают.

Гематома - первая мысль, которая возникла. НО - пытали всех, неоднократно и очень долго. Все ОТРИЦАЮТ всё.

 

Бледный - прошу прощения, упустил. Папа сам отмечает, что бледность для ребенка не характерна.

[Штирлиц]

ЖКК исключить нельзя, поэтому госпитализация.

[Ronin]

11 лет, начало пубертата...Может быть многое. Предположение: Малый эпиприпадок (по-моему такие состояния называются Джексоновскими припадками, но не уверена)Госпитализация в неврологию с большими вопросами в конце предполагаемого диагноза...

 

уважаемая ViKaLu, джексоновский припадок - суть фокальные судороги коркового происхождения. происходят на одной половине тела.

сопровождаются утратой сознания в случае генерализации судорог, включения в приступ другой половины тела.

тут клиника не совсем похожа, однако всё возможно.

[pozharsky]

Почему ?

Потому что испытывает головокружение, терял сознание и бледный. Опять же стул со слов, пальцевое исследование (кстати, а трусы стирать он не рвался?) прямой кишки не проводили. А при ЖКК боли быть не должно в принципе, а иногда она даже и проходит вслед за началом кровотечения (симптом Бергмана). Внутрибрюшное кровотечение другое дело, но опять же кровь не так раздражает брюшину, как кишечное содержимое, а уж даже при нём в брюшной полости всю боль может устранить даже 1 таблетка парацетамола.

А от чего ещё может потерять сознание подросток?

 

 

Гематома - первая мысль, которая возникла. НО - пытали всех, неоднократно и очень долго. Все ОТРИЦАЮТ всё.

Вот это как раз та самая чёрная кошка, которой нет в тёмной комнате.

Разве обморок -- симптом внутричерепной гематомы? При этом будет апродуктивное нарушение сознания, ес-но, вплоть до комы. Во-вторых очаговая симптоматика: зрачки! парезы! Конечно, нагляднее эпидуральная гематома, а при субдуральной клиническая картина менее выраженная и выше частота диагностических ошибок. Но тут не стоит забывать о фоне, подросток -- не алкоголик и не пожилой. Так что если бы это была внутричерепная гематома -- указание на травму в анамнезе было бы обязательно и значилось ещё в поводе к вызову -- "травма дорожная".

[GrayCar]

ЖКК исключить нельзя, поэтому госпитализация.

 

Насчет госпитализации - ежу понятно.

Во-первых: в больницу доставляем ВСЕХ из общественных мест. Даже, если пятка чешется...

Во-вторых: а) ребенок б) абсолютно непонятный.

 

Диагноз: Состояние после обморока. С одной стороны - кто против того, что обморок был? С другой стороны - сам себе не верю. Обосновать не могу, но... Ну, не нравится мне ребенок.

 

Вопрос даже не в том ВЕЗТИ или НЕ ВЕЗТИ. Вопрос больше КУДА ВЕЗТИ. Город небольшой, я об этом писал. Имеются: общепрофильная больница (кардиология, терапия, травма, хирургия, неврология, гинекология), детская больница (неврология, соматика, отд. новорожденных, реанимация), инфекция, госпиталь. Нейрохирургии - нет по умолчанию. Все травмо-черепные дела смотрят травматологи с консультацией неврологов (ну, и диагностов разных, соответственно). Детская неврология с соматикой и реанимацией - на окраине города. Травма - через дорогу. Но за травму - нет анамнеза.

 

А при ЖКК боли быть не должно в принципе, а иногда она даже и проходит вслед за началом кровотечения (симптом Бергмана).

Это мы в курсе, сами проходили.

 

Ну, а если серьезно... Выше я писал, что история двухсерийная. Во второй серии все так прекрасно, что голову не ломали.

[Полуфельдшер]

Может развивающаяся гипогликемическая кома?

[GrayCar]

Вот это как раз та самая чёрная кошка, которой нет в тёмной комнате.

Разве обморок -- симптом внутричерепной гематомы? При этом будет апродуктивное нарушение сознания, ес-но, вплоть до комы. Во-вторых очаговая симптоматика: зрачки! парезы! Конечно, нагляднее эпидуральная гематома, а при субдуральной клиническая картина менее выраженная и выше частота диагностических ошибок. Но тут не стоит забывать о фоне, подросток -- не алкоголик и не пожилой. Так что если бы это была внутричерепная гематома -- указание на травму в анамнезе было бы обязательно и значилось ещё в поводе к вызову -- "травма дорожная".

 

Очень ёмко. Но согласитесь - с уверенностью сказать, есть в комнате кошка или нет, можно лишь включив в комнате свет. Но в комнате темно, этот гр###### выключатель нужно сначала найти...

 

Может развивающаяся гипогликемическая кома?

 

Сомнительно. 16 лет работаю на СМП - ни разу не видел самовыхода из гипогликемии.

К слову, глюкометры - вешь хорошая. Нужная. Вызов был давно, но запомнился надолго. На тот момент глюкометров на нашей станции не было.

 

Прошу прощения за некоторую сумбурность в ответах - не могу разобраться с принципом написания ответов...

[резеда]

ну пока что в ожидании второй серии госпитализация в НЕВРОЛОГИЮ.Состояние позволяет прокатиться.Тем более что по содержанию первой серии окончательный диагноз не поставить.Что называется- подожди и оно проявится.Данных за инфекцию нет, за травму нет, за хир патологию тож оч сомнительно.

Тем паче наск я поняла в больнице кроме неврологии есть и соматика, и реанимация.

ну а то что ребенок головокружение, терял сознание и бледный- это слишком размытые симптомы чтобы однозначно ставить ЖКК.кто то справедливо уже заметил- пубертат.а он паразит оч загадочен и многолик...неговоря уже о том что активные занятия спортом тоже на растущем организме могут отразиться не с лучшей стороны.

[andrey]

Вообще настораживает поведение отца. Что то скрывает.Отсюда нужно предположить не очень удобное заболевание, например наркоманию, занимались самолечением какими нибудь препаратами.Кстати, продолжение названия- особенно если ее там нет, симуляции не может быть?

По клинике без анамнеза конечно нужно исключить, жкк, диабет, неврологию, токсикологию.

Поэтому я думаю что отца нужно распросить с пристрастием.

[feldsher177]

А от чего ещё может потерять сознание подросток?

Пароксизм аритмии, например при ПМК.

 

Интересно, во второй серии будет ЭКГ (на предмет удлиненного QT) и Эхо-КГ?

[ViKaLu]

уважаемая ViKaLu, джексоновский припадок - суть фокальные судороги коркового происхождения. происходят на одной половине тела.

сопровождаются утратой сознания в случае генерализации судорог, включения в приступ другой половины тела.

тут клиника не совсем похожа, однако всё возможно.

Спасибо за разъяснение, Ronin. Таки ведь есть какие-то эпиприступы без судорог, но с потерей сознания... У меня нет специальной литературы и по автору я их не могу назвать,к сожалению...

[QRST]

Все же мне кажется, что тут отравление неизвестным веществом.

Возможно в спортивных целях использовались какие-то стимуляторы.

Наркоту тоже исключит нельзя.

Возможно наличие какого-то заболевания, которое скрывали, чтобы ребенка пускали в спортзал.

АВ блокада какая-нибудь или СД (правда сомнительно - на гипо- гипер- гликемию не похоже).

[pozharsky]

ну а то что ребенок головокружение, терял сознание и бледный- это слишком размытые симптомы чтобы однозначно ставить ЖКК.

Уважаемая Резеда, не возражаете, если я зацеплюсь за эти ваши слова?

Для диагноза нет. Достаточно для того, чтобы зацепиться. Но поскольку это задача, а автор на самом деле просто хочет, чтобы мы прочувствовали диагностическую красоту происходящего (ну что красивого может быть в смерти и болезнях? Однако такие вот мы извращенцы) поэтому не работают, например, мои принципы диагностики. Скажем так методы диагностического поиска и ход мысли у каждого свой. Поэтому я бы зацепился прежде всего за эти три ключевых на мой взгляд момента и пошёл дальше: пальцевое исследование прямой кишки, ортостатическая проба, допрос с пристрастием (выяснение анамнеза). Возможно я бы и ошибся, но "когда слышишь стук копыт, скорее всего это лошадь, а не зебра".

[oly]

Все же мне кажется, что тут отравление неизвестным веществом.

Возможно в спортивных целях использовались какие-то стимуляторы.

Наркоту тоже исключит нельзя.

 

 

согласна. я тоже подумала бы о каком либо отравлении, а учитывая возраст можно включить сюда и суицид и наркотики(хотя и не очень вписывается в картину)

[резеда]

2pozharsky

цепляйтесь на здоровье!!!

Сужу с колокольни педиатра.ЖКК у ребенка не столь частое явление как у взрослого и на пустом месте оно не возникнет- анамнез хоть какой то да должен прозвучать.Поэтому в первую очередь я бы рассматривала именно неврологию как одно из наиболее часто встречающихся направлений с вышеуказанными симптомами, затем токсикологию(а не ел ли ты дружок мухоморы на обед, а не попробовал ли ты покурить?кстати недавно вывозила 12летнего из оч приличной семьи да и сам он был просто прелесть-пожалуйста, спасибо, конечно доктор, как скажите доктор....после пива, димедрола и пары косячков....).Затем все остальное(из остального на первом месте все же будет инфекция).Если достоверно собрать анамнез не представляется возможным(папа темнит???), а достоверной клиники за какое либо хир или трав заболевание отсутствуют- то в неврологию плииизззз.

Кстати, автор, не пора ли вторую серию начинать?

[Гость wera772]

Кстати , да ! Давайте же уже скорее вторую часть марлезонского балета

[andrey]

"когда слышишь стук копыт, скорее всего это лошадь, а не зебра".

Ага, только чаще именно зебра в задачках появляется.

[Ronin]

Спасибо за разъяснение, Ronin. Таки ведь есть какие-то эпиприступы без судорог, но с потерей сознания... У меня нет специальной литературы и по автору я их не могу назвать,к сожалению...

 

сорри за оффтоп.

ViKaLu, Вы говорите об абсансах, так? это череда коротких (<1 сек.) припадков. судорог нет. есть "отключение" отсюда название.

но здесь и возраст и анамнез не те. папик темнит, может скрывает эпи анамнез? зачем ему это. парень пубертатного возраста, нужно отмазать от армии, эпилепсия - отличный вариант.

непонятно, спилберг.

[mtd0427112@dlp]

Ещё надо психолога из штатовского фильма, и он выяснит, что мальчика не кормят и вообще...

А так , ну судя по акцентам в задаче, может покопаться в папиной наследственности.

А вообще, не надо продавать детям коктейли, и желательно лекарства дома от детей подальше держать, конечно ещё нельзя детям клеи всякие нюхать.

P.S. а папа не наркоман? А гипогликемию не нашли в стационаре?