Купирование гиперкризов

[Искатель]

Сунуть таблеточку в рот мешает её медленное действие. Она должна рассосаться, затем через слизистые всосаться. Но и тогда препарат ещё не в общем кровотоке, поскольку сперва проходит через капиллярную сеть печени, где частично инактивируется.

Что касается "бесконтрольного применения лазикса", то сия фраза применима только к его приёму на протяжении длительного времени, но никак не может относиться к его одноразовому введению при кризе.

Лично я при кризе папаверин с дибазолом не применяю, поскольку не будет гарантированного эффекта.

[lenivomanila]

а меж тем...Коринфар:начало действия при сублингвальном применении-5 мин.,при приеме внутрь-15 мин.,буккальные формы-15 мин.Максимальное действие-при сублингвальном применении-через 15 мин.,при приеме внутрь и у буккального-через 30 минут.Продолжительность действия-4-6 часов.У каптоприла-начало через 15 мин.,максимум-через 1-2 часа,работает в течение 4-6 часов.Считаю,что верно приравнивают сублингвальный метод с парентеральным.Скажите,а по-Вашему сублингвальные нитраты тоже проходят такой длинный путь?И все-таки,ИМХО-не надо лезть в вену и делать из нее канализационное русло без особой на то надобности...

 

И ещё: вот тут выше приводилось определение осложнённого криза, так у меня опять же вопрос старый как мэнкайнд -- что раньше, курица или яйцо?

......а ведь еще есть и симптоматическая гипертензия,вторичная...,так ведь разговор-то о гиперкризах!

[pozharsky]

Вы, похоже, не очень внимательно прочитали мой спич: в природе НЕ СУЩЕСТВУЕТ осложнённых гипертонических кризов.

Жду ваших пламенных возражений.

P.S. Как впрочем и гипертонического криза в принципе. Хотя, конечно, интересно следить за тем как люди рассуждают о том как лечить то чего нет.

[BokoFF]

Сунуть таблеточку в рот мешает её медленное действие. Она должна рассосаться, затем через слизистые всосаться. Но и тогда препарат ещё не в общем кровотоке, поскольку сперва проходит через капиллярную сеть печени, где частично инактивируется

При сублингвальном приеме первого прохода препарата через печень нет.

 

Мнение кафедры СМП 3 меда http://i027.radikal.ru/0712/82/d6731d41eb63.jpg

[Искатель]

Уважаемый коллега. Мнение кафедры 3 меда гениально: "сперва наблюдение в течение 3-6 часов". Вы что, приедете к больному и будете его 6 часов просто наблюдать?

Даже при сублингвальном приёме человек периодически заглатывает слюну, поэтому в ротовой полости всасывается не более 20% препарата. А в желудке он может и не всосаться, если больной перед этим плотно поел. Коллеги, ведь все когда-нибудь пили водку? Знаете, чем отличается приём водки натощак от выпивки после жирной пищи? В первом случае алкоголь сразу ударяет в голову, а во втором на стенках желудка образуется жировая плёнка, и водка всасывается плохо. Пьёшь, и не пьянеешь. Тоже самое обстоит с лекарствами. Приехали вы к хохлу, дали ему таблетку. А он перед этим съел здоровенный кусок сала и галушек со сметаной. Долго же вам придётся ждать, прежде чем таблетка подействует, если вообще будет эффект.

[BokoFF]

Все говорим об одном и томже, но на разных языках, поэтому и понимания нет. Право на жизнь имеют все виды введения препаратов, и per os и парентеральные. Для всего должны быть свои показания. И у тех, и у других есть свои плюсы и минусы. Грамотный врач или фельдшер сам определит, что в данном случае для конкретного пациента лучше, а не для гипотетической массы гипертоников. Никто не спорит, что при осложненных кризах необходимо в/в введение в большинстве случаев, но чаще подъем АД и кризом то не назовешь.

По моим наблюдениям у 8 из 10 пациентов, после 10 мг коринфара сублигвально, через 10 минут АД достоверно снижается на 10-15 мм и более. За эти 10 минут большинство больных отмечают улучшение самочувствия. Что это? Плацебо?!! Может быть, но я сомневаюсь. Если нет эффекта, при показаниях либо в/в, либо повторяю коринфар, короче далее по обстановке.

И еще, в поиске вены можно провозиться дольше, чем ждать эффект от коринфара. Но если реально надо вену, так будем искать!

[voorhees]

Согласен! Осложненных ГК не существет!

Лично я ГК лечу парантерально, при неэффективности коринфара, эналаприлатом или лазиксом.

А если просто гипертензия (ГБ ВНЕ КРИЗА) - только таблетками: коринфар, либо таблетки клиента: эгилок, индапамид +++ валокордин. И по возможности беседа по правильному приему препаратов (если силы есть)))

[Лис]

Сунуть таблеточку в рот мешает её медленное действие. Она должна рассосаться, затем через слизистые всосаться. Но и тогда препарат ещё не в общем кровотоке, поскольку сперва проходит через капиллярную сеть печени, где частично инактивируется.

Что касается "бесконтрольного применения лазикса", то сия фраза применима только к его приёму на протяжении длительного времени, но никак не может относиться к его одноразовому введению при кризе.

Лично я при кризе папаверин с дибазолом не применяю, поскольку не будет гарантированного эффекта.

 

Вспоминается реплика Черной Королевы из сказки про Алису "Если не знаешь, что сказать - делай реверанс!".

Особенно улыбнуло первое предложение данного поста... Хоть в сборник афоризмов добавляй...

Да и второе тоже, если вдуматься... Это надо же: сначала - "рассосаться", затем - "всосаться"... Просто обосс...Кхм, пардон!

Ладно, не будем придираться к стилю изложения взглядов автора на особенности сублингвального пути введения препаратов, самое интересное дальше: ведь даже "всосавшаяся" таблетка, еще, оказывается, "не в общем кровотоке", более того - "сперва проходит через капиллярную сеть печени, где частично инактивируется"! Во как!

Лично мне очень любопытно, в каком же тогда кровотоке оказывается эта самая злосчастная таблетка? И какие неисповедимые пути занесли её в итоге в капиллярную сеть печени???

Если только речь не идет о каких-нибудь межпланетных проектах по обмену опыта по лечению инопланетян, у которых печень располагается, непосредственно, рядом с поднижнечелюстными железами...

Ай да Искатель! Стругацкие отдыхают, Желязны нервно курит в сторонке....

[Искатель]

Сдаётся мне, что господин Лис читает текст слишком поверхностно. Я же написал, что если таблетку положить под язык, то больной периодически заглатывает слюну, и большая часть препарата всё равно попадает в желудок, то есть в бассейн v. porta.

[сказочница]

И к чему весь этот спор, ИСКАТЕЛЬ? Хотите изменить стандарты?Или хочется показать свой профессионализм? Ко всему выше сказанному добавлю - мы работаем на скорой помощи и должны оказывать помощь, а не сидеть часами на ЛЕЧЕНИИ гипертонической болезни.

[andrey]

Было уже сказано что сублингвальный путь не уступает парэнтеральному. По фармакокинетике известно и расчитано что любая таблетка проходя через желудок инактивируется на некоторое колличество процентов и потом уже остаток всасывается.Сублингвально , "не отходя от кассы" действует не зависимо сглатываешь или нет. Конечно в каждом случае решается с каждым пациентом индивидуально.

[Искатель]

К чему спор? Хочется показать тупость авторов стандартов. Из сообщений вижу, что большинство коллег согласно с тем, что в каждом случае необходим индивидуальный подход. А эти стандарты написаны как бы для парамедиков. Очевидно, что люди, их писавшие, относятся к нам, как к парамедикам, словно мы не способны мыслить клинически и принимать верные решения в зависимости от ситуации.

Согласен, что таблетки хорошо идут при простом повышении АД. Вижу также, что многие коллеги иногда их успешно применяют и при кризах. Просто не существует и не может существовать одного варианта лечения криза. Каждый из нас имеет богатый клинический опыт и свои предпочтения в методах лечения. И все эти методы эффективны.

Но когда приезжают контролёры и читают наши карты, то сколько в них надменности, сколько гонора, словно они самые умные и всё знают лучше всех. Если мы хоть на йоту уклоняемся от стандартов, начинают повышать на нас голос. А ведь и авторы стандартов и некоторые проверяющие уже давно не работают на скорой, если работали на "03" вообще. И по профессионализму они часто уступают нам, выездным работникам. Хотелось бы некоторых чиновников поставить на место. Показать, что их писанина не всегда применима на практике.

[Штирлиц]

Кстати, уважаемый Пожарски затронул весьма важную тему: что считать гиперкризом?

Гиперкриз как шок: Легче лечить, чем описать, легче описать, чем дать определение.

В своей жизни я видел гиперкриз два раза, в эти моменты мне хотелось убежать с вызова держа в кулаке свои дрожашие гонады.

Один из моих учителей ( на тот момент лет 20 стажа на скорой, плюс степень по АиР) говорил что видел не более двух десятков.

Сейчас в топике лечение и бичевание стандартов происходит так, как буд-то их видят по пять раз за сутки. Никого-не хочу обидеть, но складывается впечатление, что многие о гиперкризах имеют слабое представление (принимая повышение цифр АД за него), а при ГК вызывающие БИТ. Еще раз оговорюсь, что не хочу никого обидеть.

[Рыжая_Я]

А мне кажется, что стандарты все-таки нужны и не для тех врачей, которые могут обосновывать свои назначения, А ДЛЯ ТЕХ кто на гиперкриз начинает вводить магнезию В/М , или дибазол с папаверином и основным обоснованием бывает "а мы так лечим уже много лет"....., но думаю они на этом сайте не появляются

[andrey]

А что мы обсуждаем не гипертонические кризы?

[Marik]

А ДЛЯ ТЕХ кто на гиперкриз начинает вводить магнезию В/М , или дибазол с папаверином и основным обоснованием бывает "а мы так лечим уже много лет"....., но думаю они на этом сайте не появляются

 

Сейчас в меня полетят помидоры... а что, не помогает магний и дибазол с папаверином при высоком АД? Ведь и правда, помогал много лет ;) .

 

Речь ведь идет не о лечении гипертонической болезни.

[чУмNick]

Сейчас в меня полетят помидоры... а что, не помогает магний и дибазол с папаверином при высоком АД? Ведь и правда, помогал много лет ;)

Помидоры не полетят. Мы их лучше под новогоднюю закусь пустим!

Помогают, помогают. И кровопускание помогает. И помогало много веков

[кэт]

Гм, не знаю я терминов. Поэтому спрошу у специалистов! Итак, на фоне внезапного подъёма АД до 300/180 у пациента развиваются генерализованные тоникоклонические судороги, исчезающие при снижении АД до 200/100 (да, да вопреки логике вводила препараты в/в ). Дальше АД снижаем медленно. При осмотре после купирования высокого АД осмотр не показал появление неврологического дефицита. Таких пациентов за время работы (а стаж у меня не столь велик ) у меня было двое.

А теперь вопрос: что это было? Гиперкриз? Осложненный? Нет?

[Искатель]

Кэт, судя по клинике, это был осложнённый гиперкриз с неврологической симптоматикой. И Вы совершенно правильно сделали, что вводили препараты в/в. Судороги у больного возникли вследствие внутричерепной гипертензии и начинающегося отёка головного мозга.

[кэт]

Понятно что с неврологической, раз терапевты меня, невролога, на своего больного вызвали... (Кстати, почему померять АД и купировать его же пришлось мне, а не вызывающим?! Ладно, это наши внутренние разборки ) Вопрос был чисто терминологическим - согласно классификации, что это было? И если нет осложненных гиперкризов, то, согласно процитированным стандартам, я должна была кормить тело таблетками?

[Рыжая_Я]

Понятно, что таблеток в этом случае было не нужно, но так любой стандарт можно довести до абсурда .... и это из серии, что лечится можно и не имея медицинского образования по справочнику Машковского....

[Искатель]

Стандарты нужны, но не эти. Они должны допускать при купировании ГК несколько схем, предоставив выбор препаратов и способа их введения в каждом конкретном случае лечащему врачу. И в написании стандартов должны участвовать практикующие скоропомощники.

[pozharsky]

А теперь вопрос: что это было? Гиперкриз? Осложненный? Нет?

Аргументация убийственная, канешна, с элементом лёгкой иронии -- я повержен. Однако...

Вы уверены, что не пропустили САК?

Вы уверены, что это не симптоматическая АГ?

Вы уверены, что это не отравление, а хотя бы нафтизином?

Вы уверены, что это не эпидуральная гематома?

Вы уверены, что это не ушиб головного мозга тяжёлой степени?

Вы уверены, что у больного нет мальформаций?

Не исключив (судя по представленному вами case report) ни одной причины возникновения тонико-клонических судорог вы смело связываете, непонятно на каком основании, АГ с тонико-клоническими судорогами. Вы, возможно, хорошо провели симптоматическую (may be патогенетическую) терапию, однако, вряд ли докопались до сути произошедшего с больным.

 

Вопрос был чисто терминологическим - согласно классификации, что это было? И если нет осложненных гиперкризов, то, согласно процитированным стандартам, я должна была кормить тело таблетками?

Бу-га-га! Не надо валить в кучу моё утверждение о мифологичности т.н. осложнённых гиперкризов и московские стандарты оказания СМП. Если что я ваще в Челябинске живу.

А вопрос далеко не терминологический. Таковым он является для теоретиков, а для больных ответ на этот вопрос часто стоит жизни. Вы хочите примеров? Их есть у меня?

P.S. Маленькая оффтопная мысль вслух. Коллеги, я вас скоро покину -- меня публично забанят навечно. Скорее всего за оскорбления пользователей форума в целом и женской половины форума в частности! Коллеги, почитайте, пожалуйста, на досуге собственные посты -- сколько в них элементарной профессиональной безграмотности. Вы хотите, чтобы вас уважали, начните с себя -- многим бы советовал заняться самообразованием.

[кэт]

Ну что же, прокрутим всё по пунктам. Аналогичных больных было две штуки.

Первая - об отсутствии неврологического дефицита после купирования судорожного синдрома могу судить только на основе неврологического осмотра. Бывают бессимптомные (или малосимптомные) ОНМК, САК но это редкость и они всяко не дебютируют нарушением сознания. Отравление нафтизином? Не знаю, где его в нашей больничке можно найти, но больные способны на всё . Субдуральная гематома или ушиб головного мозга без малейших следов травмы? Нет, всё возможно в медицине...

Вторая - вот тут уже интересней. Так как за 2 недели отмечалось 2 подобных эпизода, была прокручена по полной: КТ (и головы и брюшной полости), УЗДГ, консультации всех подвернувшихся специалистов. И что? Ничего. И снова всё тоже - нормализация давления - и никаких неврологичеких проявлений.

 

Теперь о проводимой терапии - проводилась только гипотензивная терапия, причём отнюдь не "убойными" препаратами (точно сейчас не помню, но что-то вроде дибазола по вене), со снижением АД исчезала вся симптоматика. С чем я должна её связывать? Или Вы полагаете, что судорожный синдром в ответ на столь высокие цифры непривычного АД - явление казуистическое? Тогда я не понимаю Вашу точку зрения.

 

И причём тут мальформации? Да, даже не разорвавшиеся могут давать судорожный синдром - но вряд ли с повышением АД, и не купируешь всё так быстро и просто да ещё без противосудорожных. Или речь идёт о разрыве? Но тогда будет весьма массивное кровотечения, которое опять же, так просто не пройдёт.

 

Жду ответа, пока Вы ещё с нами

[Лис]

Кэт, к специалистам себя относить с уверенностью Искателя не буду, соглашусь с трактовкой описанного Вами случая как осложненного гипертонического криза, только замечу справедливости ради, что стандарты оказания помощи ССиНМП г. Москвы предусматривают в данном случае внутривенный способ введения препаратов и симптоматическую терапию, а не таблетированные лекарственные препараты, вопреки убеждениям Искателя, отстаиваемых им с упорством, достойном лучшего применения.

Относительно же "споров", что считать гипертоническим кризом, то по сути, это скорее не диагноз, а синдром, причины происхождения которого могут быть самые различные. Лично меня вполне устраивает в рабочем отношении схема, которую нам давали еще лет десять назад в институте, согласно которой подъем АД выше максимальных фиксированных до этого цифр именуется кризом. Осложненным считается криз, сопровождающийся очаговой неврологической или кардиальной симптоматикой. Понятно, что она тоже в известной степени условна, однако, для руководства на ДГЭ, на мой взгляд, вполне приемлема.