Интубация трахеи, помогите.

[KAS]

Заскок странный. Иначе и не скажешь. У нас есть и короткие, и длинные.

Еще какой странный - пару раз будучи дежурным врачом стационарного РАО заказывала бригаду для транспортировки тяжелого больного в более профильное РАО(у нас-соматика,к примеру-в хирургический корпус перевозка),у них не было релаксантов,а за свою трубу тряслись как жмоты последние-брала из отделения дитилин,трубы,Макинтош свой - на всякий пожарный.Не все еще и интубируют.Даже врачебные бригады.

[Гость godelevich]

На мой взгляд, как переход к интубации вслепую(без ларингоскопа) можно использовать ларнгеальную
маску у больных в состоянии клинической смерти, в коме с нарушением дыхания. Только необходимо соблюдать определенные правила: в состоянии комы необходимо отключить рвотный рефлекс(ларингеальная маска закрывает вход в пищевод и имеется опасность рвоты с аспирацией). Отключение достигается местной анестезией Лидокаином(спрей) и седатацией 20мг 0,5% Сибазона, Реланиума. Установка практически одним движением в течение 10 секунд. А интубация через нос в условиях СМП совсем не казуистика, нужно только следовать правилу- никаких релаксантов, местная анестезия Лидокаином, интубация на самостоятельном дыхании. Седатация только после установки трубки!

[Е.Спиридонов]

Седатация только после установки трубки!

Не думаю, что вам бы понравилось, если бы вас "трубили" без седации и релаксантов, особенно - через нос.

[lenivomanila]

На счет коникотомии и т.п., ни разу не делал, ни разу не видел, ни разу не слышал, даже от старших коллег.

Очень боюсь, так как являясь хирургом представляю чем может кончится коникотомия.

Смешно, когда пишут о коникотомии осколком разбитой бутылки

Не очень понимаю,чем для хирурга может закончиться коникотомия,которая занимает по времени несколько десятков секунд.Трахеостомия-да,согласна,и по времени долго,и по осложнениям богата,а крикотиреотомия-?

[doclife]

смотря где вы работаете но лучше момента научится нет чем при попытке реанимации - изгаляйся как хош : хоть прямым а потом и кривым а 2х стволки и ларингиалки это не для учебного пособия а при невозможной интубации но заменяет её не полноценно

[Штирлиц]

Не очень понимаю,чем для хирурга может закончиться коникотомия,которая занимает по времени несколько десятков секунд.Трахеостомия-да,согласна,и по времени долго,и по осложнениям богата,а крикотиреотомия-?

Однажды при операции на внутренней сонной видел рассыпчатый тип ветвления наружной сонной, мне этого хватило.

а. facialis отделялась от общего ствола в яремной вырезке и шла в 0,3 см от средней линии шеи. можно повредить гортанные или нижнюю щитовидную, все осложнения связанные со слепой манипуляцией.

[KAS]

смотря где вы работаете но лучше момента научится нет чем при попытке реанимации - изгаляйся как хош : хоть прямым а потом и кривым а 2х стволки и ларингиалки это не для учебного пособия а при невозможной интубации но заменяет её не полноценно

Обьясните ли вы,что за чудо-девайс такой,именуемый "двустволкой"?Или кто-то по незнанию обзывает так комбитрубку,или мы на Колыме отстали от жизни нафиг?)))))

[papaR]

Не думаю, что вам бы понравилось, если бы вас "трубили" без седации и релаксантов, особенно - через нос.

Вообще-то, нормальному человеку редко нравится когда его вообще "трубят". Интубация назотрахеальная показана в первую очередь неврологическим и вообще коматозным (или в сопоре) пациентам, включая наркоманов. Им, действительно, не требуется ни седация, ни релаксация. "Челюстников" и "шейников" седатировать желательно, а релаксировать - не советую.

[Гость wera772]

ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

И.Х.Вильсон,

 

Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания;

 

Андреас Копф,

 

Медицинский центр Бенджамина Франклина, Свободный Университет Берлина, Германия

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

При обычной анестезии частота трудной интубации трахеи составляет, как правило, 3-18%. Трудности при интубации трахеи могут приводить к серьезным осложнениям, особенно при неудачной интубации. В ряде случаев при сложной интубации трахеи анестезиолог может оказаться в положении, когда вентиляция легких маской затруднена или невозможна; это одна из самых трудных ситуаций в анестезиологической практике. Если анестезиолог может заранее предсказать, у кого из больных интубация трахеи окажется сложной, это позволит в значительной мере снизить риск анестезии. В данной статье изложены клинические методы прогнозирования трудной интубации и предложены различные пути преодоления данной ситуации.

 

Существует несколько различных определений трудной интубации: повторные попытки интубации, использование бужа и других специальных методик и др. Однако, наибольшее распространение получила классификация трудной интубации Lehane [1], описавшего различные варианты картины, которую мы видим при ларингоскопии (рис.1). Класс картины при ларингоскопии должен фиксироваться анестезиологом в медицинской карте больного, что позволяет прогнозировать интубацию трахеи в будущем при следующей попытке ларингоскопии уже другим доктором.

 

Рис.1. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые связки; класс II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только надгортанник; класс IV: не виден даже надгортанник.

 

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

 

Интубацию трахеи легче всего выполнить, если больной занимает положение "принюхивающегося к утреннему воздуху", когда шея пациента согнута путем разгибания в затылочно-шейном сочленении. Такое положение позволяет обеспечить верхним дыхательным путям оптимальную позицию для ларингоскопии и дает хорошую визуализацию структур гортани при использовании изогнутого клинка. К трудной интубации ведут, как правило, аномалии костных структур и мягких тканей области глотки и гортани.

 

Анамнез и осмотр. Трудности при интубации трахеи чаще всего возникают у беременных женщин, при челюстно-лицевой травме, а также у пациентов с небольшой нижней челюстью и патологией анатомических структур ротовой полости (инфекции, опухоли и др.).

 

У пациентов с ревматоидным артритом, поражающим суставы шеи, и с дегенеративными заболеваниями ЦНС часто отмечается нарушение подвижности шеи, что также затрудняет интубацию трахеи. В результате избыточных тракций в области затылочно-шейного сочленения при попытках интубации может произойти повреждение спинного мозга. Кроме того, факторами, которые могут обусловить трудности при интубации трахеи, являются плохое состояние зубов, неспособность больного открыть рот, ожирение, а также отсутствие достаточного опыта со стороны анестезиолога.

 

Специфические тесты для скрининга при прогнозировании трудной интубации. Перед интубацией необходимо учитывать результаты предыдущей манипуляции.

 

Существует ряд клинических тестов, с помощью которых можно попытаться предсказать вероятность трудной интубации трахеи.

 

Один из таких тестов, широко используемых в настоящее время, был предложен Mallampati и модифицирован Samsoon и Young [2]. Тест заключается в следующем: пациент сидит напротив анестезиолога и по его просьбе широко открывает рот. При осмотре ротовой полости анестезиолог классифицирует увиденную картину на 4 степени (рис.2).

 

С клинической точки зрения, степень 1 предсказывает легкую интубацию трахеи, тогда как степени 3 и 4 свидетельствуют о значительной вероятности трудной интубации. На результаты теста Mallampati влияют способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и других структур ротоглотки, а также подвижность атлантоокципитального сочленения.

Рис.2. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно.

Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове. В норме это расстояние составляет >6,5 см; оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани. При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом > 6 cм, интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако, если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой [3].

 

Учитывая результаты обоих тестов (модифицированный тест Mallampati и расчет расстояния между подбородком и щитовидным хрящом), Frerk предлагает расценивать предполагаемую интубацию трахеи как трудную при степенях 3 и 4 по Mallampati и расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом <7 см и считает, что данный подход позволяет прогнозировать большинство сложных интубаций [4]. Для измерения расстояния между подбородком и щитовидным хрящом могут быть использованы маркер или карандаш длиной 7 см, а также палец анестезиолога; при измерении важно определить, превышает ли это расстояние 7 см.

 

Расстояние между подбородком и грудиной измеряется от кончика подбородка до яремной вырезки грудины при разогнутой шее и зависит от ряда факторов, основным из которых является способность больного разогнуть шею. Этот тест также может оказаться полезным для предсказания трудной интубации трахеи, прогнозируемой при расстоянии между подбородком и грудиной <12,5 см [5].

 

Разгибание шеи в атлантоаксиальном сочленении можно оценить, если попросить больного согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Вслед за этим шея больного удерживается в данном положении, а пациента просят поднять голову, что позволяет понять, насколько осуществимо разгибание шеи. При нормальной подвижности в атлантоаксиальном сочленении проблем с интубацией трахеи чаще всего не возникает, в то время как ограничение движений служит еще одним признаком трудной интубации.

 

Способность выдвигать вперед нижнюю челюсть позволяет оценить ее подвижность. Если больной выдвигает нижнюю челюсть настолько, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, затруднений с интубацией трахеи ждать не приходится, тогда как в ситуации, когда он не может выровнять их в одну линию, интубация обещает быть сложной [6].

 

Wilson и соавт. изучили сочетание различных факторов, предрасполагающих к трудной интубации, с подсчетом общего количества баллов [7]. Данная шкала учитывает ограничения в открытии рта и разгибании шеи, выступающие верхние зубы, а также неспособность выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Хотя в большинстве случаев этот метод может предсказать трудную интубацию, он часто приводит к ложно-положительным результатам, когда интубация расценивается как сложная, а оказывается легкой. Этот недостаток шкалы сдерживает ее широкое распространение.

 

Рентгенологическое исследование не используется в качестве рутинной скрининговой методики трудной интубации, однако в ряде ситуаций оно может оказаться полезным для оценки анатомических особенностей нижней челюсти.

 

Предоперационная оценка. Для предоперационного прогнозирования интубации трахеи лучше использовать сочетание различных тестов, изложенных выше. Наиболее надежными из них считаются модифицированный тест Mallampati, измерение расстояния между подбородком и щитовидным хрящом, способность выдвигать вперед нижнюю челюсть, а также разгибание головы в атлантоаксиальном сочленении.

 

У большинства больных без прогностических признаков трудной интубации на практике интубация проходит легко. Большинство случаев трудной интубации может быть предсказано с помощью соответствующих тестов, однако достаточно часто эти тесты прогнозируют трудную интубацию там, где она оказываются легкой.

 

 

 

ПОДГОТОВКА К ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

 

Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование:

 

· Ларингоскопы с набором клинков

 

· Эндотрахеальные трубки различного диаметра

 

· Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи)

 

· Ротовые и носовые воздуховоды

 

· Набор для пункции перстнещитовидной мембраны (канюля 14G и приспособление для струйной инсуффляции кислорода под высоким давлением)

 

· Надежный отсос

 

· Подготовленный ассистент

 

· Ларингеальная маска (размеры 3 и 4)

 

Безопасность ларингоскопии возрастает при проведении адекватной преоксигенации больного перед индукцией в анестезию и попытками интубации. Анестезиолог должен убедиться, что больной находится в положении, оптимальном для интубации; кроме того, должна быть обеспечена хорошая оксигенация.

 

После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена:

 

· Аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими в подмышечной области

 

· Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

 

· Равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких

 

Кроме того, для идентификации позиции эндотрахеальной трубки могут быть использованы капнография и пищеводный детектор.

 

Специальные методики интубации трахеи. Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо заранее решить ряд вопросов. По возможности в этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента.

 

Интубация в сознании под местной анестезией. Цель данной методики: с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей с последующей интубацией трахеи по одной из имеющихся методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией. Методика требует наличия контакта с больным и определенных навыков со стороны анестезиолога.

 

Интубацию в сознании выполняют с помощью гибкого бронхоскопа или путем прямой ларингоскопии. Перед манипуляцией больному объясняют смысл процедуры и ее этапы. За 30 мин до интубации больному для уменьшения бронхиальной секреции и саливации, облегчения действия местного анестетика и лучшей визуализации анатомических ориентиров вводят внутримышечно 500 мкг атропина или 200 мкг гликопирролата. На протяжении всей процедуры больному проводят инсуффляцию кислорода через носовой катетер со скоростью газотока 2-3 л/мин (в этих целях может быть использован катетер для отсасывания секрета из трахеи). На период манипуляции осуществляют седатацию пациента небольшими дозами диазепама (2 мг) или другими гипнотиками. Кроме того, может оказаться полезным введение небольших доз опиоидов.

 

Существует много методов проведения местной анестезии при интубации в сознании, однако всегда необходимо помнить об общей дозе местного анестетика (максимальная дозировка лидокаина не должна превышать 4 мг/кг). Существуют следующие методики местной анестезии:

 

1) "Орошение по мере продвижения" - в ходе интубации с помощью шпрея или болюсных введений местного анестетика из шприца, соединенного с канюлей, 2-4% лидокаином орошают слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые анестезиологи дополняют эту методику введением 2 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану, что усиливает анестезию трахеи и подсвязочного пространства.

 

2) Если проводится интубация трахеи через нос, препаратом выбора из местных анестетиков служит кокаин (противопоказан при ишемической болезни сердца). Обладая сосудосуживающим эффектом, данный препарат снижает частоту носовых кровотечений. Кокаин может наноситься в носовой ход в виде пасты с последующей тампонадой ватным шариком.

 

3) Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.

 

После достижения анестезии наступает этап интубации трахеи.

 

Интубация трахеи через рот. При хорошей технике местной анестезии интубация трахеи может быть осуществлена с помощью стандартной методики путем прямой ларингоскопии. Однако, часто ларингоскопия ведет к слишком выраженной ноцицептивной стимуляции, и больные ее плохо переносят. Если при ларингоскопии хорошо визуализируются голосовая щель и другие структуры гортани, проводят индукцию в анестезию, и интубация трахеи осуществляется обычным путем. Если голосовая щель не визуализируется, требуется применение альтернативных методик. Интубация в сознании с помощью введения бронхоскопа через рот технически сложнее, чем при назальной методике: язык и надгортанник затрудняют обзор, и, кроме того, пациент может перекусить бронхоскоп.

 

Интубация трахеи через нос является оптимальным методом интубации трахеи с сохраненным сознанием больного и при всех методиках интубации с использованием бронхоскопии. Бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею. После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Данная методика требует наличия определенных навыков и оборудования и недоступна во многих лечебных учреждениях, поэтому не рассматривается далее в этом обзоре. Тем не менее, необходимо помнить, что в отсутствие бронхоскопа вместо него для интубации трахеи может быть использовано другое эндоскопическое оборудование, в частности, цистоскоп.

 

Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.

 

Ретроградная интубация впервые описана в Нигерии [8] и была предложена для больных с раком ротовой полости. Иглой Туохи проводится пункция перстнещитовидной мембраны, после чего в краниальном направлении через нее проводят эпидуральный катетер или проводник для катетеризации центральной вены, пока его кончик не появится в ротовой полости или носовом ходу (у некоторых больных можно подцепить катетер во рту с помощью щипцов Магилла). Вслед за этим по катетеру или проводнику в трахею проводят интубационную трубку. Во время процедуры необходимо поддерживать адекватную оксигенацию больного.

 

Для того, чтобы облегчить прохождение трубки через голосовую щель, ее срез должен располагаться сзади (рис.3).

 

Продвижение эндотрахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Существует ряд способов, направленных на то, чтобы преодолеть это препятствие. Так, для облегчения проведения бронхоскопа с эндотрахеальной трубкой через голосовую щель может использоваться транстрахеальный проводник. Для того, чтобы трубка лучше прошла по тонкому проводнику или эпидуральному катетеру, по ним можно ввести в трахею проводник большего диаметра (мочеточниковый катетер, трахеальный катетер или желудочный зонд), а уже по большому проводнику продвигается эндотрахеальная трубка. Если требуется назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, проведите катетер через нос и выведите его конец в ротовую полость, после чего катетер и проводник связываются ниткой между собой, и катетер вытаскивают из носового хода обратно вместе с проводником. Вслед за этим по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.

Рис. 3. При переднем расположении среза эндотрахеальной трубки (рис. 3б) ее продвижение через голосовую щель может быть затруднено. Заднее положение среза (рис. 3а) облегчает интубацию трахеи.

 

Примечание: bevel - срез.

Недавно в литературе было сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу [9]. Кроме того, есть мнение, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи [10].

 

При безуспешной интубации и противопоказании к регионарной анестезии методом выбора может быть трахеостомия под местной анестезией в условиях сохранения сознания у больного. Когда данная ситуация возникает у детей, дополнительно используется седатация с помощью кетамина.

 

Ларингеальная маска (рис.4) может обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей в случаях трудной интубации.

Рис. 4. Ларингеальная маска.

После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап до интубации трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа, последний часто попадает в трахею, и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа.

 

В этих целях через ларингеальную маску проводят бронхоскоп, и под его контролем через голосовую щель продвигают буж, после чего маску и бронхоскоп удаляют, а по бужу проводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ. Для данной методики выпускаются специальные интубационные ларингеальные маски (Intavent Medical UK).

 

Ларингоскоп Мак-Коя (рис. 5) обеспечивает подвижность кончика клинка, что позволяет лучше поднять надгортанник и облегчает интубацию [11]. Данная модель производится Penlon UK Ltd.

Рис. 5. Ларингоскоп Мак-Коя

Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой [12]. Когда световод проходит в трахею, источник света виден через кожные покровы шеи. Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.

 

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (рис. 6) вводится вслепую и используется для вентиляции легких в экстренных ситуациях [13].

Рис. 6. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.

 

Примечание: holes - отверстия

Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. Как правило, при установке комбинированная трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки. Если трубка оказывается в трахее, вентиляцию осуществляют непосредственно через нее также после раздувания баллона.

 

Гастроскоп может быть использован вместо бронхоскопа. Гастроскоп используется для того, чтобы найти голосовые связки и направить через них стилет или проводник в трахею, а по нему - эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы направляющая для трубки струна может быть введена в трахею прямо через гастроскоп.

 

Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков (кислород с галотаном или эфиром) широко используется у больных с прогнозируемой трудной интубацией. При обструкции верхних дыхательных путей ингаляцию анестетика прекращают и дожидаются пробуждения больного. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения миорелаксантов. Если визуализация голосовой щели затруднена, но проходимость дыхательных путей сохранена, и масочная вентиляция адекватна, назначают суксаметоний и выполняют попытку интубации. В том случае, если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию. При обструкции дыхательных путей введение анестетика прекращают. При риске аспирации желудочного содержимого индукцию лучше проводить в положении с опущенным головным концом и левым боковым положением операционного стола.

 

Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.).

 

 

 

ПЛАНИРОВАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

 

При прогнозируемой трудной интубации трахеи необходимо тщательно запланировать анестезию и обеспечить ее безопасность. При противопоказаниях к регионарной анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать анестезию до того, как произведена интубация. Если в ходе индукции высока вероятность нарушения проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи лучше проводить при сохраненном сознании больного.

 

NB: Во время общей анестезии ни в коем случае нельзя назначать миорелаксанты, если анестезиолог не уверен, что сможет адекватно проводить вентиляцию легких.

 

В случаях неожиданной трудной интубации трахеи приоритет должен отдаваться адекватной вентиляции и оксигенации больного. Многочисленные попытки интубации трахеи могут вести к кровотечению и отеку верхних дыхательных путей, что еще более затрудняет манипуляцию. Очень важно вовремя остановиться и следовать плану действий при неудачной интубации [14].

 

Неудачная интубация

 

При неудачной интубации анестезиолог должен решить, следует ли дождаться пробуждения больного и выполнить операцию под регионарной анестезией, или следует перенести оперативное вмешательство. Если операцию необходимо провести по экстренным показаниям, при нормальной проходимости дыхательных путей общая анестезия проводится в условиях масочной вентиляции. При нарушении проходимости дыхательных путей и развитии гипоксии выполняют экстренную крикотиреотомию. Если позволяют время и ситуация, может быть выполнена экстренная трахеостомия.

 

Невозможность масочной вентиляции возникает, как правило, у больного с трудной интубацией после того, как были введены анестетик и миорелаксанты. Первоочередное мероприятие в этой ситуации - обеспечить адекватную оксигенацию. Для этого необходимо поднять подбородок больного, ввести воздуховод через нос или через рот и вывести вперед верхнюю челюсть. Если это не помогает, нужно установить ларингеальную маску (или комбинированную пищеводно-трахеальную трубку). Если и сейчас вентиляция неадекватна, экстренно производят крикотиреотомию с помощью внутривенной канюли большого диаметра, соединенной с системой подачи кислорода под высоким давлением. Для этих ситуаций разработаны специальные коммерческие наборы (Cook Critical Care Products). В течение первых 10-15 мин после крикотиреотомии необходимо выполнить экстренную трахеостомию или дожидаются пробуждения больного.

 

Экстубация больного, у которого была трудная интубация, должна выполняться крайне осторожно. Существует опасность того, что пациент потребует реинтубации, которая может стать еще более сложной, чем первичная процедура. В силу этого основными показаниями к экстубации являются пробуждение больного, его контакт с анестезиологом, а также восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция. В сомнительной ситуации перед экстубацией можно провести в трахею буж или проводник и только после этого экстубировать трахею. При необходимости реинтубации эндотрахеальная трубка может быть повторно установлена через оставшийся в трахее буж или проводник. Некоторые бужи специально предназначены для этих целей (Сook Critical Care) и обладают встроенными портами для инсуффляции кислорода.

 

 

Это советы буржуинов .

[Гость hadgimei]

Здравствуйте, я хотел бы научиться интубировать. Возможно ли это сделать на больных, зная только теорию и имея большое желание. Какой клинок наиболее подходящ для начинающих( с прямым из теории вроде проще)? Во всх ли случаях необходим приём Селлика? Хотелось бы знать, что бы думаете о назотрахеальной интубации (является ли это достойной альтернативой оротрахеальной интубации и как к этому относятся реаниматологи в стационарах?) Может кто знает какие нибудь ссылки, посвящённые интубации.

 

за учебу интубировать ,а тем более применять это на практике без интернатуры и сертификата естьь уголовная и административная ответственность. поэтому все нужно делать по закону(учеба)

[orion]

за учебу интубировать ,а тем более применять это на практике без интернатуры и сертификата естьь уголовная и административная ответственность. поэтому все нужно делать по закону(учеба)

Интубировать в Росии "имеет право" : анестезиолог-реаниматолог, врач скорй помощи, кардиологи и и/терапевты , работающие в БИТ, но бывает т.н. нонсенс : анестезиолог в истерике при трудной интубации, а сестра-анестезистка хватает макинтош и интубирует с 1-ой попытки

Победителей не судят ! Сертификат - всего лишь бумажка - в данной ситуации не поможет.

Интернатура ? - смешно, без комментариев. Только на собственной практике это возможно реально : имитация РМ, наркоманы и паталого-анотомическое отделение( где нет выброса адренолина, нет ажиотажа и вообще тихая и умиротворяющая обстановка)

Тренажёры - для студентов , я это несчитаю практикой

[Ядовитый]

Интубировать в Росии "имеет право"

 

Интубация это жизнеспасающая манипуляция по восстановлению проходимости дыхательных путей. Эту манипуляцию (при наличии ларингоскопа и трубок) обязан проводить любой врач не зависимо от сертификата. В случае ЧП за НЕ интубированного спросят и с дерматолога и с гинеколога и с пластического хирурга.

[kidd]

Интернатура ? - смешно, без комментариев.

Зря вы так !!!я бы на вашем месте так не кичился.Многие за время интернатуры научились итубировать на порядок выше,нежели многие так называемые корифеи с многолетним стажем на скорой.Интернатура интернатуре рознь!!!

[orion]

Зря вы так !!!я бы на вашем месте так не кичился.Многие за время интернатуры научились итубировать на порядок выше,нежели многие так называемые корифеи с многолетним стажем на скорой.Интернатура интернатуре рознь!!!

Многие ? Или только Вы ? И всё же NO COMENT !!! Только подскажите: и где же такая интернатура, где та самая рознь ? Если в Петрозаводске, то я ещё поверю, но только пожалуйста - не говорите , что это в Москве

[orion]

Уважаемые коллеги , ну зачем обманывать себя же... ? Такие манипуляции как : интубация трахеи, катетеризация ЦВ по Сельдингеру, спинальная пункция , и т.д., и т.п. Ну здесь не надо иметь семь пядей во лбу , здесь нужны чисто практические навыки, подобно вождению автомобиля (да сравнение грубое), но необходимо "набить руку". Ну кто же позволит у нас это зделать интерну? Да есть исключения, когда интерн врачу сват или брат , ну или предмет интимного (простите) вожделения и пр. и пр. А так в интернатуре - одна сплошная теория (слуховая, печатная, визуальная). НАСТОЯЩЯЯ ПРАКТИКА - это свободное плавание, когда , если сам не зделаешь - то никто не поможет !

[Dorfarzt]

Уважаемые коллеги , ну зачем обманывать себя же... ? Такие манипуляции как : интубация трахеи, катетеризация ЦВ по Сельдингеру, спинальная пункция , и т.д., и т.п. Ну здесь не надо иметь семь пядей во лбу , здесь нужны чисто практические навыки, подобно вождению автомобиля (да сравнение грубое), но необходимо "набить руку". Ну кто же позволит у нас это зделать интерну? Да есть исключения, когда интерн врачу сват или брат , ну или предмет интимного (простите) вожделения и пр. и пр. А так в интернатуре - одна сплошная теория (слуховая, печатная, визуальная). НАСТОЯЩЯЯ ПРАКТИКА - это свободное плавание, когда , если сам не зделаешь - то никто не поможет !

Ну, не знаю, коллега, не знаю как сейчас, но лет 20 назад в моей интернатуре в ОРИТ с меня просто таки "не слазили" и зав. отделением и курирующий врач. Я сдавал ещё и теорию доценту кафедры, перед отработкой практических навыков.

Что же касаемо эндотрахеальной интубации, то для СМП - это просто должно быть как "Отче наш". "Свободные плавания" смелых молодых специалистов заканчиваются очень плачевно...

[Гость hadgimei]

Интубация это жизнеспасающая манипуляция по восстановлению проходимости дыхательных путей. Эту манипуляцию (при наличии ларингоскопа и трубок) обязан проводить любой врач не зависимо от сертификата. В случае ЧП за НЕ интубированного спросят и с дерматолога и с гинеколога и с пластического хирурга.

совершенно неправильно. согласно мин. здрав. приказам есть перечень манипуляций которые выполняет определенный врач-специалист. а наличие сертификата и свидетельства об интернатуре дает право на выполнение тех или иных манипуляций. а прокурору потом не докажешь. а любые другие врачи,коме реаниматологов, могут только вентилировать маской,ну еще может двупросветной трубкой. в наше время судебных исков очень опасно выходить за рамки своей специальности! да и интубация нужна не для обеспечения проходимости дыхательных путей,а для нормальной вентиляции и газообмена.

 

Ну, не знаю, коллега, не знаю как сейчас, но лет 20 назад в моей интернатуре в ОРИТ с меня просто таки "не слазили" и зав. отделением и курирующий врач. Я сдавал ещё и теорию доценту кафедры, перед отработкой практических навыков.

Что же касаемо эндотрахеальной интубации, то для СМП - это просто должно быть как "Отче наш". "Свободные плавания" смелых молодых специалистов заканчиваются очень плачевно...

совершенно с вами согласен- в интернатуре первое с чего начинаешь это с интубации. а насчет практики в интернатуре ее просто море,было бы желание. ну а кто приходит в интернатуру пивка попить и мед.сестер пощупать -понятное дело ничего и не умеет.

 

Интубировать в Росии "имеет право" : анестезиолог-реаниматолог, врач скорй помощи, кардиологи и и/терапевты , работающие в БИТ, но бывает т.н. нонсенс : анестезиолог в истерике при трудной интубации, а сестра-анестезистка хватает макинтош и интубирует с 1-ой попытки

Победителей не судят ! Сертификат - всего лишь бумажка - в данной ситуации не поможет.

Интернатура ? - смешно, без комментариев. Только на собственной практике это возможно реально : имитация РМ, наркоманы и паталого-анотомическое отделение( где нет выброса адренолина, нет ажиотажа и вообще тихая и умиротворяющая обстановка)

Тренажёры - для студентов , я это несчитаю практикой

без этой бумажки с вас потом в случае чего прокурор три шкуры сдерет,да и с вашего начальства тоже

[orion]

Ну, не знаю, коллега, не знаю как сейчас, но лет 20 назад в моей интернатуре в ОРИТ с меня просто таки "не слазили" и зав. отделением и курирующий врач. Я сдавал ещё и теорию доценту кафедры, перед отработкой практических навыков.

Что же касаемо эндотрахеальной интубации, то для СМП - это просто должно быть как "Отче наш". "Свободные плавания" смелых молодых специалистов заканчиваются очень плачевно...

простите коллега но вы ещё вспомните что при царе-горохе

 

совершенно неправильно. согласно мин. здрав. приказам есть перечень манипуляций которые выполняет определенный врач-специалист. а наличие сертификата и свидетельства об интернатуре дает право на выполнение тех или иных манипуляций. а прокурору потом не докажешь. а любые другие врачи,коме реаниматологов, могут только вентилировать маской,ну еще может двупросветной трубкой. в наше время судебных исков очень опасно выходить за рамки своей специальности! да и интубация нужна не для обеспечения проходимости дыхательных путей,а для нормальной вентиляции и газообмена.

без этой бумажки с вас потом в случае чего прокурор три шкуры сдерет,да и с вашего начальства тоже

а что вы скажете мне , будь я прокурор, если вы вентилировали маской на догоспитальном этапе , где как правело полный желудок и получили аспирацию ???

 

о каких приказах вы говорите конкретно ? не надо от себя, дайте пожалуйста ссылочку

 

совершенно с вами согласен- в интернатуре первое с чего начинаешь это с интубации. а насчет практики в интернатуре ее просто море,было бы желание. ну а кто приходит в интернатуру пивка попить и мед.сестер пощупать -понятное дело ничего и не умеет.

Да, коллега , видимо вы тоже о 20и летней давности ,

Я же в интернатуре не начинал , я там уже умел, начинал работать уже студентом - нужда заставила, а на счёт молоденьких сестричек и пивка - как говорится : у кого что болит , тот о том и говорит

 

А сейчас бываю на сертификационных циклах и вижу как толпятся в операционных интерны : и руки в карманах - им ничего не дают и не доверяют ! Если конкретно я о Склифе

[docent]

Ну кто же позволит у нас это зделать интерну?

Вы про какую интернатуру говорите? По какой специальности?

[orion]

АиР

 

Вы про какую интернатуру говорите? По какой специальности?

Анестезиология и реанимация

[orion]

Уважаемые коллеги, леший с ними, с этими приказами : согласитесь -они вас перед прокурором не защитят ( если что, то и не только приказы, и наоборот ), речь не об этом : согласитесь , обидно : где то интубация, и не только она , широкодоступная манипуляция (парамедики) , а у нас , далёкий от медицины прокурор, запрещает делать это ВРАЧУ ! Ну не абсурдно ли это ? Я считаю , что всё должно быть , в нашей работе, по показаниям и не важно какой специализации вы врач или фельдшер, если по показаниям и вы умеете - делайте открытый массаж сердца. Приказы нашего минестерства ( попробуйте с ними ознакомится ), можно трактовать и так и сяк, и всё зависит от заключения эксперта ( это врач-эксперт ) и его заключение - вердикт судьи и к чёрту прокурора !

Резюме : всё по показаниям !

[docent]

АиР

Анестезиология и реанимация

Ну тогда Вы спорите против истины, утверждая, что:"Ну кто же позволит у нас это зделать интерну?". Да любой анестезиолог-реаниматолог в практически любой реанимации и операционной позволит это сделать при наличии нескольких условий: желание обучаемого (главное условие), наличие некоих теоретических познаний в этом вопросе, не "стратегический" пациент, наличие пациентов вообще, не полная бессмысленность обучения обучаемого.

И второе. Вы пишете: "А так в интернатуре - одна сплошная теория (слуховая, печатная, визуальная)". Не вижу в этом ничего плохого. Мало того - научить "трубку пихать", "спину колоть" и "подклюк втыкать" можно и санитарку, а вот научить ее грамотно лечить критические состояния невозможно. И теоретическая подготовка не менее важна в постдипломном образовании, чем обучение практическим навыкам. Не в каждой клинической ординатуре могут похвастаться сплошной теорией (слуховой, печатной, визуальной).

[Franc]

Самый по-моему мнению выгодный вариант, это когда тебя посылают в орде, или интернатуре где-то на полгодика в глухой район, вот там да, навыки начинаешь осваивать сам, я немного не соглашусь с коллегой который высказывался о практике, что главное "Руку набить", когда человек набив руку, но мозгами не осмысливая что он делает, то толку не будет.

[docent]

В любой городской больнице, принимающей по скорой, вариантов научиться немеренно. Повторюсь - было бы желание. А по поводу, что "мозгами не осмысливая что он делает" абсолютно согласен. Мне нравилась социальная реклама для водителей - многим лошадиным силам нужна хотя бы одна человеческая голова. То же самое можно сказать и про медицину, особенно интенсиную. Средства интенсивной терапии мощные, и при правильном применении спасают жизнь, а по незнанию убивают. Недаром П.Сафар сказал:"За всю историю пролива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько их утонуло в реанимационных отделениях". Это как раз про такую ситуацию.

[orion]

Видимо мне ответили коллеги неработающие на скорой- а там... и там где надо интубировать и быстро установить центральную вену , и там где НЕТ !!! (как в больничке) рядом опытных коллег и только ты, один на один с пострадавшим и подкрадывающейся его смертью, именно там нужна быстрая профессиональная реакция и т.н. набитая рука. В такой ситуации пока ты будешь думать... Да ! Никто и не отрицает грамотность и знание теории - и именно в теории необходимо желание, а возможностей именно здесь у нас полно : взять "хотябы" интернет ... Лень открыть и почитать книжку (а её ещё надо найти и купить) - заходи в интернет ! Здесь не только почитать, но ещё и можно посмотреть хирургическую операцию и пр. и пр. Как говорят женщины о мужчинах "этого добра хватает" . А вот практических навыков - УВЫ !!! Интерн или курсант, который пришёл в оперблок... и рассказывать сказки, что он пришёл туда посмотреть на медсестёр- полный БРЕД , вы же себя обманываете ! Анестезиолог , который на свою равную медсестринской зарплату, несущий большую ответственность, чем хирург, может запросто послать куда угодно любого доцента, который привел в оперблок своих интернов (аспирантов, курсантов и пр. Ну это же так на сомом деле ! А где вы видели тренажёры ? Один на 3-4 группы ? Да они должны быть в ВУЗах и на каждого студента из группы ! Не надо лукавить уважаемые доценты !!!