Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[Е.Спиридонов]

Уважаемые коллеги!

Рискую навлечь на себя гнев господина Др.Луга, но весьма тщательный поиск по сайту не смог обнаружить ничего интересного по данной тематике.

Вопрос вот в чем: нет даже более-менее единого подхода к терапии ОНМК на ДГ этапе. Выписки из стандартов СМП в данный момент не рассматриваем.

Итак:

Вводить или не вводить эуфиллин при ишемическом инсульте?

Мексидол?

Семакс?

Диуретики?

Пирацетам?

Вот далеко не полный перечень вопросов, на которые я не получил вразумительного ответа даже от А.М. Сидорова?

Что думают форумчане-мудрецы-неврологи?

[Susannka]

Существует приказ, номер запамятовала, о недифференцированной терапии ОНМК на ДГЭ. Суть его следующая: ОНМК до 1 суток - магния сульфат 20-40 мл в/в капельно, нейропротекторы, пирацетам не вводится. После суток нейропротекторы+пирацетам. Эуфиллин относительно ОНМК не упомянут. И все, естественно, с поправкой на состояние больного, гемодинамику, респираторные нарушения и т.д.

[Susannka]

Про эуфиллин разговор особый. Неврологи категорически против. Эуфиллин вызывает синдром обкрадывания, и тем самым еще больше увеличивает повреждение в ишемизированных участках за счет общей вазодилатации.

[Е.Спиридонов]

Да, я согласен с вами по поводу эуфиллина - хотя на лекциях по неврологии в 20 ГКБ, нам усиленно внушали, что эуфиллин и пирацетам с магнием "делайте ради Бога", главное - никакого - лазикса.

 

Детские неврологи, как я понял, предпочитают трентал.

Кстати, и тот и другой вызывают синдром обкрадывания.

Осталось решить вопрос с пирацетамом (главная проблема - судороги, особенно у молодых и алкоголиков).

Помните, несколько лет назад нам выдали на бригады раствор, запамятовал, как называется, содержащий 12000 мг пирацетама в 500 мл, с указанием вводить на ОНМК.

[Е.Спиридонов]

Существует приказ, номер запамятовала, о недифференцированной терапии ОНМК на ДГЭ. Суть его следующая: ОНМК до 1 суток - магния сульфат 20-40 мл в/в капельно, нейропротекторы, пирацетам не вводится. После суток нейропротекторы+пирацетам. Эуфиллин относительно ОНМК не упомянут. И все, естественно, с поправкой на состояние больного, гемодинамику, респираторные нарушения и т.д.

Я знаком с этими рекомендациями, практически целиком срисованными из америкосовских руководств.

Проблема чаще в том, что, при отсутствии единых алгоритмов в стационаре слышишь крики о том, что ввели эуфиллин (пирацетам и т.д.), а на п-ст - недовольство руководства о том, что не ввели аналогичные препараты.

Я всегда могу аргументировать свою терапию, но с большим вниманием хотел бы услышать мнение коллег, особенно неврологов.

С уважением - Евгений

[Susannka]

В карту пишем все в соответствии со стандартами и оным приказом, все это предотвратит крики руководства.

[Е.Спиридонов]

В карту пишем все в соответствии со стандартами и оным приказом, все это предотвратит крики руководства.

Само собой.

[Morfius]

Знаете Спиридонов,я с вами соглашусь.Действительно,какого-то единого знаменателя в лечении ОНМК нет.Кто-то так,кто-то сяк.У кого насколько лекарств хватит,тот тем и обходится.ОНМК можно сравнить,вот помните в детстве,лежит полумёртвый голубь и найдутся чьи-то добрые руки и возьмут его к себе домой,того глядишь выживет,а большинство проходят мимо.Да,дурацкое сравнение,но что-то общее есть.Ведь лежат больные где попало.И в реанимации,и в самой неврологии,и в терапии,и в психиатрии,и в эндокринологиии,и просто в приёмном отделении.Безнадёжные больные,но я не согласен.Да,есть больные очень тяжелые,которые не выживут.Но создаётся впечатление,что больные с ОНМК ,как лежали в палатах 50 лет назад,так и лежат сейчас.

И последнее.Я считаю,что эуфиллин вводить не надо.Смысл?А все остальные вышеперечисленные препараты,скажем прямо,чушь собачья.Если вы говорите про скорую помощь,то я против вообще кого-либо вмешательства.А в стационаре,как говориться,чем богаты.

У нас на п/ст висел приказ,где было написано,что ишемический инсульт до 3-х часов везти,по-моему,в 31 ГКБ для проведения ТЛТ.В штатах ,я слышал, вообще оперируют

[Susannka]

Я считаю,что эуфиллин вводить не надо.Смысл?А все остальные вышеперечисленные препараты,скажем прямо,чушь собачья.Если вы говорите про скорую помощь,то я против вообще кого-либо вмешательства.

 

 

Ну, чушь - не чушь, собачая или кошачая, а с отеком ГМ, как с наиболее частой причиной летальных исходов при ОНМК бороться необходимо. Вопрос чем именно - магний, лазикс, ГКС, маннитол - на вкус и цвет, как говориться. Да и нейропротекторы как компонент нейровегетативной защиты - очень даже ничего. А единых рекомендаций, к сожалению, нет - кто во что горазд.

[Morfius]

Ну отёк это понятно.Я не имел в виду,что вообще ничего не надо делать.Симптоматическая терапия.А для снижения отёка лучше магний,на скорой.В стационаре маннитол.

[NB!]

"Методические рекомендации по ОНМК" - http://www.neurology.ru/metodich.htm

[Morfius]

"Одним из самых популярных при комах препаратов остается эуфиллин, вводившийся 26,3% пациентов и уступающий по частоте применени только преднизолону, применявшемуся в 28,7%."Это фраза взята из отчёта по частым ошибкам,произведённых на ДГЭ при коме.В данном случае ОНМК."Эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день."Это рекомендации по лечению ОНМК(из ссылки приведённой выше).

[pozharsky]

Дело темное. Как правило все наше лечение сводится к вызову НСБ, а они в свою очередь "лечат" вызовом невропатолога на дом. Это если старше 65, то е сть такие больные обречены на медленное умирание, без шансов. Хотя почему-то если ставишь субарахноидальное, то обязательно госпитализируют. Ну нам линейным спецов не понять. Есть такое понятие, как терапевтическое окно? Есть. Сколько я в среднем жду НСБ? Ответ 1,5-2 часа. Зачем? Если больной тяжелый? Тем более должен вызывать на себя инсультников, а больной доживет до их приезда? НЕТ.

В национальных рекомендациях по ОКС, есть золотые слова относительно тактики на ДГЭ: "...в случае, если врач СМП выставляет диагноз ОКС, он не должен тратиь время на вызов и ожидание КБ, а обязан госпитализировать сам." Искусственно у нас создается ситуация нашей мнимой линейной беспомощности.

[reanimatologist]

Моё личное мнение, сложившееся из чтения литературы и опыта коллег и собственного:

 

1. Эуфиллин - категорически противопоказан. Причины уже указаны выше, тем более, что есть контролируемые исследования.

 

2. ГКС - при ОНМК считаются неэффективными, однако, эффективны при опухолях ГМ (почему?). Наиболее эффективен Дексаметазон (он хорошо проникает через ГЭБ). Учитывая отсутствие понятного физиологического механизма и данных о противопоказаниях, я Дексаметазон на ОНМК ввожу.

 

3. Диуретики: фуросемид и т.п. неэффективны, ибо ОГМ носит внутриклеточный характер. Помочь может лишь осмотический диурез (маннитол). Магнезия эффективна, но в меньшей степени.

 

4. Мексидол делаю всегда. Доза - 200 mg. Препарат абсолютно не проверен, но субъективно кажется безвредным и даже полезным.

[MIDRIAZ]

На ДГЭ разумно ограничиваться минимальным вмешательством и симтомно – синдромной помощью: сделайте так, чтобы больной нормально дышал (воздуховод, санация, интубация), скорректируйте АД и госпитализируйте. Все это достаточно разумно изложено в стандартах. А что касается лечения – тут действительно единых стандартов нет, каждая клиника изгаляется, как может.

Е.Спиридонов, насчет эуфиллина мнения неврологов расходятся. Он однозначно противопоказан при тяжело протекающих НМК; в случае легкого ишемического инсульта без выраженной общемозговой симптоматики можно попробовать покапать, иногда введением эуфиллина удается добиться положительного результата, правда эффект не всегда постоянный. Судороги на пирацетаме? Часто наблюдали такое? Честно говоря, могу вспомнить только единичные случаи. Применение мексидола логично – антигипоксант в схеме не помешает. Магний – самый доступный нейропротектор, капайте на здоровье если нет гипотензии. О диуретиках лучше забыть, борьба с отеком на ДГЭ – гормоны, кислород, гипервентиляция.

Morfius, Ваш пример с голубем мне кажется очень уместным. Успех лечения инсультных больных не только в модных дорогих препаратах (эффективность которых не доказана в большинстве случаев), не менее важен правильный уход, массаж, борьба с контрактурами, лфк. Выхаживание таких больных требует много сил и терпения, но именно оно часто и определяет качество дальнейшей жизни пациента.

Pozharsky, в нашем городе все ОНМК госпитализируются, даже крайне тяжелые больные и независимо от возраста. САК необходимо госпитализировать всегда, потому что лечится хирургически (клипирование аневризмы, баллонная окклюзия и пр.). А переносить тактику по отношению к пациентам с ОКС на ОНМК не совсем уместно - неврологические больные обычно стабильно тяжелые в своем состоянии и умирают не так, как кардиологические. Если в Вашем городе неврологические и нейрохирургические клиники разделены, то вызов НРБ нужен для диф. диагноза НМК, чтобы больной с геморрагическим инсультом оказался там, где сможет получить наиболее полное лечение (удаление гематомы, наложение шунтов и пр.)

Reanimatologist, новообразования мозга часто окружены зоной перифокального отека. Применяя дексаметазон, мы снимаем отек тем самым, уменьшаем давление на окружающие ткани и снижаем ВЧД, что в конечном итоге позволяет добиться уменьшения неврологического дефекта.

[Е.Спиридонов]

Моё личное мнение, сложившееся из чтения литературы и опыта коллег и собственного:

 

1. Эуфиллин - категорически противопоказан. Причины уже указаны выше, тем более, что есть контролируемые исследования.

 

2. ГКС - при ОНМК считаются неэффективными, однако, эффективны при опухолях ГМ (почему?). Наиболее эффективен Дексаметазон (он хорошо проникает через ГЭБ). Учитывая отсутствие понятного физиологического механизма и данных о противопоказаниях, я Дексаметазон на ОНМК ввожу.

 

3. Диуретики: фуросемид и т.п. неэффективны, ибо ОГМ носит внутриклеточный характер. Помочь может лишь осмотический диурез (маннитол). Магнезия эффективна, но в меньшей степени.

 

4. Мексидол делаю всегда. Доза - 200 mg. Препарат абсолютно не проверен, но субъективно кажется безвредным и даже полезным.

Возможности дексазона в аспекте снижения отека мозга склонны переоценивать. В американском исследовании, когда у больных использовался инвазивный контроль ВЧД, эффективность дексазона была доказана только при внутричерепных опухолях. И все. На травматический и иные отеки дексазон влияния не оказывал.

Патофизиологические основы его действия описаны подробно в предыдущем посте.

[Е.Спиридонов]

Снова обратился к А.М. Сидорову (главный невролог ССиНМП) с вопросом по ОНМК:

Эуфиллин - только при венозном застое.

Пирацетам - только после 3-х суток ОНМК.

Семакс - всем бессознательным, по 3 капли в каждый носовой ход.

Глицин - всем сознательным, не менее 1000 мг, сублингвально.

Мексидол - всем, 4-6 мл, вв струйно.

Магнезия - всем, не менее 4000-5000 мг, вв капельно.

Инфузия - всем, причем рекомендовано использовать 6% гидроксиэтилкрахмал???!!!

[pozharsky]

Pozharsky, в нашем городе все ОНМК госпитализируются, даже крайне тяжелые больные и независимо от возраста. САК необходимо госпитализировать всегда, потому что лечится хирургически (клипирование аневризмы, баллонная окклюзия и пр.). А переносить тактику по отношению к пациентам с ОКС на ОНМК не совсем уместно - неврологические больные обычно стабильно тяжелые в своем состоянии и умирают не так, как кардиологические. Если в Вашем городе неврологические и нейрохирургические клиники разделены, то вызов НРБ нужен для диф. диагноза НМК, чтобы больной с геморрагическим инсультом оказался там, где сможет получить наиболее полное лечение (удаление гематомы, наложение шунтов и пр.)

А у нас такой вот из...б. Больных после 65 либо не госпитализируют вовсе, либо в нервное по месту жительства, даже с САКом. Но это личные достижения нейрососудистых бригад. Ну не считают они нужным госпитализировать инсультников в возрасте. По поводу ОНМК про "терапевтическое окно" не я сказал, а Михайлович. Для дифдиагноза мне на х.. никто не нужен. Я по-мнению спецбригад может и полный дебил, но сам себя таковым не считаю. Вполне могу гемор от ишемического дифференцировать самостоятельно. А уж Сак чую за милю без всяких невропатологов.

[Доктор_Бандюк]

У меня тактика такая. Внутривенный катетер, без инфузии (чтоб венка была), кислород. При сист. АД > 180-200 - магнезия 5 мл в/в. + симптоматическое лечение (при судорогах, нарушении дыхания и пр.). А с остальным - не заморачиваюсь. 30 мин, а в худшем случае час до стационара ничего не изменят.

[dr_gomes]

Да почему пирацетам в раннем периоде нельзя?

Судорог на введение не видел ни разу, а клиника часто уходила в первые 30 минут.

[Persik]

Извините что влезаю, но бытует мнение, что нервная клетка доступна для действия ноотропов в течение первых 30 минут после сосудистой катастрофы. Вдальнейшем, из-за отёка лекарствие до нейрона не доберётся. Поэтому нас учили, что ноотропы эффективны только в первые 1/2 часа. Предлагалась схема Пирацетам+ Актовегин.

Но, понятно, что всё это дискутабельно :?

[Geka]

Нет, не дискутабельна. Ноотропы, а так же всякие кавинтоны в остром периоде ОНМК не показаны.

[dr_gomes]

Да почему не показаны,если работает? Обьясните дураку!

[cadabra]

Коллеги, сложился вопрос:"А вы часто видите свежие нарушняки?". Т.е те, он начала которых прошло менее шести часов. В большинстве случаев мы наблюдаем инсульты ишемические, развивающиеся постепенно и соответственно не сильно настораживающие наше гениальное население. Даже если больной заваливается с перекошеной мордой, родственники дают ему пол дня вылежаться, авось оно пройдёт. Я это говорю к тому, что в этом случае больной нуждается исключительно в коррекции гемодинамики и контроле витальных функций. Да и тактика здесь проста- свежий вези, повторный или преклонного возраста оставляй на пол-ку. Не стоит забывать, что мы экстренная служба и не лечим, а оказываем первую помощь(если конечно не капаем этот нарушняк самостоятельно, за наличку). :wink:

[Persik]

Нет, не дискутабельна. Ноотропы, а так же всякие кавинтоны в остром периоде ОНМК не показаны.

 

Я же не истина-в-последней-инстанции :wink:

Может, просветите почему нельзя?