Травма живота у подростка.

[doc]

15-летний подросток, со слов матери, утром упал с велосипеда. После падения стал жаловаться на боли в животе, которые постепенно усилились. Мать вызвала Скорую.

При осмотре выяснилось, что, падая, мальчик ударился животом о руль велосипеда.

Физикальный осмотр: ребенок беспокоен и испуган, что можно связать с сильными болями в животе. АД 108/42, ЧСС - 102, ЧДД - 14 в мин. Живот мягкий, чувствительный при пальпации, перистальтика замедленна. Выражена чувствительность в левом верхнем квадранте, френикус- синдром слева положительный, признаки Cullen' са (экхимозы в околопупочной области ) и Turner'а ( экхимозы на латеральной стенке живота) не выявлены. Имеются множественные ссадины на лице, локтях и коленях.

Все остальные данные осмотра ( включая неврологический осмотр ) - в норме.

1. Предварительный диагноз?

2. Наиболее частый механизм травмы и наиболее часто повреждаемый орган у детей?

3. Наиболее соответствующие анализы и обследования у детей с травмой живота?

------

Следующие два вопроса после того, как обсудим уже заданные.

[Кожанов]

1) Закрытая (тупая) травма живота.

2) Селезёнка

3) УЗИ брюшной полости, ОАК, ОАМ... для начала... а там поглядим.

[kidd]

Согласен

1)Тупая травма живота.Травматический шок?

2)селезенка

3)ОАК,ОАМ,УЗИ брюшной полости,обзорный РГ снимок брюшной полости...и по ситуации

[Lastochka13]

1.закрытая (тупая) травма живота. подкапсульный разрыв селезенки(?)

2.селезенка. механизм - тупая травма в результате удара при падении

3.ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости.

[Liliya]

А почему перистальтика замедлена,нет ли там травмы кишечника?

[kidd]

А почему перистальтика замедлена,нет ли там травмы кишечника?

Когда есть разрыв селезенки,естественно будет кровотечение,есть внутрибрюшное кровотечение следовательно будет раздражение брюшины,перитонит,снижение перистальтики и т.д. в последовательности

[Lastochka13]

Когда есть разрыв селезенки,естественно будет кровотечение,есть внутрибрюшное кровотечение следовательно будет раздражение брюшины,перитонит,снижение перистальтики и т.д. в последовательности

а в условии данные за внутрибрюшное кровотечение? с-м Кулленкампфа, притупление над отлогими местами?

[Кожанов]

Ждём уважаемую "детского"-педиатра doc.

[andrey]

Раз френикус + это значит раздражается диафр нерв , кровотечение.

[Lastochka13]

Раз френикус + это значит раздражается диафр нерв , кровотечение.

да, спасибо, понятно.

 

значит, исправляю свой диагноз на: закрытая (тупая) травма живота. разрыв селезенки.

[andrey]

И всеж я думаю тут подкапсульный. Был бы напряженный живот, ванька, шок, кишечник бы "стоял" Просто селезенка растянулась.

[Lastochka13]

И всеж я думаю тут подкапсульный. Был бы напряженный живот, ванька, шок, кишечник бы "стоял" Просто селезенка растянулась.

так вот я тоже так решила, разве френикус-симптом не может быть вследствие растяжения селезенки подкапсульной гематомой?

[fazer11]

разрыва селезенки думаю точно здесь нет.Чет живот не похож.

[Bongy]

Присоединяюсь к "селезёнке"...

По поводу анализов?

УЗИ,CBC(Извиняюсь,опять забыл как это называется по русски) - проследить за аномалиями тромбоцитов...

Механизм Blunt Spleen Injury он самый распостранённый у детей...

Всё вроде... Если градация выше 3 - splenectomy... Ну или какой-нибудь Repair и следит... Излишне говорить что нужна госпитализация...

[kidd]

разрыва селезенки думаю точно здесь нет.Чет живот не похож.

Точно скажет только полное обследование,а на скорой так не определишь, ИМХО как раз таки похож

[doc]

Закрытая травма составляет 90% от всех травм у детей. Закрытая травма живота - наиболее частая причина повреждения внутренних органов у детей. Чаще всего повреждается селезенка, на втором месте печень, на третьем - почки.

При первичном осмотре исключается и лечится ( при наличии ) жизнеугрожающее состояние. При вторичном осмотре - лабораторное и радиологическое обследование, включающее в себя снимок шейного отдела позвоночника, грудной клетки, таза, а, также КТ живота, ОАК с дифференциалом, биохимическую панель (electrolytes, liver transaminases, blood urea nitrogen, and a creatinine level), amylase, lipase), группу и Rh-фактор. Повышение ALT и AST обычно говорит о травме печени. Повышение амилазы и липазы предполагает травму pancreas, однако, учитывая, что pancreas расположена ретроперитонеально, повышение амилазы и липазы может не наблюдаться в теч. первых 4-х - 6-ти часов после травмы. ОАМ делается обязательно. Наличие крови в ОАМ в кол-ве более чем 50 эритроцитов в поле зрения говорит о внутриабдоминальном повреждении.

----

У этого, конкретного ребенка оказался разрыв селезенки 3-ей степени.

Отсюда, следующие два вопроса:

- Каковы общие принципы ведения больного с разрывом селезенки в результате травмы?

- Каково дальнейшее наблюдение за ребенком (follow-up ) с разрывом селезенки?

[Dr.Suvorowww]

У этого, конкретного ребенка оказался разрыв селезенки 3-ей степени.

Отсюда, следующие два вопроса:

- Каковы общие принципы ведения больного с разрывом селезенки в результате травмы?

- Каково дальнейшее наблюдение за ребенком (follow-up ) с разрывом селезенки?

Чрезвычайно актуальный вопрос, особенно для многопрофильных "взрослых" стационаров, где лечатся дети, расположенных вне мегаполисов.

 

У нас нет классификации разрывов селезенки по степеням.

[melpholan]

Наличие крови в ОАМ в кол-ве более чем 50 эритроцитов в поле зрения говорит о внутриабдоминальном повреждении.

 

Внутриабдоминальное повреждение-имеется ввиду травма мочевого пузыря или паренхиматозных органов???.

[doc]

Внутриабдоминальное повреждение-имеется ввиду травма мочевого пузыря или паренхиматозных органов???.

Это м.б. травма почек, мочевыводящих путей, мочевого пузыря...Речь о том, что закрытая травма живота и наличие, при этом, крови в моче требуют обязательного обследования.

[doc]

Классификация разрывов селезенки по степеням.

Хотя степени были введены, скорее в научных, чем в практических целях, тем не менее, они часто используются в практических гайдах, определяя тактику ведения ребенка. Существует 5 степеней разрыва селезенки, которые определяются как величиной гематомы, так и длинной разрыва. 3-я степень включает в себя или наличие субкапсулярной гематомы более, чем 50% поверхности, или разрыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением, или интрапаренхимальная гематома более 2-х см, или разрыв паренхимы более 3-х см или затрагивающий трабекулярные сосуды.

Тактика ведения стабильных в гемодинамическом отношении пациентов представлена в таблице.

Причина, по которой консервативное ведение таких травм у детей пользуется преимуществом, в анатомо-физиологических особенностях ребенка: высокое ( по сравнению со взрослым ) кол-во миелоэпителиальных клеток, более выраженная сократимость артериол, более толстая капсула. Если в течение первых 12 часов после травмы не потребовалось оперативное лечение, то оно уже не потребуется.

Показания к операции - нестабильная гемодинамика, необходимость переливания более, чем 40ml/кг эритроцитарной массы, некурабельный разрыв.

Важно! Дети, перенесшие спленэктомию, с легкостью развивают сепсис. Поэтому, ААР рекомендует профилактику пенициллином всем детям до 5-ти лет перенесшим спленэктомию как минимум в теч. года после операции. Рекомендации 2006 г. говорят о профилактик пенициллином вплоть до достижения ребенком 18-летнего возраста.

Ну и, кроме того, существует Pneumovacs, который делается перенесшим спленэктомию детям в обязательном порядке.

[Lastochka13]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?...rg.section.4424

вот еще нашла

[ejova]

ИМХО, в дополнение к названному, диастаза мочи, амилаза крови. Обоснование - велосипедная травма, ударился о руль, ergo подозрение на ушиб - разрыв - поджелудочной железы.

[doc]

ИМХО, в дополнение к названному, диастаза мочи, амилаза крови. Обоснование - велосипедная травма, ударился о руль, ergo подозрение на ушиб - разрыв - поджелудочной железы.

Это мы уже обсудили и сделали. Нет смысла делать диастазу мочи, если делается амилаза крови.

[Dr.Suvorowww]

У буржуёв тоже не всё благополучно с травмой селезенки у детей. Правда, мне кажется, что в наших ЦРБ ещё "хужее" ситуация - детские селезенки "чикают" направо и налево.

 

Ретроспективный анализ результатов лечения 13351 детей с травмами, получавших помощь в травма-центрах различного уровня показал, что при травме сходной тяжести, как общая выживаемость, так и выживаемость при травмах головы, печени и селезенки, лучше в педиатрическом травма-центре, чем в травма-центрах 1 и 2 уровня для взрослых. Дети с умеренной и тяжелой травмой головы с большей вероятностью могут подвергнуться нейрохирургическому вмешательству и будут иметь лучший исход в педиатрическом травма-центре, а дети с повреждением печени и селезенки, наоборот, избегут хирургических вмешательств, в частности, спленэктомии.

Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. Potoka D.A., Schall L.C., Gardner M.J., Stafford P.W., Peitzman A.B., Ford H.R. J Trauma. 2000 Aug;49(2):237-45.

 

Анализ 3245 случаев за 10 лет (с 1991 по 2000 год) тупой травмы селезенки в детском возрасте показал, что по сравнению с педиатрическими травма-центрами относительный риск спленэктомии (с 95%-ым доверительным интервалом) для травма-центра I уровня с дополнительной квалификацией по педиатрии составил 4.4 (3.0-6.3); для травма-центра I уровня – 6.2 (4.4-8.7), для травма-центра II уровня – 6.3 (5.3-7.4) и 5.0 (4.2-5.9) для нетравматологических больниц.

Trends in operative management of pediatric splenic injury in a regional trauma system. Davis D.H., Localio A.R., Stafford P.W., Helfaer M.A., Durbin D.R.. Pediatrics. 2005 Jan;115(1):89-94.

[Bongy]

Неделю назад ассестировал на операции Post Traumatic spleen repair with mesh. Селезёнку просто разорванную на 3 неравных куска,собрали вместе,сделали временный bypass(для разгрузки),на всё это одели сетку и закрыли... 12-ти летний ребёнок - падение с высоты 3 метра. Я,если честно,был уверен что я с ним еще увужусь на Spleenectomy но в воскресение он запланирован на выписку.. Bypass сняли 2 дня назад и селезёнка прекрасно функционирует. А градция кстати была 4... Вот так вот...