В продолжение темы о мальчике...

[Bongy]

"А если Вам, не удается уговорить пациента на госпитализацию, Вы свой большой, красивый пистолет, применяете?

Ага! Чтоб не мучался!

[doc]

Вы еще не знаете с какими боями приходиться отбивать детей у родителей-дебилов, у которых оказывается поезд через 20 минут...

Знаем, знаем... Или Вы полагаете, что в Израиле нет родителей-дебилов?...

----

Проблема, ведь, не в этом...Ситуация неоднозначная. Ситуация рассказана так, как ее увидела наша коллега-врач, нам же, врачам. И вот что удивительно ( вернее, мне-то, уже НЕ удивительно, а ожидаемо ) что опять, как и в теме про мальчика, большинство сразу же предполагает, что больной и его родственники - идиоты, что коллега-врач - обыкновенная склочница, а мы все, как всегда, "белые и пушистые".

Опять, все тот же неконструктивный подход: в смерти больного виноват сам больной...

[Bongy]

А если серьёзно - то если у ВРАЧА нет желания возится,то и пациент КАКИМ ТО ЧУДОМ становится энцефалопатом и отказывается ехать... А простая фраза:

Не поедете - умрете. Куда ясней сказано.

Может решить всё в нужную сторону...

[esik]

На последней смене тетка попалась из Армении. Через 3 дня поезд. Собирается к матери, которая очень плоха. У самой правое легкое почти не дышит, температурище, хрипы, интоксикация. Я её уламывала прилично, но поезд, увы. Ехать 2,5 дня. Ведь не доедешь, в Армении тебя и похоронят - Непоеду в больницу и всё. У самой брат врачём там же работает.

Вот интересно, а не доедет, про Московскую скорую тоже так будут говорить?

[doc]

На последней смене тетка попалась из Армении. Через 3 дня поезд. Собирается к матери, которая очень плоха. У самой правое легкое почти не дышит, температурище, хрипы, интоксикация.

Пневмония, наверное...А если дома полечить адекватным антибиотиком? Если правильно полечить, то, даже, тетке из Армении за три дня станет лучше и она, вполне, сможет доехать до своей матери...

---

Конечно, Вы не описываете всех подробностей осмотра, но из того, что Вы описали, совершенно не следует, что женщине необходима госпитализация. Лечение? Да! Безусловно! Госпитализация? Ей нужен кислород? Ей нужно в/в введение жидкости и лекарств? Если - да, то было бы интересно узнать, почему, на основании чего? Если - нет, тогда, зачем госпитализация?

[esik]

ну это не задачка, а состояние тёти было хреновое, там бы и покапать надо и подышать, после меня были повторы с отказом, наши её капали, вроде получше. Вот и стационар на дому она себе и устроила. Может и доедет. Просто я не думаю, что из всех врачей скорых, которые приезжали к молодому человеку ни один не предложил госпитализацию. Наверника люди понадеялись на авось. Собственно врача, который поведал свою историю там не было, а родственики на эмоциях. Знаете как - не так предложили, не так настояли, не так объяснили. А поезд стоять на станции час не может. Ладно если бы одна бригада, ну две так лоханулись, а их было сколько. А потом если взять не медика - каждый человек боится за своих близких. Вот он лежит бледный и холодный, слабый - что-то не то, заберите в больницу и настаивать. Я тут родствеников не понимаю. Может они хотели, что бы их родственник лечился в родном городе, где лучше условия, а не в районой больничке.

Взять наши повторы - всегда идет оценка, а почему ещё вызвали. Повторы как правило госпитализируются, тем более такие неоднократные. Поэтому я не думаю что тут виновата скорая. Это мое мнение.

[doc]

Просто я не думаю, что из всех врачей скорых, которые приезжали к молодому человеку ни один не предложил госпитализацию. Наверника люди понадеялись на авось.

Знаете как - не так предложили, не так настояли, не так объяснили. А поезд стоять на станции час не может.

Знаете, esik, а вот мне Ваш подход ближе. Вы, хотя бы, задумываетесь о том, что не все однозначно.

Я ведь, когда писала про этот случай, не ставила своей целью сказать: "Ах, какие все на Скорой козлы"...Задача была другая - задуматься, почему, в принципе, могла произойти такая история?

[divo]

Конечно, Вы не описываете всех подробностей осмотра, но из того, что Вы описали, совершенно не следует...

Более подробное описание излишне. Корректное (для не-пульмонолога) описание пневмонии.

А если дома полечить адекватным антибиотиком?

1."Адекватный антибиотик" определяется путём посева мокроты с определением чувствительности выращенного к антибиотикам. В Росии (а в Израиле ??) эта процедура технически невозможна даже в большинстве стационаров, уж тем более в домашних условиях. Ответ из лаборатории ждут неделями, а до тех пор лечат широким спектром, т.е. неадекватно.

2. Если суждено умереть от пневмонии в первые пять дней, то применение антибиотиков вообще никак не влияет на течение и клинику этой болезни.

но из того, что Вы описали, совершенно не следует, что женщине необходима госпитализация.

???

Ей нужен кислород?

Может уже и нужен. Достоверно определить это можно лишь по газам крови. (Эта процедура у нас технически не выполнима на дому).

Ей нужно в/в введение жидкости и лекарств?

Так ведь интоксикация есть - нужно капать. Да и антибиотики эффективнее внутривенно.

Госпитализация?.........Если - да, то было бы интересно узнать, почему, на основании чего?

По-моему оснований достаточно - см. выше. Да и ещё масса дополнительных вещей требуется, типа рентгеноскопии грудной клетки в динамике - это тоже на дому не сделать, надо в стационар.

Если правильно полечить, то, даже, тетке из Армении за три дня станет лучше

За три дня становится лучше при бронхите (даже теткам из Армении). При пневмонии с описанной выше клиникой недели 2-3 лечиться, а то и больше, особенно если "правильно полечить".

и она, вполне, сможет доехать до своей матери...

И она, вполне вероятно, сможет доехать до своей матери...

 

P.S. IMHO, безопаснее вести этих больных в стационаре.

Уважаемая Doc, Вы когда-нибудь лечили пневмонию ??

[Д-р_Менгеле]

Но ответ-то на поверхности лежит. Человек, мало-мальски знакомый с нашей работой и стандартами, прекрасно понимает, что случай здесь элементарный и в то, что его пропустили 5 врачей подряд с трудом верится.

Значит, что-то им помешало. Все-таки за 15 минут и осмотреть больного надо, времени на ругань уже не остается, поезд вот-вот тронется.

[Dr.Suvorowww]

Задача была другая - задуматься, почему, в принципе, могла произойти такая история?

Потому что все на бегу. Поезд на станциях больше 20 минут не стоит. И то, если это большая станция. А так - 2-5 минут. За это время корректно оценить ситуацию+ уговорить пациента принять решение остаться в случайном городе или поселке, где есть в лучшем случае областная больница, а чаще ЦРБ, нет никого из знакомых, без денег и полной дальнейшей неизвестностью - задача супернепростая. + объективно психологически для персонала скорой пассажир - случайный человек, от которого точно не будет повторного вызова или какого-то "продолжения" истории - идеальный вариант "спихотехники", когда больной со своими проблемами уезжает сам. С точки зрения пассажира, настроенного доехать до пункта назначения, выстроившего планы на отдых, высадиться в случайном месте, без денег, знакомых, теряя билеты и т.п. - чрезвычайно сложно принимаемое решение.

 

Постфактум, зная патанатомический диагноз, легко говорить "как надо было" действовать. У нас в свое время была дискуссия с проф. Талалаевым по поводу пациента с резким расхождением клинического и панатом. диагнозов. Зная результаты вскрытия, вопросов в ошибке не возникало. Однако, на нашу просьбу корректно верифицировать диагноз только лишь исходя из имевшихся клинических данных, Талалаев честно ответил, что это было практически невозможно.

 

Не ясна роль врача, рассказавшей историю: она была в поезде или просто ОБС?

[doc]

Потому что все на бегу. Поезд на станциях больше 20 минут не стоит. И то, если это большая станция. А так - 2-5 минут. За это время корректно оценить ситуацию+ уговорить пациента принять решение остаться в случайном городе или поселке, где есть в лучшем случае областная больница, а чаще ЦРБ, нет никого из знакомых, без денег и полной дальнейшей неизвестностью - задача супернепростая. + объективно психологически для персонала скорой пассажир - случайный человек, от которого точно не будет повторного вызова или какого-то "продолжения" истории - идеальный вариант "спихотехники", когда больной со своими проблемами уезжает сам. С точки зрения пассажира, настроенного доехать до пункта назначения, выстроившего планы, высадиться в случайном месте, без денег, знакомых, теряя билеты и т.п. - чрезвычайно сложно принимаемое решение.

"Видно птицу по полету!!!" ( в самом лучшем понимании этой фразы ). Впрочем, в Вашем профессионализме и в том, что Вы - Врач, я и не сомневалась с той минуты, как прочитала Ваш первый, увиденный мной на этом форуме, пост.

Не ясна роль врача, рассказавшей историю: она была в поезде или просто ОБС?

Речь идет о родном брате этого врача.

[Dr.Suvorowww]

Просто если брат был в поезде, то чем думал он, наблюдая пациента в динамике. Если брата в поезде не было, то история теряет "первичность", обрастая домыслами...

[doc]

Уважаемая Doc, Вы когда-нибудь лечили пневмонию ??

Регулярно. Примерно два-три раза в неделю. Госпитализирую с пневмонией крайне редко ( правда, я лечу детей ).

"Адекватный антибиотик" определяется путём посева мокроты с определением чувствительности

У взрослых это обычно доксилин или макролиды, у детей, в зависимости от возраста, макролиды или амоксициллин.

В тяжелых случаях назначаются цефалоспорины 3-его поколения. Никто рутинно мокроту не сеет.

Если суждено умереть от пневмонии в первые пять дней, то применение антибиотиков вообще никак не влияет на течение и клинику этой болезни.

Ну, это, конечно. "Кому суждено быть повешенным, тот не утонет" ©.

 

Достоверно определить это можно лишь по газам крови.

Нет, не обязательно. Вполне достаточно посмотреть сатурацию ( вы это называете, по-моему, оксиметрия). Сатурация ниже 90% при комнатном воздухе требует кислорода.

Так ведь интоксикация есть - нужно капать. Да и антибиотики эффективнее внутривенно.

Не на всякую интоксикацию нужно капать и вводить а/б в/в. Чаще достаточно просто адекватно поить и давать а/б через рот.

рентгеноскопии грудной клетки в динамике - это тоже на дому не сделать, надо в стационар.

Рентген гр.клетки в динамике рутинно не требуется. Только, если нет клинического улучшения или, не дай бог, имеется ухудшение на фоне проводимой терапии.

При пневмонии с описанной выше клиникой недели 2-3 лечиться, а то и больше, особенно если "правильно полечить".

Пневмония лечится в среднем 10 дней. Если лечение адекватное и больной не имеет серьезного анамнестического фона, то на 2-е - 3-и сутки от начала антибиотикотерапии состояние больного явно улучшается. (Я не имею сейчас в виду всякую экзотику, я говорю о старом, добром воспалении легких ).

 

Вот показания для госпитализации у взрослых:

Criteria

General

Age in years: ADD 1 point per year

Gender: SUBTRACT 10 points for women

Nursing home resident: ADD 10 points

Past medical history

Cancer: ADD 30 points

Liver Disease: ADD 20 points

CHF: ADD 10 points

CVA: ADD 10 points

Chronic Kidney Disease: ADD 10 points

 

Examination findings

Altered Level of Consciousness: ADD 20 points

Breathing Rate >30 rpm: ADD 20 points

Systolic BP <90 mmHg: ADD 20 points

Temperature not 95-104 F (35-40 C): Add 15 points

Heart Rate >125 bpm: ADD 10 points

 

Labs: Arterial Blood Gas (ABG)

Arterial pH <7.35: ADD 30 points

PaO2 <60 mmHg (<90% O2 Sat): ADD 10 points

Labs: Serum Chemistry

Serum Sodium <130 mEq/L: ADD 20 points

Blood Urea Nitrogen (BUN) >64 mg/dl: ADD 20 points

Serum Glucose >250 mg/dl: ADD 10 points

 

Labs: Blood Count

Hematocrit <30%: ADD 10 points

Chest XRay

Pleural Effusion: ADD 10 points

 

 

Scoring

Class 1: Points 0: Mortality 0.1% (low risk)

Class 2: Points <70: Mortality 0.6% (low risk)

Class 3: Points 71-90: Mortality 2.8% (low risk)

Class 4: Points 91-130: Mortality 8.2% (moderate risk)

Class 5: Points >130: Mortality 29.2% (high risk)

 

 

Interpretation

Class 1-2: Outpatient management

Class 3: Consider short observation hospital stay

Class 4-5: Inpatient management

http://www.fpnotebook.com/LUN61.htm

 

 

На мой взгляд, все четко и понятно. На основании анамнеза и осмотра можно подсчитать баллы ( на самом деле, конечно, опытные врачи никакие баллы не подсчитывают, но для молодых врачей это очень удобно.) Если общее кол-во баллов в 1-ю и 2-ю шкалы - госпитализация не нужна.

3-я - надо думать о возможной госпитализации ( или активном наблюдении. Раньше в 1-гр. в приемнике было несколько коек, куда госпитализировали, что называется, до утра. Наблюдали сутки. Если все в порядке - домой. Если нет улучшения - поднимали в отделение).

4-я и 5-я шкалы - абсолютные показания к госпитализации.

------

А вот антибиотики для б-ных с пневмонией от 18 до 65 лет

 

Management:

Outpatient in ######s aged 18 to 65 years

First line agents for community acquired Pneumonia

Doxycycline

Macrolide antibiotics

Azithromycin

Clarithromycin

Fluoroquinolones (reserve for more severe cases)

Levofloxacin

Gatifloxacin

Grepafloxacin

Moxifloxacin

Sparfloxacin

Alternative agents for community acquired Pneumonia

Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin)

Cephalosporins

Cefpodoxime (Vantin)

Cefprozil (Cefzil)

Cefuroxime (Cefzil)

Cefdinir (Omnicef)

http://www.fpnotebook.com/LUN90.htm

[pozharsky]

Вот где бы я не боялся заболеть, так это в поезде - доезжаешь до любого областного центра и СМП доставляет тебя не куда-нибудь, а в досточтимую здравницу под названием "дорожка" или ведомственный стационар РЖД. По-моему ни в одном городе, где есть дорожные больницы никогда они не были на плохом счету. У нас - это вообще лучшая больница в городе.

И ещё, каждый покупающий билет вместе с оным приобретает страховой полис на время поездки - это раз. Во-вторых, если пассажира по медицинским показаниям снимают с поезда, то РЖД в дальнейшем выдаст ему билет для следования до пункта первоначального назначения.

А в смысле повторов - действительно идеальный клиент. Но, если пропустить, то отгрести потом можно будет по-полной - при жалобе от родственников ЛКК какой структуры будет её разбирать? Не минздравовское ли? В любом случае крупного ЛПУ федерального значения. Можно прославиться на всю РФ.

P.S. Для многих коллег открою маленький секрет - согласно действующим приказам нашего здравоохранительного ведомства показания к госпитализации с пневмонией значительно сужены. Читайте приказ №300.

[doc]

Просто если брат был в поезде, то чем думал он, наблюдая пациента в динамике

. Нет. Врач, рассказавшая эту историю, не была в поезде.

Если брата в поезде не было, то история теряет "первичность", обрастая домыслами...

Безусловно. Именно поэтому мне и нравится Ваш предыдущий пост.

[Dr.Suvorowww]

Вот где бы я не боялся заболеть, так это в поезде - доезжаешь до любого областного центра и СМП доставляет тебя не куда-нибудь, а в досточтимую здравницу под названием "дорожка" или ведомственный стационар РЖД. ...И ещё, каждый покупающий билет вместе с оным приобретает страховой полис на время поездки - это раз. Во-вторых, если пассажира по медицинским показаниям снимают с поезда, то РЖД в дальнейшем выдаст ему билет для следования до пункта первоначального назначения.

Никогда не знал о такой схеме госпитализации.

Страховка, имхо, только на случай смерти и травм при происшествиях, да и то - мизерная.

И про билеты, даже если это и так, я не в курсе, также как и большинство пассажиров РЖД.

Так что случись заболевание в поезде, я бы все-таки предпочел доехать до места назначения, если ли бы ситуация не была бы действительно критической (человеку всегда свойственно надяться на лучшее, тем более, когда он не в состоянии оценить тяжесть состояния больного (или себя)).

Не думаю, что кто-либо из бригад скорой, осматривавших пассажира, хотел его смерти или даже предполагал ее. Иначе бы действовали иначе. Жаль, информации мало очень.

[doc]

Не думаю, что кто-либо из бригад скорой, осматривавших пассажира, хотел его смерти

Ну, этого еще не хватало!

или даже предполагал ее

А вот это плохо...Не додумали, значит.

Жаль, информации мало очень.

Знаете, я постараюсь расспросить.

[pozharsky]

Никогда не знал о такой схеме госпитализации.

Страховка, имхо, только на случай смерти и травм при происшествиях, да и то - мизерная.

Все заболевания, травмы у пассажиров поездов, а также так называемые железнодорожные травмы ("попал под поезд") госпитализируются в ведомственные ЛПУ РЖД.

Оффтоп: у нас в ДКБ №2 очень благодарная почва для научных изысканий в области острого панкреатита именно по этой причине. Частенько снимают в Челябинске с "северных" поездов мужиков. Потом они у нас контуются по-полгода.

Насколько я помню и на случай внезапного заболевания тоже. Согласен мизерная - в районе 1 тыс. $

[Sazonov]

Все заболевания, травмы у пассажиров поездов, а также так называемые железнодорожные травмы ("попал под поезд") госпитализируются в ведомственные ЛПУ РЖД.

 

Ведомственные ЛПУ РЖД обслуживают только сотрудников РЖД, некоторые прикрепленные категории и ДМС. В некоторых местах нашей необъятной Родины, там где кроме этих больниц больше ничего нет, ЛПУ РЖД, по договорам с местными фондами ОМС, выполняют роль РБ, ЦРБ и т.д. Если речь идет о том, что в стоимость билета входит страховка СК "ЖАСО" , то здесь дело темное, так как точно по этой страховке никто ничего сказать не может. Единственное, что можно сказать, страховка предназначена только для неприятностей по вине РЖД, так сказать "страхование профессиональной ответственности".

Летайте самолетами Аэрофлота.

[divo]

Никто рутинно мокроту не сеет.

Т.к. экономически невыгодно.

Вполне достаточно посмотреть сатурацию ( вы это называете, по-моему, оксиметрия).

Если пульсоксимтры вообще бывают в машинах. В России для этого нужно в больницу.

Рентген гр.клетки в динамике рутинно не требуется. Только, если нет клинического улучшения или, не дай бог, имеется ухудшение на фоне проводимой терапии.

Рентгеноскопия грудной клетки в динамике есть показатель улучшения\ухудшения, наряду с клиникой и лабораторными данными.

и вводить а/б в/в

Опять же техническая проблема... В своём стационаре таблетированные антибиотики встречал раза 3 (три), т.е. только уколы\капельницы. Как это ни грустно\смешно...

Пневмония лечится в среднем 10 дней.

Наверно, у молодых да. Лично мне приходилось иметь дело с пожилыми у которых и так полно "болячек". В 10 дней ни разу не уложились.

На основании ........ можно подсчитать баллы

Недостаточно данных, но вроде тянет на 2-3. Точный подсчет технически возможен после госпитализации и дообследования.

 

В целом согласен, что при возможности получения адекватных клинико-лабораторных данных можно лечить дома. Всё дело, наверно, в технической оснащенности и организации здравоохранения. У нас обследование по описанной Вами бальной шкале невозможно ни дома, ни в скорой, ни в приёмнике. Сбор недостающей информации в стационаре займёт не менее суток (и это очень оптимистично).

Большое спасибо за комментарии и ссылку.

[doc]

Лично мне приходилось иметь дело с пожилыми у которых и так полно "болячек". В 10 дней ни разу не уложились.

По той же ссылке есть и критерии госпитализации, и лечение пневмоний у людей старше 65-ти лет. Соотнесите с "местными реалиями" и, вполне, можно взять за основу, ИМХО.

 

Рентгеноскопия грудной клетки в динамике есть показатель улучшения\ухудшения, наряду с клиникой и лабораторными данными.

A зачем?? Если больному лучше, прошла одышка, упала температура, исчезла интоксикация...зачем ему, в таком случае, рентген в динамике? Да при банальной пневмонии? Что Вы ожидаете там увидеть?

Ведь все, в конце-концов, определяется клиникой. Разве нет?

[Dr.Suvorowww]

Все заболевания, травмы у пассажиров поездов, а также так называемые железнодорожные травмы ("попал под поезд") госпитализируются в ведомственные ЛПУ РЖД.

Ни фига подобного: сколько раз привозили из ЦРБ Моск. обл. железнодорожную травму. Благо встречается все-таки достаточно редко - травма тяжелейшая!

[doc]

Жаль, информации мало очень.

Основной диагноз - гепатит С, с исходом в цирроз.

Боюсь, если бы и сняли с поезда раньше-не спасли.

Но ведь ни один врач не знал, что кровит, а диагноз "острый живот" был очевиден. И давление падало на протяжении 8-ми часов... Жена ампулы все привезла-кололи мезатон, норадреналин, ревалгин...

Ну вот, собственно, и все...

[Dr.Suvorowww]

Основной диагноз - гепатит С, с исходом в цирроз.

Ну вот, собственно, и все...

doc, мой опыт экстремистской педиатрии включает в себя и работу с пациентами с портальной гипертензией, причем как с точки зрения анестезиолога, так и реаниматолога (у нас служба была объединена). Так вот, единственным радикальным способом остановить кровотечение из портальных вен является операция шунтирования сосудов портальной венозной системы. При остром кровотечении это всегда работа "на грани" - кровит жутко. Больные офигенно тяжелые, фоном является обычно длительная выраженная анемия, для спасения их требуется высокий уровень хирурга, его чрезвычайная кропотливость и терпение при сшивании анастомоза + грамотная работа анестезиолога-реаниматолога и сестер-анестезисток + определенная технология выхаживания, включающая несколько дней гепаринизации под контролем времени свертывания крови - чтобы и анастомоз не тромбировался, и кровотечение не получить.. Такого рода операции делаются в условиях крупных медицинских центров, да и то далеко не всех. НО их эффективность прямо зависит от причины портальной гипертензии: если это врожденный порок развития сосудов портальной системы, то эффект оперативного вмешательства (при соблюдении перечисленных условий) хороший, а если причина ПГ в циррозе печени, эффективность близка к нулевой. Портальное кровотечение при циррозе фактически означает финал.

Поэтому, при всех "камнях", брошенных в адрес скоропомощников, вариантов сколько-нибудь длительного выживания у пациента с такой патологией практически нет. Думаю, даже при госпитализации вопрос смерти - это был бы вопрос часов или нескольких суток, вне зависимости от уровня учреждения, куда бы он поступил..

 

Можете передать эти слова своим знакомым... если, конечно, это может быть каким-то утешением для родных...

[doc]

Поэтому, при всех "камнях", брошенных в адрес скоропомощников, вариантов сколько-нибудь длительного выживания у пациента с такой патологией практически нет. Думаю, даже при госпитализации вопрос смерти - это был бы вопрос часов или нескольких суток, вне зависимости от уровня учреждения, куда бы он поступил..

Да это-то понятно... Это она и сама знает. Она себя винит, в первую очередь, в том, что не настояла на более подробном и серьезном обследовании ( а как тут настоять, когда они в разных концах России живут - это ведь Россия, не Израиль, где с самой северной до самой южной точки можно, при желании, часов за 6 - 7 часов доехать).

Но препараты-то!!

Вы правильно говорили в одном из постов: деонтология - великая вещь. Поставленный во-время диагноз, адекватное лечение, госпитализация при наличии признаков внутреннего кровотечения - все вместе не спасло бы, наверное ( да, скорее всего, наверняка не спасло бы) жизнь больному, но ощущение было бы совсем другим. А так...остается чувство, что всем, кто смотрел б-ного абсолютно на... (плевать) на то, что с ним будет....

А то мезатон, ревалгин.... Вы бы стали мезатон колоть, если Вы подозреваете внутреннее кровотечение? Или ревалгин, если подозреваете катастрофу в животе? Вот ведь что мне , например, мешает...