Специализированные "травмо комнаты" в приёмных покоях

[Bongy]

Уважаемые коллеги!

Я думаю,что всем известно понятие "Golden Hour" в случае травм.Если следовать написаному во всех справочниках PHTLS и АTLS,прогноз пострадавшего прямо зависит от скорости и проффесиональности оказанной ему помощи.

В своё время,в США,начали открывать в приёмных покоях стационаров специальные комнаты(иногда даже микро-отделения)для принятия и первоначального лечения/стабилизации пострадавших и статистически было доказано что смертность пострадавших с мульти-травмой заметно снизилось.

На данный момент я работаю над фото-репортажем об таком отделении в Иерусалимской больнице "Hadassah" и надеюсь вскоре поместить его на Feldsher.ru,а пока что хотелось бы узнать от вас о подобных отделениях в России и о том какой опыт взаимоотношений существует между стационарами с такими отделениями и СМП.

 

Если можно с фотографиями - то вообше замечательно!

[pozharsky]

Ремзал на первом этаже (не всегда на территории приемного покоя). Все зависит от того, когда найдут ключи от него. Прежде надо найти м/с.

[Inspector!]

В 20-ке ремзал на первом этаже, всегда открыт. Если бригада, которая везет больного мимо диспетчерской скажет, что везет, скажем, авто или падение с высоты, то диспетчер оповещает реаниматологов, хирурга, нейрохирурга, травматолога, те дружно идут, смотрят больного, начинают лечение.

В ремзале (я всегда настаиваю на отказе от перекладывания больного сразу) его раздевают, ставят подключичку, мочевой катетер, ЭКГ,делается анестезия мест переломов и гипсовая иммобилизация, по показаниям - пункция плевральной полости с дренированием, ИВЛ. Если есть возможность - УЗИ живота (есть не всегда), при его отсутствии - лапароцентез.

После этого (в идеале) - интубированного, зашинированного больного перекладывают на нашу каталку с подложенной хотя бы одной кассетой, начинаются снимки. По показаниям - контрастное исследование мочевого пузыря. Как только "отсняли" - травматолог с нейрохирургом идут в рентген-кабинет, снимки проявялются, параллельно оформляется история болезни, докладывается реаниматологу о наличии или отсутствии переломов таза, черепа, шеи и тд, больного увозят в реанимацию.

Как показывает практика, на все ро все тратится от часа до двух. При наличии в ремзале двух, а то и трех тяжело больных, все может растягиваться до трех часов

[Dr.Guevara]

Нечто подобное появилось в приёмном Склифа после проведённого там в 2002 - 2003 гг капремонта. По моим наблюдениям, толку не очень много, ибо, как обычно, работает человеческий фактор: всем всё пофигу, никого не доищещься, не дозовёшься.

[Inspector!]

Когда в приемнике человек 8 на потоке, кто-то ждет снимков, кто-то ждет, когда его отправят в отделение, зашьют и тд, поступление тяжело пострадавшего в ремзал очень "некстати". В этот момент есть шанс пропустить что-нибудь серьезное, как в ремзале, так и в смотровых. Поэтому, по-моему ремзал это все хорошо, но лучше уж был бы отдельный въезд в реанимацию, и , минуя приемник больные поступали бы в реанимацию, где их смотрел бы ответсвенные (т.е. до этого лежащие на диване и ничего не делающие все дежурство, полные сил) травматолог, хирург, н/хирург и тд.

Хотя в таком случае были бы проблемы, не всякий реаниматолог просто так вот распихивал бы двери для скорой, ибо для него геморроем является искать по больнице всех специалистов (а вдруг кто на операции), при этом имея не обследованного больного.

Ремзал - не лучший выход, но при отвественном отношении всех можно все разруливать

[pozharsky]

При ответственном отношении можно и без ремзала обойтись.

Главное - человеческий фактор.

А собрать, хотя бы в одной смене нормального хирурга, травматолога и реаниматолога практически невозможно. Когда собираются либо начинают бухать (что нивелирует все достоинства), либо их благополучно разводит начальство по углам.

Так что как пелось в известной песне: "выхода нет..."

[Inspector!]

А собрать, хотя бы в одной смене нормального хирурга, травматолога и реаниматолога практически невозможно. Когда собираются либо начинают бухать (что нивелирует все достоинства, либо их благополучно разводит начальство по углам.

Ну вы даете! Если вы не видели в одной смене полный состав из нормальных врачей, то мне очень жаль. А голословно утверждать про пьянство или что по углам разводят - тоже, ИМХО, не есть правильно.

Ремзал - не самый лучший, но, все-таки, выход. На западе вообще для множественной и сочетанно травмы отдельный приемник - так и должно быть, по-моему

[papaR]

Ремзал - не самый лучший, но, все-таки, выход. На западе вообще для множественной и сочетанно травмы отдельный приемник - так и должно быть, по-моему

Самый простой выход - шоковый зал в приемном покое со своим реаниматологом, средним и младшим персоналом и обязательно операционной. Алгоритм простой - бригада ввозит больного в п\о, сообщает диспетчеру диагноз и необходимость в реанимации, далее везет больного в шоковую. Реаниматолог принимает пациента, за это время диспетчер вызывает нужных специалистов. При необходимости операции по витальным показаниям разворачивается операционная.

[незнайка]

В 20-ке ремзал на первом этаже, всегда открыт. Если бригада, которая везет больного мимо диспетчерской скажет, что везет, скажем, авто или падение с высоты, то диспетчер оповещает реаниматологов, хирурга, нейрохирурга, травматолога, те дружно идут, смотрят больного, начинают лечение.

В ремзале (я всегда настаиваю на отказе от перекладывания больного сразу) его раздевают, ставят подключичку, мочевой катетер, ЭКГ,делается анестезия мест переломов и гипсовая иммобилизация, по показаниям - пункция плевральной полости с дренированием, ИВЛ. Если есть возможность - УЗИ живота (есть не всегда), при его отсутствии - лапароцентез.

После этого (в идеале) - интубированного, зашинированного больного перекладывают на нашу каталку с подложенной хотя бы одной кассетой, начинаются снимки. По показаниям - контрастное исследование мочевого пузыря. Как только "отсняли" - травматолог с нейрохирургом идут в рентген-кабинет, снимки проявялются, параллельно оформляется история болезни, докладывается реаниматологу о наличии или отсутствии переломов таза, черепа, шеи и тд, больного увозят в реанимацию.

Как показывает практика, на все ро все тратится от часа до двух. При наличии в ремзале двух, а то и трех тяжело больных, все может растягиваться до трех часов

 

 

УХ! ну просто идеал! а вжизни? вы часто авто в 20 привозили?

[morzhick]

Самый простой выход - шоковый зал в приемном покое со своим реаниматологом, средним и младшим персоналом и обязательно операционной. Алгоритм простой - бригада ввозит больного в п\о, сообщает диспетчеру диагноз и необходимость в реанимации, далее везет больного в шоковую. Реаниматолог принимает пациента, за это время диспетчер вызывает нужных специалистов. При необходимости операции по витальным показаниям разворачивается операционная.

В Склифе в шоковом зале так всё и есть, только подаются потом в экстренную операционную. Насчёт всех манипуляций на каталке скорой, то всё-равно перекладывают сразу, скорую-то 2 часа не подержишь в шоковом зале.

 

Нечто подобное появилось в приёмном Склифа после проведённого там в 2002 - 2003 гг капремонта. По моим наблюдениям, толку не очень много, ибо, как обычно, работает человеческий фактор: всем всё пофигу, никого не доищещься, не дозовёшься.

Доктор Гевара, позвольте с вами не согласиться, 2 года проходил ординатуру в общей реанимации, как раз начинал с открытия шокового зала, формально он сейчас как отдельное подразделение, по факту всё-равно влияет руководство общей реанимации. Но таких задержек и проволочек как вы говорите,нет, больного с сочетанной травмой берут без промедления, и скорой ждать не приходится, если вы с этим не согласны, можете кинуть в меня камень. По кардиореанимации Склифа пока с вами не пересекался, сейчас там обитаю, но общая реанимация дорога мне как мать и отэц.

[Dr.Guevara]

При всём к Вам уважении - бывают там именно такие задержки и проволочки. Год назад привозили туда дядьку из "авто" с ЗЧМТ и переломом таза ждали минут 20 пока ремзал откроют и ещё минут 10, пока появится реаниматолог. Наконец пришёл молодой очкастый дядька, фамилию уже не помню, разумеется. На мой вопрос: "У вас тут всегда так?" он с философским спокойствием ответил: "А дапльше будет ещё хуже, вы не знали?".

В кардиореанимацию Склифа приезжаем довольно редко, но сколько раз приезжал - всегда больных принимали очень оперативно. Думаю, всё дело в том, что в кардиореанимации персонал находится постоянно, а в ремзале п/о, когда нет поступлений, нет и персонала.

[Павел]

В Склифе в шоковом зале так всё и есть, только подаются потом в экстренную операционную. Насчёт всех манипуляций на каталке скорой, то всё-равно перекладывают сразу, скорую-то 2 часа не подержишь в шоковом зале.

Доктор Гевара, позвольте с вами не согласиться, 2 года проходил ординатуру в общей реанимации, как раз начинал с открытия шокового зала, формально он сейчас как отдельное подразделение, по факту всё-равно влияет руководство общей реанимации. Но таких задержек и проволочек как вы говорите,нет, больного с сочетанной травмой берут без промедления, и скорой ждать не приходится, если вы с этим не согласны, можете кинуть в меня камень. По кардиореанимации Склифа пока с вами не пересекался, сейчас там обитаю, но общая реанимация дорога мне как мать и отэц.

Идея замечательная, только когда мы там ординатуру в это время проходили, там вечно персонала среднего не хватало, на два этажа бегали. Пошлют туда ординатора и крутись, как хочешь. И заваливали шоковый зал, как обычное ремотделение. И поступлениями приходилось заниматься, и за давнолежавшими приглядывать. И сейчас в этом смысле ничего не изменилось. Только вместо ординаторов теперь Бурсук

 

 

При всём к Вам уважении - бывают там именно такие задержки и проволочки. Год назад привозили туда дядьку из "авто" с ЗЧМТ и переломом таза ждали минут 20 пока ремзал откроют и ещё минут 10, пока появится реаниматолог. Наконец пришёл молодой очкастый дядька, фамилию уже не помню, разумеется. На мой вопрос: "У вас тут всегда так?" он с философским спокойствием ответил: "А дапльше будет ещё хуже, вы не знали?".

В кардиореанимацию Склифа приезжаем довольно редко, но сколько раз приезжал - всегда больных принимали очень оперативно. Думаю, всё дело в том, что в кардиореанимации персонал находится постоянно, а в ремзале п/о, когда нет поступлений, нет и персонала.

В ремзале нет персонала? Ну вам просто очень повезло. Или им(персоналу). Обычно там такой-же завал, как и в самой общаге. А вообще при регулярном посещении всегда можно шоковый по дороге предупредить, чтобы ждали. Действительно, насчёт приёма больных у скорой, в "шоке" НИИСП достаточно быстро принимают. За редким исключением. Другое дело, больных жалко.

[Dr.Guevara]

Ну, значит, я тогда попал на редкое исключение. Дай Бог, если так.

[Gremlin]

СПб, Александровская больница.

Подразделение называется "Блок критических состояний", в просторечии "шоковая". Подчиняются, кажется, реанимации, а не п/покою. Рассчитано на 5 коек, открыто всегда, на смене: 2 медсестры (полагается; реально 1-2) и реаниматолог -- постоянно в зале или в ординаторской, хирург закреплен на сутки за БКС, приходит по требованию. Скорая привозит, минуя приемник, прямо к ним. Все консультации, обследования (рентген, люмбальная пункция, лапароцентез) -- в шоковой. Операционная рядом. При необходимости в операционную едут, минуя БКС.

 

В сущности выполняет роль приемного покоя для тяжелых больных.

[Aleksej2]

Пару слов о "противошоковых палатах" в приемных отделениях.

Эффективная работа начинатся

1. На ДГЭ , когда врач СПомощи информирует диспечера о событиях и транспортировке пациента плюс предполагаемый диагноз.

2. Телефонизация и доступность связи для всех. Практически у каждого врача в немецкой больницке есть "пипер" или вариант пейджера. При поиске врача ему просто сообщают номер куда следует перезвонить. Поиск любого сотрудника ( если он имеет в кармане пейджер) длиться пару минут. Кроме того, для ургентных кесаревых сечений и неотложных ситуаций типа реанимации и т.д., есть так называемый "групповой вызов". То есть одновременно информируются 4-5 врачей , определенный набор цифр сообщает что происходит и место вызова.

3. Противошоковая палата ждет пациента, а не наоборот ! Практически каждый хирург умеет при помощи УЗИ диагностировать "свободную

жидкость" и воздух в бр. полости, а также травму мочевого пузыря. Для такой палаты ( и вообще для приемного отделения) есть отдельный аппарат. Передвижной рентгенаппарат и монитор есть не всегда, но до рентген от отделения находится на расстояние 10 метров. В подобных палатах сотрудники отделения анестезиологии контролируют исправность дыхательной аппаратуры, содержимое шкафа с медикаментами, монитор и т.д. Контроль пару раз в неделю и после каждого ДТП или политравмы.

Я как-то уже переводил о статью, в которой описывалась функция противошоковой палаты. В ней, при поступлении тяжелого пациента, работают только врачи-специалисты, то есть стаж работы в Германии от 5 лет ( реально стаж лет 10 при активной работе в приемном и в операционной). Если кто-то из них в операционной, его либо меняют либо останавливают операцию на час. Если не хватает сестер, то помогает интенсив, анестезиология, хирургия при непрерывной помощи сестер приемного отделения.

4. Хороший вопрос, а что происходит с больными, ожидающими приема ? Их смотрит терапевт и проводит "посимптомную " диагностику и терапию. То есть, если жалобы на боль в ... после травмы, направляется в рентген, если болит живот, забор крови, оформление документов, первичный осмотр, диф. диагностика, если одновременно поступает тяжелая травма, кесарево сечение и что-то еще ( типа реанимации в интенсиве или в периферическом отделении), то работаю все без оглядки на титул и звание. Сам видел, как старшие врачи терапии, очень толковые мужики, писали направления на рентген и забирали кровь, пока в противошоковой палате оказывали помощь мотоциклисту с политравмой ( три хирурга, анестезист, четыре сестры). Пациенты, видя такую ситуацию, не жалуются, так же как с уважением относились к нашей забастовке и тоже никто не жаловался на "произвол жадных врачей".

Кстати, криков и лишних эмоций нет, все работают спокойно, а при ошибках коллег НИКОГДА не слышал громкой публичной критики или хамских комментариев ! Молодые врачи много читают и посещают курсы по повышению квалификации, то есть теоретическая база есть.

Как всегда, хочу процитировать И.В. Сталина --- "Кадры решают все" и " У каждой ошибки есть имя, отчество и фамилия".

[hexenal]

Ну, значит, я тогда попал на редкое исключение. Дай Бог, если так.

 

на очень редкое исключение...хоть обитаю и не там но в шоке принимают быстро и без цензуры...

[shumm]

В Киевской больнице скорой помощи есть шоковая палата, работают оперативно, если сообщили заблаговременно бригада в составе анеста и медсестры уже ждут около приемника, по ходу собираются н/хир., поли- и травматолог. Часто видел когда за 5 минут больной уже в операционной. При массовой травме на каждого больного в шоковой палате выделяется анестезиолог и сестра. Хотя оперативность для некоторых смен БСП это смешное слово.

[pozharsky]

В Киевской больнице скорой помощи есть шоковая палата, работают оперативно, если сообщили заблаговременно бригада в составе анеста и медсестры уже ждут около приемника, по ходу собираются н/хир., поли- и травматолог. Часто видел когда за 5 минут больной уже в операционной. При массовой травме на каждого больного в шоковой палате выделяется анестезиолог и сестра. Хотя оперативность для некоторых смен БСП это смешное слово.

Есть у меня книга украинских авторов Анкин отец и сын "Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения" - подробно описываются организационные моменты приема пострадавших с политравмой. Скажите, Shumm, Украина переходит на европейские принципы организации помощи при политравме?

[divo]

Есть у меня книга украинских авторов Анкин отец и сын "Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения" - подробно описываются организационные моменты приема пострадавших с политравмой.

За исключением этого момента книжечка не особо-то.

Скажите, Shumm, Украина переходит на европейские принципы организации помощи при политравме?

Вопрос хоть и к Shumm'у, но отвечу за него, что Украина переходит на принцип "семейного врача", только в его российском, а не западном варианте, судя по недавной речи Ющенко. Надеюсь, уважаемый Shumm не сильно обидится..

[pozharsky]

За исключением этого момента книжечка не особо-то.

Ну, вы несправедливы. Неплохой перевод, кажется с немецкого. Но, конечно, тут вы правы, ощущение зря потраченных денег осталось.

А как вам понравилась фразочка: "Травматология стала золушкой ортопедии"?

[земский_врач]

Есть у меня книга украинских авторов Анкин отец и сын "Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения" - подробно описываются организационные моменты приема пострадавших с политравмой. Скажите, Shumm, Украина переходит на европейские принципы организации помощи при политравме?

Первые шаги уже сделаны! На территории одной из больниц нашего города ,на пути в приёмное отделение, дополнительно установили трёх "лежащих полицейских". Когда госпитализируешь больного с политравмой или просто с травмой в Газели ,УАЗе ,то с носилок раздаются слова благодарности.Жаль напечатать не могу. P.S. Shumm ,прошу прощения.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию краткий перевод доклада нескольких врачей из городов Вена, Инсбрук, Грац. Данный

доклад я нашел на сайте австрийского общества врачей неотложной медицины. Тема данного реферата - оказание помощи и организация

помощи в противошоковых палатахна примере трех клиник.

 

 

Противошоковая палата. Между скорой помощью и клиникой.

 

 

Противошоковая палата в клинике города Инсбрук, алгоритм работы.

Докладчик - профессор Университета доктор медицины Г. Мецлер ( отделение анестезиологии и интенсивной медицины).

 

Основной целью любой клиники является стремление сделать все возможное для здоровья пациентов. Для достижения этой цели уже на

месте происшествия врач СПомощи должен как можно раньше начать оказание врачебной помощи. В связи с этим особым местом является

"противошоковая палата" ( ПП), палата, где происходит передача пациента после оказания помощи на догоспитальном этапе под контроль

специалистов клиники.

 

Клиника города Инсбрук.

Клиника города Инсбрук отличается особым географическим положением, в связи с чем туда поступает много пациентов из южных земель

ФРГ и, кроме того, она является единственной клиникой "максимального обеспечения" или максимально возможного объема оказания

помощи в регионе. Все остальные больницы Тироля являются клиниками "стандартного", не столь высокого уровня. В связи с этим

инсбрукская клиника является основным местом поступления и приема пациентов с политравмой. Больница располагает 1800 койками, в год проводится 36 000 наркозов, в ПП поступает в течение года 700 человек из которых 500 можно отнести к категории пациентов с

политравмой. Большая часть пациентов поступает в зимнее время года, что объясняется особенностями альпийских видов спорта. Отделение неотложной хирургии располагает 4-5 операционными, всего в клинике имеется 22 операционных зала. Несмотря на такие возможности ( или из-за таких условий) сотрудникам требуется определенная гибкость, например при оказании помощи пациенту с травмой грудной клетки в зале оборудованном для пластической хирургии.

 

Противошоковая палата.

В клинике имеются две ПП, при необходимости можно развернуть 4 противошоковые палаты. Авторы статьи сообщают, что для расширения возможностей технических резервов достаточно, но резервы персонала ограничены.

В связи с тем что в работе ПП участвуют специалисты разных профилей, обязательными являются тренировки персонала. Например, в ПП

нет постоянного руководителя, лидера. Из-за того, что оказание помощи в ПП является динамическим процессом, ответственность и

руководство в процессе меняется. В работе ПП участвуют анестезиологи, хирурги и радиологи, но остальные специалисты быстро

доступны контакту. Со стороны анестезиологов оказание помощи в ПП до 19 часов обеспечивает дежурный врач-специалист. Он же, вместе с двумя другими врачами-анестезиологами, контролирует состояние больных в палатах послеоперационного наблюдения (прим. переводчика -так называемые "recovery room" или на немецком языке - "Aufwachraum" ), то есть при неотложной ситуации, раннее послеоперационное наблюдение в этих палатах не страдает. Средний медицинский персонал (со стороны отделения анестезиологии) находится в операционных.

Они расположены на два этажа выше ПП и связаны с ней лифтом. В ПП находится компьютерный томограф, который обслуживает врач-

радиолог. Со стороны хирургов оказание помощи в ПП осуществляет страший врач, ответственный в этот день за амбулаторный прием

пациентов. Врачи-ассистенты привлекаются при необходимости. Оповещение "центрального информационного отделения" клиники осуществляет подстанция (или центральная подстанция) скорой помощи, информационное отделение больницы, в дальнейшем, действует по алгоритму и не занимается оповещением отдельных врачей. Поддержание витальных функции обеспечивает анестезиолог, он же, при необходимости, накладывает ЦВ доступы и артериальный катетер. В ПП центральный венозный катетер накладывается только при показаниях. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение немедленно проводитсяя ультразвуковое исследование. Проведение некоторых исследований происходит после согласования с анестезиологом, он же присутствует и при проведении КТ. Параллельно с контролем со стороны анестезиолога происходит обследование пациента хирургом.

При обнаружении показании к неотложной операции сразу же проводятся все необходимые мероприятия. После первичного осмотра, при

наличии показаний, приглашаются дополнительные специалисты - нейрохирурги, торакальные хирурги и т.д.

Только при обоснованных рекомендациях врача скорой помощи, доставившего пациента, два последних из названных специалистов, не

присутствуют в ПП с момента приема больного. Ведение документации и контроль времени в ПП лежит на сотрудниках отделения анестезиологии. Для этой цели существует протокол, подобный протоколу ведения больного в отделении интенсивной терапии. Документации хирурга выполняется отдельно, при условии, что общий протокол ведется анестезиологом.

Передача пациента от сотрудников скорой помощи сотрудникам клиники происходит только в ПП. Передача на посадочной площадке

вертолета или в шлюзах недопустимы. На переднем плане стоит поддержание витальных функции пациента, состояние ЦНС оценивается по

шкале Глазго, затем измеряется АД и содержание кислорода в крови, подключается монитор для ЭКГ контроля. Механизм травмы тут же

документируется. О кровопотери у пациента докладывается заблаговременно. После проведения первичных мероприятий и повторной

оценки состояния пациента, возможно проведение КТ. Если коррекция состояния не эффективна, то проводится оперативная диагностика в ургентной операционной. Такая тактика - максимально быстрая стабилизация состояния с последующей визуализацией пострадавших

органов, проводится в клинике с 2002 года и позволяет сократить время оказания помощи на 24 минуты. После проведения КТ возможно

дальнейшее сокращение времени диагностики за счет отказа от некоторых диагностических мероприятий ( за исключением ультразвукового исследования при подозрении на внутрибрюшное кровотечение). После проведения КТ, в обычных случаях, пациент поступает для дальнейшего лечения опять в ПП до момента уточнения диагноза врачом-радиологом. Пациент с уже стабильным состоянием переводится уже для дальнейшего оперативного лечения.

 

 

 

 

ДОКЛАД об организации оказания помощи в клинике АКН , город Вена

Докладчик - старший врач М. Хюпф

 

Организация оказания помощи в венской клинике значительно отличается от описанной выше инсбрукской модели. Несмотря на отличия,

задача ПП не отличается от задач ПП в Инсбруке. В городе Вена имеется достаточное количество больниц, оказание помощи нескольким

пациентам с политравмой является исключением. Такое происходит только при нарушении взаимодействия в работе информационной

службы больницы и подстанций скорой помощи. Так же как и в других клиниках, в венской больнице АКН в ПП сотрудничают специалисты разных профилей. Для анестезиологов существует так называемое "шок-дежурство". Это дежурство подразумевает дежурство в палатах послеоперационного наблюдения и кардиологических палатах наблюдения.

Передача пациента в ПП. Как и в других клиниках, еще на этапе до клинической помощи, врач информирует больницу. По мнению

докладчика, опыт Инсбрука показывает, что врачи стационара и врач скорой помощи представляют из себя две различные "команды" . В

Вене врачи стационара участвуют в работе скорой помощи, в связи с чем реже возникают проблемы взаимопонимания. Врач скорой помощи

не должен десять раз докладывать историю пациента в динамике, он рапортует однократно уже в ПП, при этом все его молча слушают. Кто-

то из группы врачей, руководящих командой в ПП, во время доклада делает заметки на специальной доске.

Все участники команды в ПП имеют индивидуальные задания. Хирург проводит первичный осмотр и представляет схему дальнейшего

обследование пациента. Анестезиолог отвечает за поддержание жизненноважных функций. Если интубация с последующим наркозом не

выполнена на догоспитальном этапе, то она производится в противошоковой палате. Своевременное начало интенсивной терапии является

ключом к успеху в лечении пациента с политравмой. Радиологи, которые с определенного времени участвуют в диагностике, под контролем

коллег, проводят дальнейшие исследования по визуализации поврежденных органов. В Вене, с недавнего времени, проводятся "острые

инвазивные вмешательства" с участием радиологов. Так как КТ находится в соседнем помещении, иногда приходится отказываться от части

предварительных неотложных мероприятий и, проводить немедленное обследование и лечение пациента непосредственно во время

томографии. При этом происходят довольно щекотливые ситуации при которых нестабильный пациент должен получить необходимую

помощь во время исследований в помещении КТ. Несмотря на то, что якобы в это время царит хаос, минимум одна цель формулируется и

достигается - быстро и эффективно оказать помощь пострадавшему. Хотя, иногда, эту цель невозможно реализовать.

Существуют различные публикации и рекомендации ( схема Альфа, Браво, ... , красная фаза, желтая фаза,,,) которые показали себя

малопригодными в практике. В Вене приоритетом является безопасность витальных функций. Ситуации, угрожающие жизни, должны быть

диагностированы до установления клинического диагноза и незамедлительно стабилизированы. Детальный сбор анамнеза и механизма

травмы не должен замедлять ввод в наркоз и аналгоседацию пациента. Принципиально важным пунктом оказания помощи в ПП является

хорошее взаимодействие между всеми участниками ( прим. переводчика - автор статьи, если дословно переводить, пишет "хорошее

понимание и взаимодействие между участвующими актерами"). После завершения этапов диагностики пациент поступает в операционную.

Тренировки в противошоковой палате.

Для обеспечения непрерывного оказания оптимальной помощи все участники "команды ПП" регулярно обучаются и тренируются. В

обучении используются различные модели поступления пациента. Время оказания помощи в реальных условиях, после таких тренировок,

заметно снижается. Тренировки рекомендуется проводить еженедельно, так как только сотрудников отделения анестезиологии в клинике

около 160 человек. По мнению автора статьи, в настоящее время еще недостаточно хорошо организованно обучение сотрудников на

примерах прошедших событий.

Трудности при оказания помощи в ПП.

Первая проблема наступает сразу после поступления пациента. Из-за недостаточного опыта участников (опыта работы на догоспитальном

этапе и опыта больничной работы) возникают сложности в оказании помощи. Еще одной проблемой является участие различных

специалистов с разными взглядами и приоритетами.

 

 

 

ДОКЛАД об оказании помощи в противошоковой палате города Грац.

Докладчик -доцент Университета Г. Пайха

 

Как уже докладывалось о деятельность в Инсбруке и в Вене, оказание помощи пострадавшему с политравмой является серьезным

испытанеим для всех сотрудников, как на догоспитальном этапе, так и в клинике.

Клиника города Грац относится к больницам первого уровня, в ней ежегодно оказывается помощь примерно 120-150 пациентам с

политравмой. В среднем степень тяжести травмы оценивается ( по шкале ISS) от 30 пунктов, общая смертность составляет около 20%, что

соответствует международным показателям. Сложностью в оказании помощи является специализация врачей, она же приводит к трудностям в оценке приоритетного направления оказания помощи. К факторам, снизившим смертность среди пациентов с политравмой, относится организация травматологических центров. В них оказание помощи тяжело травмированным пациентам является рутинной процедурой. В связи с этим, летальность среди этой группы пострадавших снизилась с 28-42 %% до сегодняшних 2-14%%. Открытие стандартизированных алгоритмов , в дальнейшем, также снизило смертность.

 

Взаимоотношения "врач скорой помощи - клиника".

Как очень хорошо показано в докладе представителей Вены

- информация, отчетливо доложенная врачем скорой помощи, передается дальше

и документируется письменно, что позволяет избежать искажений и потерь. Важной является информация о времени и механизме травмы.

К сожалению, часто в протоколе врача скорой помощи эти данные отсутствуют. В 1994 году Руххольц проанализировал 40 протоколов,

заполненных врачами скорой помощи, у впоследствии умерших пациентов с политравмой (степень тяжести ISS 53 ). Согласно его данным,

длительность оказания помощи на догоспитальном этапе у них превышала один час. Этот критерий был отнесен к важнейшим

определяющим факторам. Диагностические ошибки встречались достаточно редко - 23 %, минимальное влияние имели ошибки лечения - 13

%. Всего у 40 пациентов были обнаружены 64 ошибки. К самым важным, наряду с потерей времени на догоспитальном этапе, относится

опоздание в введении эритроцитарной массы, отсроченное проведение КТ и длительное пребывание в противошоковой палате.

К числу лечебных ошибок относятся недостаточный объем инфузионной терапии и несвоевременная или технически неправильно выполненная интубация.

 

Алгоритм помощи в ПП.

Несмотря на наличие различных схем (альфа, браво, степень -красная, желтая и т.д.), все они в принципе идентичны. В основном речь идет о диагностике нарушений витальных функций и визуализация повреждений. В отличие от двух предыдущих докладов в Граце не полностью отказываются от проведения стандартной радиологической диагностике. Нашим отличием является попытка совместить обе схемы - этапность "Альфа", " Браво" и деление по степеням " красная", " желтая ".

Первая фаза. Соответствует фазе "Альфа" или "красной" степени. Подразумевает поддержание жизненно важных функций - интубацию,

инфузионную терапию, наложение давящих повязок при видимых кровотечениях. Одновременно проводится рентгенологическое

исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости.

Вторая фаза. При этом комбинируются фазы "Чарли" и желтая ( иногда голубая) . Хирург проводит обследование больного, при

необходимости дренируется плевральная полость и назначается дальнейшее радиологическое обследование - снимок костей таза, снимок

шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Третья фаза - производится оперативное лечение и перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

Сотрудники противошоковой палаты.

В отличие от клиник в Вене мы пытаемся реализовать "горизонтальное" распределение функций. То есть, при поступлении пациента его

одновременно обследуют несколько специалистов. Это требует четкого распределения обязанностей от участников лечения. В начальной

фазе функции руководителя, лидера выполняет анестезиолог. После первичного обследования руководство переходит к врачу той

специальности, в сфере интересов которой находится самое опасное повреждение или травма. В состав группы врачей входят - общий

хирург, травматолог, анестезиолог, радиолог и их помощники. Остальные специалисты ( например, нейрохирурги или торакальные хирурги)

привлекаются по мере необходимости.

Радиологические исследования - при поступлении проводится сразу снимок грудной клетки, что позволяет сразу объяснить причину

дыхательной недостаточности, затем исследуются кости таза и шейного отдела позвоночника. Состояние конечностей и позвоночника

оценивается после КТ. УЗИ исследование брюшной полости , проводимое для уточнения возможного кровотечения или перфорации полых

органов, является стандартной процедурой. Оценка найденных результатов требует, примерно, 40 минут.

 

P.S. Уважаемые коллеги, в конце доклада приводится разбор интересного клинического случая. Перевод предоставлю, видимо, завтра.

[lanela]

У нас реанимационная палата на 5 коек. При серезнои травме работники скорои нас оповещают по специальнои линии и если травмы серьезные (или ахе потенциально серьезные) по паижеровои системе вызывается травмотологическая бригада: анестезиолог, хирург, травматолог, 3 медсетры приемки, , рентгенолог с портативным радиографом и ультрозвуком, доктор приемного покоя которые выступает в роли реаниматора и лидера "команды". Все чены команды должны владеть сертификатами АТЛС. А дальше все по алгоритму. И не даи бог кто-то во время не придет (имеется ввиду до приезда больного)

[Гость d_skibin]

В Петербурге Клиника ВПХ ВМедА дежурит по травме 24/7 везут в основном тяжелых очень, часто везут по н/хирургии после падения с высоты. Приемник клиники работает независимо от общего приемника академии, т.е. шоки везут прямо в клинику, где их ждет дежурная бригада. дежурят как правило травматолог, 2 хирурга, 1-2 анестезиолога-реаниматолога. хотя бывает, что в смене 2 травматолога дежурят. н/хирург держурит редко, но если нужен - приезжает очень быстро.

 

срочные операции проводят прямо в шоке.

 

по травме.... на траматологическом отделении всего 4 травматолога трудятся, однако же все успевают.

 

я сам не медик, просто довольно много общался с врачми травмы этой клиники и лечился у них.

[niko11]

У нас приёмного покоя в дежурных больницах нет как такового. Есть отделение экстренной медецины. И названия врача - врач экстренной медецины. Скорая привозит, сразу закатывает мимо тех, кто самоходом (документы оформит позже медсестра больницы, тут время не теряем ни секунды). Зал как правило один, человек на 20. Или три зала: терапия, хирургия, интенсив. Но везде врачи экстренной медецины. В центре стол-пульт дежурной смены. Кардиоманиторы нестабильных можно дополнительно вывести себе под нос. На рентген, узи и т.д. никуда бежать не надо. Всё по мере готовности немедленно передаётся на экран монитора стола-пульта дежурной смены. Крути снимки как хочешь, затемняй, засветляй, увеличивай - вообщем вникай. В дежурных больницах все лаборатории, Узи, КТМ, рентген всё работает 24 часа - время исполнения, только сколько займёт сама процедура. Палаты интенсивной терапии отдельно, закрыта только дверь (раздвижная) а не замок, если там никого нет. Они конечно оснащены под завязку и усилены дополнительным персоналом. Ну а реанимация - это сразу в отдельное отделение (иногда с отдельным подъездом). Время на передачу больного от Скорой в отделение экстрнной медецины (бывшее приёмное, сейчас подчиняется центру АРиИТ) - выгрузил из машины, завёз в предбанник зала (посторонним хода нет, охрана не пустит, потом когда разберутся и если врач разрешит), сразу выдал карту и все данные, что считаешь необходимым сообщить и свободен, вообщем минуты. Далее уже ответственность больницы - они решают, в зал, шоковую или реанимацию-операционную катить. Тут же тебе вернуть весь инвентарь или дадут замену. Если больной интересен - можешь и задержаться, никто не выгонит, а чай с кофе предложат.