Гипердиагностика в СМП

[MYG]

Пример с прошедшей смены: М, 71 год, низкое АД. В анамнезе: ИБС. Неделю назад выписан из терапии, где находился с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. ОИМ не переносил. Жалобы на слабость, головокружение. Об-но: Сознание ясное, кожн. покровы бледные, тоны cor глухие, АД- 90/60. Ps -84, ритмичный. Стул, диурез - норма.

Вполне нормальный старичек! Делаю ЭКГ - ОИМ!!! Да еще и трансмуральный... И никаких жалоб на боли в сердце. Вот такая вот атипичная форма.

И вот думаю: а если бы не полез с ЭКГшкой, чем бы все закончилось?

Это, в общем-то, уже обсуждалось. ЭКГ - РУТИННЫЙ метод диагностики при гипотонии неясной этиологии, в частности. И об ИМ стоит думать в таких случаях всегда.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[чУмNick]

...Если бы не наше тупорылое начальство, то спорить нам было бы не о чем. Пример - ДТП, доставить надо в стационар (а не в травмпункт или оставить на месте). Доставляешь с диагнозом, например э-ээ, ушиб левой полужопицы. Начальство недовольно. Им нужно в диагнозе никак не меньше шока!

Мозги вылетели - а на... эээ... зачем ушиб полужопицы в стационар? Йодом помазать в асептических услових операционной?

Нормативные документы (стандарты например) меня обычно устраивают лишь в той части, которая меня устраивает. Т.е. в той, где могу увидеть хоть какую-нибудь логику и жизненность. Хотя иногда приходится подчиняться, вернее выкручиваться, чтоб и по уму получилось и норматив объе...хать.

Ergo - надо самому стараться по максимуму участвовать в прописании нормативов себе, не дожидаясь, пока придет "умный" дядя.

[Palmovod]

Однако, то, что чувствительность или специфичность какого-либо симптома не достигает 100%, увы, вовсе не означает - обнаружение симптома у данного больного не исключает его происхождения благордаря другой болезни. Отсюда вопрос - например, симптом Щеткина-Блюмберга какой обладает чувствительностью и специфичностью? Или подобные исследования не проводились?

 

А почему бы симптому Щёткина-Блюмберга не быть просто ложноположительным? И почему пациент с болями в животе обязательно должен иметь какую-то патологию? Большинство болей в животе в практике скорой помощи можно обозначить термином "неспецифические боли в животе", т.е. боли ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО вызываемые (скажем ассоциированные) с запором, метеоризмом или боли, у которых отсутствует видимая причина. У нас, я думаю, у каждого хотя бы раз в жизни наблюдался эпизод подобной боли в животе, когда единственно что можно было сказать: "Съел наверно что-то не то". Не думаю, что это можно назвать болезнью, особенно если такие боли не носят регулярный характер. Исследований, посвящённых ценности физикального обследования и анамнеза для диагностики тех или иных заболеваний, которые сопровождаются болью в животе, тьма тьмущая. Симптом Щёткина-Блюмберга в некоторых из них показал низкую специфичность (в том числе для диагностики аппендицита). Моя практика это подтверждает. Будучи положительным, он совершенно не означает наличие какой-либо хирургической патологии и часто может наблюдаться при болях в животе, которые иначе как термином "неспецифические" невозможно и обозначить.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[чУмNick]

...Простите, но тот симптом Щеткина-Блюмберга выявлю я и Щеткин-Блюмберг...

Классика! - любой метод надежнее всего работает в руках аффтора!

Так что, 100% чувствительность и специфичность для диагностики перитонита (не аппендицита!) у этого приема будет при применении его Щеткиным или Блюмбергом.

Ну, или 99% - при применении Пожарским

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Liliya]

глупость

не глупость,по дной экг оим не ставится,нужо еще что бы был положительный тропониновый тест

[чУмNick]

...могу вам продемонстрировать 10-20 разновидностей симптома Щеткина-Блюмберга и многих других.

А и продемонстрируйте. Только не на мне , а в "Учебке" (м. топик для того создать)

[Palmovod]

Общей систематической ошибкой большинства исследований посвященных чувствительности и специфичности клинически выявляемых симптом является игнорирование методики выявления симптома, заключающееся в отсутствие проверки ее у так сказать испытуемой группы врачей. Простите, но тот симптом Щеткина-Блюмберга выявлю я и Щеткин-Блюмберг среднестатистического фельдшера сильно отличаются. Поэтому я и утверждаю, что если я выявил симптомы раздражения брюшины, то там есть перитонит, а если среднестатистический фельдшер говорит о положительных перитонеальных, то еще надо двадцать раз проверить.

 

Ну тебе, Пожарский, самоуверенности не занимать . Проблема в том, что это твоя уверенность, цитирую "поэтому я и утверждаю, что если я выявил симптомы раздражения брюшины, то там есть перитонит, а если среднестатистический фельдшер говорит о положительных перитонеальных, то еще надо двадцать раз проверить" - это всего лишь навсего твоя нелепая уверенность и не более того. Я могу долго цитировать исследования, посвящённые ценности анамнеза и физикального обследования для диагности острых хирургических заболеваний полости живота, ну например:

Год исследования: 1994-1997

Дизайн: Проспективное исследование, проводившееся в два этапа (с 1994 по 1995 и с 1996 по 1997). В ходе первого этапа было обследовано 99 детей, поступивших с подозрением на острый аппендицит. Тщательно фиксировались данные анамнеза и физикального обледования. На основание полученных данных была выработана т.н. бальная шкала, позволяющая расчитать вероятность аппендицита, которая впоследствии была проверена на второй группе больных (тоже дети).

Полученные данные: Чувствительность Щёткина-Блюмберга – 87%, специфичность – 78%.

Источник: W.T. van den Broek, E.D. van der Ende, A.B.Bijnen, P.J.Breslau, D.J.Gouma^ Which children could be benefit from additional diagnostic tools in case of suspected appendicitis? – Journal of Pediatric Surgery, Vol.39, №4 (april), 2004.

 

И так далее... В этом и других исследованиях, хоть и отмечалось, что данный симптом является довольно важным для диагностики аппендицита (ну или, если говорить правильно, для диагностики перитонита, вызванного аппендицитом), его специфичность и чувствительность не являются перфектными. Тоже самое и в отношении других ОХЗ. "Среднестатистическими фельдшерами", которые получали такие неперфектные результаты в этих исследованиях, являлись и врачи общей практики, и врачи приёмных покоев, и хирурги...

 

И не много по теме топика: частота т.н. негативных, часто вынужденных лапаротомий в случае того же аппендицита, по разным данным приближается к 15-20%. Могу ли я надеяться, Пожарский, что если бы всех больных с болью в животе обследовал ты лично, то мы могли бы избежать этого?

[pozharsky]

Здесь был флуд

[andrey]

Самоуверенность- качество начинающих. Широко шагаете.

[pozharsky]

Здесь был флуд

[Palmovod]

Ты, Пожарский, меня неправильно понял. Я назвал "нелепой уверенностью" не утверждение, что "больной с болью в животе + симптом Щёткина-Блюмберга = возможен перитонит", а утверждение, что "Пожарский + больной с болью в животе + симптом Щёткина-Блюмберга = 100% перитонит". Почему? Да потому что слова твои - это личный опыт, не подкреплённый фактами. Разбирать недостатки научного метода под названием "личный опыт Пожарского" в определении основных характеристик (чувствительности, специфичности) того или иного диагностического теста у меня нет желания. Надеюсь, что ты скоро избавишься от юношеского максимализма (хочется верить, что это не врождённая черта характера) и поймёшь несколько самоочевидных вещей:

• далеко не всегда диагноз можно поставить у постели больного (особенно в условиях оказания СМП);
  
• далеко не всегда 100% верный диагноз можно поставить, даже обследовав больного с головы до ног всеми доступными методами, которые известны современной медицине;
  
• иногда в качестве единственного метода диагностики остаётся наблюдать за ходом болезни;
  
• гипердиагностика - абсолютно естественный и часто вынужденный процесс в медицинской практике. За примерами ходить далеко не надо. Выше я уже говорил о % т.н. негативных лапаротомий. "Режут" пузо наши уважаемые хирурги не потому что они дуболомы, а потому что зачастую это единственный метод ответить на животрепещущий вопрос, есть там аппендицит или нет?
  

P.S. Да, и какими "систематическими ошибками методологического характера" грешит процитированное мною исследование? И что значит странная фраза "сам по себе контингент больных выбран неудачно"? Исследователи всего лишь хотели ответить на вопрос:"Which children could be benefit from additional diagnostic tools in case of suspected appendicitis?". Так какой ещё контингент больных они должны были выбрать?

[Bongy]

Когдато,умние люди,которые учили меня медицине,сказали мне одну умную вещь:

"... У медика есть два мира - внешний и внутренний. Внешний-это то,как его видят коллеги и пациенты - там он должен быть уверенным,СПОКОЙНЫМ,знающим врачём "с большой буквы"... А вот внутренный мир сложнее...Там НИКОГДА нельзя быть уверенным на все сто,что твоё мнение правильное,надо уметь принимая критику,отстаивать позицию,но уметь признать неправильность,хотя бы для пользы пациента. Но при этом,НИКОГДА не боятся принятых решений"...

"Я всё умею,я ничего не боюсь...Я ВСЕГДА учусь..."

[pozharsky]

Здесь был флуд