Вопрос про инсулин .

[Гость wera772]

Уважаемые коллеги , у меня вопрос . Однажды мне довелось пользовать бабульку 86 лет имеющую в анамнезе сахарный диабет 2-го типа . Помимо этого у неё в анамнезе : ИБС , постинфарктный кардиосклероз , ГБ , ЦВБ . Всё в жизни бабульки было относительно не плохо . Сахара выше 8 м\моль не поднимались , бабулька прекрасно корректировала их манинилом и диетой . Бабулька очень ответственно относилась к своему здоровью и очень следила за собой . Кушала вовремя и только то , что можно , таблетки принимала в положенный срок , за сахарами следила зорко . Так продолжалось до того момента , пока бабушку не положили на очередное плановое обследование в больницу , где ей назначили при всём вышеописанном благополучии инсулин . Да не просто так , а 3 раза в сутки . Обычный актропид + ещё утро и вечер пролонгированный . Само собой , что бабушка резко заплохела . Вялая , чудная , сахар крови практически не определяется . Полечив бабульку по стандартам , мы отвезли её в ту же больницу , где ей и была назначена вся эта замечательная терапия . Отвезли с целью коррекции терапии теми , кто её назначил . Но каково же было моё удивление , когда , через некоторое время я снова оказалась у той же бабульки с той же её проблемой . Повторив в очередной раз все свои телодвижения в отношении бабушки , мы отвезли её уже в другую больницу . С той же целью .

Суть моего вопроса . Зачем было назначать такую терапию ? Почему нельзя всё нормально скорректировать обратно и оставить бабку в покое ?

[esik]

На мой взгляд - просто наплевательское отношение к старикам.

[dr.Aminazin]

У меня похожая ситуевина была но с обратным знаком. В 3 кибе бабку не стали колоть инсулином и не давали таблеток, (глибенкламид имеется в виду) а свои она не принимала -лечащий врач запретил. Через 5 дней бабушку забрали родственники под расписку и вызвали скорую. Диагноз-кетоацидотическая кома 2. СДБ 2 типа декомпенсация. ну и обезвоживание 3 степени. Вывезена в эндокринологию с 2 венами и струйной трисолью с содой. Сахар крови в приемном покое после инфузии 1.5 литров 33 ммоль. Чем руководствовался врач 3 киба не знаю до сих пор....

 

Видимо действительно-не нужны старики.

[Гость wera772]

Нет , ну я всё понимаю , 3КИБ и не должна вплотную заниматься диабетчиками . Что за её стенами назначил эндокринолог , то и принимай . У этой больницы несколько иные задачи . Но мне не понятно другое . ПОЧЕМУ не где-нибудь , а НА КАФЕДРЕ ЭНДОКРИНОЛОГИИ ! была назначена ТАКАЯ терапия ? ПОЧЕМУ при повторной госпитализации не была проделана работа над ошибками ?

Но у этой истории есть ещё более противное продолжение . Вся беда в том , что бабулька волею судьбы оказалась в богоугодном заведении . Где оснащение медикаментами и подготовка мед персонала никак не способствуют своевременному распознанию и лечению гипокомы . Приходится надеяться на наблюдательность и быстрые ноги бабулькиных соседей . Так вот , со слов местного мед персонала и местных проживающих ( а у меня нет оснований им не доверять) бабульку вывозит только близлежащая подстанция . Если , не дай Бог , местная подстанция в разгоне и им присылают бригаду с другой близлежащей подстанции ( они уже научились распознавать "своих" и "чужих") , то кроме криков ,хамства и ругани эти безответные люди ничего не слышат . Бабке колят в\в 40%глюкозу и уезжают . На слёзные мольбы местного фельдшера забрать бабку в больницу , т.к в бабкином организме не только простой актропид , но ещё и пролонгированный инсулин , который очень быстро сожрёт введённую глюкозу и бабка снова будет помирать и всё такое , слышатся ругань , обвинения в некомпетенции , да и просто хамство с переходом на личные качества местного персонала и местных проживающих . Пишу всё это с болью и грустью . Специально не называю номера подстанций , чтобы не разжигать и без того очень сложные междусобойные отношения .

[tamops]

Однажды на инсулин подсевший с него не слезет.

[pozharsky]

Нет , ну я всё понимаю , 3КИБ и не должна вплотную заниматься диабетчиками . Что за её стенами назначил эндокринолог , то и принимай . У этой больницы несколько иные задачи . Но мне не понятно другое . ПОЧЕМУ не где-нибудь , а НА КАФЕДРЕ ЭНДОКРИНОЛОГИИ ! была назначена ТАКАЯ терапия ? ПОЧЕМУ при повторной госпитализации не была проделана работа над ошибками ?

Странные вы задаете вопросы wera772. Почему, почему?... Можно сказать, что это вечный вопрос. Наверное, потому, что в каждой профессии большинство находится на среднем уровне, а он у нас очень низкий.

[MYG]

Скажу только что сахар 8 - не норма.

[кэт]

"Суть моего вопроса . Зачем было назначать такую терапию ? Почему нельзя всё нормально скорректировать обратно и оставить бабку в покое ?"

 

Самый вероятный вариант - попался врач, который только что прочёл или услышал о новых стандартах лечения. И начал их претворять в жизнь, забыв основное правило геронтологии: "если всё работает, ради Бога, ничего не трогай!". Ну и получилось, что получилось.

 

Из этого мораль - в больничку только в крайнем случае!

[Гость wera772]

Скажу только что сахар 8 - не норма.

Безусловно ! Но я не думаю , что цифры такого сахара , которые у бабульки бывали крайне редко , т.к. бабулька очень себя любит и очень следит за собой и своим здоровьем надо было корректировать ТАКИМИ дозами инсулина . Ведь она прекрасно справлялась с таким сахаром с помощью манинила и диеты . И неужели нельзя всё вернуть на "круги своя" отменив инсулин ? Или хотя бы постепенно уменьшить дозу , если его нельзя уже отменить ? Бабка - то натурально погибает . А с учётом её социального положения , она погибает медленной мучительной смертью .

[MYG]

Отменить инсулин, ясное дело, можно. Еще можно подумать про лантус. Все можно. Еще можно (и нужно) бабушку научить считать ХЕ и корректировать дозу инсулина, а не колоть тупо по 8 ед 3 раза в день.

[Freb]

Скажу только что сахар 8 - не норма

 

Почему же, для больного получающего инсулин до 9ммоль/л, и без сахара в моче считается состоянием компенсации, для больного получающего таблетированные препараты компенсацией считается до 10ммоль/л и допускается 1% сахара в моче. Т.е. 8 ммоль/л - очень хороший результат и в коррекции не нуждается.

[Mila]

В нашем отделении пациентам с ОНМК, при наличии даже минимальных клинических проявлений и уровне гликемии 8-9 ммоль/л, эндокринолог-консультант назначает инсулинотерапию (актрапид или хумулин Р), несмотря на то, что некоторые из больных прекрасно обходятся собственными пероральными препаратами. При этом автоматически ставится "стадия декомпенсации" в диагнозе, усложняя вопрос о последующей санаторной реабилитации. Вопрос: подобная практика действительно имеет место при ОНМК в соответствии с какими-либо стандартами, или это тактика одного врача?

[docent]

У критических пациентов гипергликемия является независимым фактором риска смерти. В какой то степени острых инсультных больных можно отнести к категории критических. Так что, скорее всего, резонно, до стабилизации состояния больного, вести его на инсулине.

[Serjrj]

На сваем опыте видел кетоацедоз..в моче большой "сахар",в крови норма..до сех пор (не ипомню) не магу обеснить механизм_почнму появляеться глюкоза в моче,при норме в крови?

[питер.фм.]

На сваем опыте видел кетоацедоз..в моче большой "сахар",в крови норма..до сех пор (не ипомню) не магу обеснить механизм_почнму появляеться глюкоза в моче,при норме в крови?

Ну глюкоза в моче при норме в крови-это почечная глюкозурия(при нарушении процессов фильтрации,если не ошибаюсь).Разве нет?

[Дима.Ru]

В нашем отделении пациентам с ОНМК, при наличии даже минимальных клинических проявлений и уровне гликемии 8-9 ммоль/л, эндокринолог-консультант назначает инсулинотерапию (актрапид или хумулин Р), несмотря на то, что некоторые из больных прекрасно обходятся собственными пероральными препаратами. При этом автоматически ставится "стадия декомпенсации" в диагнозе, усложняя вопрос о последующей санаторной реабилитации. Вопрос: подобная практика действительно имеет место при ОНМК в соответствии с какими-либо стандартами, или это тактика одного врача?

Для больного диабетом с ОНМК хорошая гликемия 9-10 ммоль/л. Но однозначного ответа на ваш вопрос нет. Лучше конечно переходить на инсулин, но не в виде подколок перед едой, а в составе полярки. Полярка в данном случае не способ лечения больных ОНМК (ПРОШУ ЭТО ЗАМЕТИТЬ, и не орать, что ОНМК ей не лечат), а профилактика гипогликемии на фоне инсулинотерапии (у данных больных сахаров ниже хороших - 9-10). Универсально для экстренных больных с СД инсулин расчитывается на вводимую глюкозу в граммах в зависимости от уровня гликемии (инсулинотерапия с профилактикой гипо): 1 ед на 4-5 гр при гликемии не более 8, 1 на 3 от 8 до 11, 1 на 2 при более 11, более 14-16 не вводить (своей глюкозы в крови достаточно и риска гипо нет), на стенки системки пару ед добавить. Удачи!

[Ерофеич]

При ОНМК 9 ммоль/л многовато - надо снижать.

Любое тяжелое заболевание является показанием для перевода с пероральных сахароснижающих на инсулин.

[Дима.Ru]

При ОНМК 9 ммоль/л многовато - надо снижать.

НЕ надо.

[docent]

НЕ надо.

Если есть возможность постоянного контроля гликемии, например в ОРИТ, то целесообразно.

[BIOTIN]

что ж получается, посадив человека на инсулин, который принимал таблеточки, мы из СД 2 типа делаем СД 1 типа?

[pozharsky]

У критических пациентов гипергликемия является независимым фактором риска смерти. В какой то степени острых инсультных больных можно отнести к категории критических. Так что, скорее всего, резонно, до стабилизации состояния больного, вести его на инсулине.

И слова docenta'а подтверждаются новым гайдом ADA:

VIII. DIABETES CARE IN

SPECIFIC SETTINGS

A. Diabetes care in the hospital

Recommendations

... Goals for blood glucose levels:

● Critically ill patients: blood glucose

levels should be kept as close to 110

mg/dl (6.1 mmol/l) as possible and

generally 140 mg/dl (7.8 mmol/l).

(A) These patients require an intravenous

insulin protocol that has demonstrated

efficacy and safety in

achieving the desired glucose range

without increasing risk for severe hypoglycemia.

(E)

● Non–critically ill patients: there is no

clear evidence for specific blood glucose

goals. Since cohort data suggest

that outcomes are better in hospitalized

patients with fasting glucose

126 mg/dl and all random glucoses

180–200, these goals are reasonable

if they can be safely achieved.

Insulin is the preferred drug to treat

hyperglycemia in most cases. (E)

Ну, а теперь кидайте в меня камни за пользование на русскоязычном форуме англицкого языка. Но цифирки-то интернациональны.

[docent]

что ж получается, посадив человека на инсулин, который принимал таблеточки, мы из СД 2 типа делаем СД 1 типа?

Нет, не получается. Как ГБ 3 ст никогда не станет ГБ 2 ст.

[Bembis]

Нет, не получается. Как ГБ 3 ст никогда не станет ГБ 2 ст.

Ну да, и кстате такие ошибочки заметил здесь не впервую. Кстате, а разве деление 1 тип и 2 тип у Вас всё ещё актуально? Проще ведь - инсулинозависимый (инсулинируемый) и инсулинонезависимый (не требующий терапии инсулином).

 

Почему же, для больного получающего инсулин до 9ммоль/л, и без сахара в моче считается состоянием компенсации, для больного получающего таблетированные препараты компенсацией считается до 10ммоль/л и допускается 1% сахара в моче. Т.е. 8 ммоль/л - очень хороший результат и в коррекции не нуждается.

я разделяю точку зрения Миг и Доцент. Если изначальные цифры гликемии были высоки то да - Вы правы. Ну а если всю жизнь норма и тут длительно 8 - это однозначно неприятность. Может не с точки зрения ендокринолога, а у кардиолога точно.

[docent]

Кстате, а разве деление 1 тип и 2 тип у Вас всё ещё актуально? Проще ведь - инсулинозависимый (инсулинируемый) и инсулинонезависимый (не требующий терапии инсулином).

Так есть еще и СД 2 типа, инсулинопотребный.

[Bembis]

Так есть еще и СД 2 типа, инсулинопотребный.

Ну и что? Как раз из за того, чтоб не путать разную номенклатуру - ювенильный IDDM (как type 1) и NIDDM (как type 2). А этиология метаболических, старческих (вторичный) СД мало понятна и собственно относится к NIDDM, или в зависимости от терапии (путанница, имхо, как раз возникла из за деления на типы - потому что не возможно корректно типы перевести в деления по потребности в инсулине). А если уж очень хочется некоторые авторы указывают так:

 

ювенильный IDDM (первичная гипофункция секреции)

 

метаболический IDDM (метаболическая гипофункция) роль инсулинотерапии вспомогательная, а посему по сути - NIDDM при временной стабилизации инсулином и как IDDM при постоянной терапии инсулином.

 

NIDDM

 

А деление такое (ИПСД и ИНПСД) наверное принято из - за того, что по сути дела это просто разные етапы одной болезни СД (к тому же ведь существует некоторое количество более специфических типов СД, нежели 1 и 2).

Ибо для терапии интересен сам факт инсулинопотребности или не потребности в конкретном периоде болезни.

 

Поправил чуть яснее.