про сыпь. клинический случай.

[Nutik_Aniutik]

М., 16 лет

Жалобы: на повышение Т 40 градусов, красные пятна по всему телу, конечностям, голове; в области голеностопов, кистей, колен, ягодиц на фоне красных пятен появление фиолетово-коричневых пятен (мама пациента назвала их засосами), умеренная слабость и головокружение.

 

Анамнез морби: болен с 11-00 настоящего дня, когда после утреннего пробуждения почувствовал себя слабым, измерил температуру- 40. Выпил парацетамол (ранее пил при ОРВИ- все было в норме) и ч/з 20 минут обратил внимание на красные пятна на ногах (до приема лекарства на ноги не смотрел), перешедшие потом на остальные части тела в течение 4-5 ч. Выпил супрастин- без эффекта. Температура не снижалась. Мать пациента вызвала СП. Накануне, при -10, гулял без шапки в весенних туфлях.Фельдшером выставлено ОРВИ с признаками менингизма (со слов фельдшера, была ригидность затылочных мышц), госпитализирован в инфекцию, помощь: физ. охлаждение, ан+дем. Из инфекции пациент ушел с диагнозом ОРВИ домой, т.к. почувствовал себя лучше. НО через 1ч после прибытия домой, отметил изменение в характере высыпаний (стали появляться фиолетово-коричневые пятна), вызвали СП повторно. Госпитализирован повторно туда же. Подобное состояние- впервые в жизни.

 

Анамнез витэ: аппендэктомия (1990 г), периодические ОРВИ. На "Д" учете не состоит. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен.

 

Объективно (при повторном осмотре): состояние средней степени тяжести. Активен, адекватен, контактен, взволнован. Нормостеник. Кожные покровы бледноватые, горячие, суховатые, на конечностях, туловище, голове имеются высыпания по типу пятен, красного цвета, не зудящие, исчезающие при надавливании, до 0.6-0.8 мм в диаметре (на слизистой пятен нет); в области голеностопных суставов (особенно в месте резинки он носков), коленных суставов, на кистях имеются фиолетово-коричневые пятна с неровными контурами до 0.6 мм, не изчезающие при надавливании, не зудящие, появляющиеся на месте красных пятен (кде-то остался ободок, где-то точка в центре коричнево-фиолетовая- по периферии краснота; ощущение, что сыпь "цветет"). Л/у не пальпируются. Т 38,4 (ч/з 2 ч после инъекции анальгина с димедролом).

Зев гиперемирован, миндалины увеличены до 2й степни, налетов нет.

Дыхание везикулярное, прослушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 22/мин. Перкуторно-ясный легочный звук.

Тоны сердца ясные, ритмичные, синусовая тахикардия (по ЭКГ) ЧСС 108/мин. АД 110/60

Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.

Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон.

Ригидность затылочных мышц сомнительная (полностью отрицательная после преднизолона). Кернига отрицательный. Брудзинского отрицательные. В позе Ромберга- пошатывание.

Стул, мочеиспускание адекватные.

Рвоты не было.

 

ДЗ направления: Менигококкцемия ? Помощь: менигококковый набор (минус ан+дем), в/в катетер.

После преднизолона ( 100 мг в/м) красная сыпь стала бледнеть.

Госпитализирован к тому же доктору. Вопль- нафиг привезли. Почти вывихнул шею пациенту, доказывая мне, что ригидности нет. Увидев сыпь, сказал, что ее не было и что "будем пунктировать".

 

В итоге, ДЗ приемного отделения- ОРВИ. О. бронхит. (думаю, что так и не пунктировал и причем здесь бронхит? я в ауте)

 

Ваше мнение? что я упустила? что у данного больного?

[Ласточка]

М., 16 лет

...

Ваше мнение? что я упустила? что у данного больного?

 

может быть, СКВ и развитие вторичного АНФ (антифосфолипидного с-ма)?

[fazer11]

Краснуха.

[Dr.Nathalie]

Жаль, что не сфотографировали сыпь.

[IgorAnatolyevich]

Сыпь, описываемая Вами, по всей видимости "васкулитная". Что конкретно- сложно сказать. При узловатой эритеме, например, нечто подобное, но, как правило, на передней поверхности голеней - синюшные пятна, подкожные узлы даже, слегка болезненные...

Пациента, конечно, хорошо бы посмотреть, обследовать...

Из больницы, я так понимаю его выкинули? Мудаки, конечно.... Так и живем...

[Nutik_Aniutik]

Ласточка, даже и незнаю... но как это понять на ДГЭ? почему Вы склоняетесь к такому варианту диагноза? СКВ редко бывает у мужчин, да и клиника сомнительна для СКВ. Кажется. Буду благодарна, если Вы поясните свою точку зрения чуть более развернуто

 

Фазэр 11, а зачем при краснухе сыпь геморрагическая? прошу подробностей . Заранее спасибо.

 

Уважаемая Доктор Натали! Я бы с радостью сфотала и выложила эти высыпания, но мама мальчика была на взводе и мне совесть не позволила просить запечатлеть эту сыпь для коллег. Подробнее, чем я описала, ничего про сыпь добавить не могу, увы : ( . У Вас случайно нет предположений на счет этого больного? Как Вы считаете, стоило ли пререстраховываться и идти на "менигококкцемию" или нет? Спасибо.

 

Игорь Анатольевич, юношу оставили под наблюдением в инфекции по крайней мере до утра (повторный вызов). А вот обследовать... Сомневаюсь. Узловатую эритему видела, даже в острой фазе не очень похоже (я видела двух больных- на их высыпания не похоже совсем, но все мож быть). Узелков как таковых и уплотнений в области высыпаний не пальпировалось, просто "синяки". Возможна ли такая реакция на парацетамол? Что могло спровоцировать геморрагический диатез? Спасибо за отклик.

[Dr.Nathalie]

Как Вы считаете, стоило ли пререстраховываться и идти на "менигококкцемию" или нет?

На мой взгляд, при наличии геморрагической сыпи и менингеальных симптомов необходимо "завышать" диагноз. И работать по стандарту "менингококкцемия". ИМХО, Ваши действия были совершенно правильными.

Ребенок был госпитализирован в детский стационар? Или у Вас и в детских такие хамы работают, как Вы описываете?

[IgorAnatolyevich]

Игорь Анатольевич, юношу оставили под наблюдением в инфекции по крайней мере до утра (повторный вызов). А вот обследовать... Сомневаюсь. Узловатую эритему видела, даже в острой фазе не очень похоже (я видела двух больных- на их высыпания не похоже совсем, но все мож быть). Узелков как таковых и уплотнений в области высыпаний не пальпировалось, просто "синяки". Возможна ли такая реакция на парацетамол? Что могло спровоцировать геморрагический диатез? Спасибо за отклик.

 

 

Абсолютно согласен с Вами и с Натали в отношении тактики...

Узловатую эритему я привел лишь в качестве примера, конечно. Васкулитов разных - море. По описанию сыпи, похоже что какой то васкулит - и пятна, исчезающие при надавливании, геморрагические элементы, пятна синюшные - все проявления разной степени повреждения сосудистой стенки.

И механизм повреждения судя по всему иммунологический, судя по быстрой реакции на стероиды...

А уж причин - ... И вирусы, и бактериальные инфекции ( часто стрептококк), псевдотуберкулез... темный лес, короче )))

С уважением...) Удачи.

[Ласточка]

Ласточка, даже и незнаю... но как это понять на ДГЭ? почему Вы склоняетесь к такому варианту диагноза? СКВ редко бывает у мужчин, да и клиника сомнительна для СКВ. Кажется. Буду благодарна, если Вы поясните свою точку зрения чуть более развернуто

очень вероятно, что у больного действительно менингококкцемия. СКВ манифестируется очень по-разному, далеко не всегда имеет место типичная клиника, очень много вариантов течения, "масок". я рассмотрела бы такой вариант диагноза, поскольку при СКВ может развиваться васкулит, часто имеют место неврологические симптомы, в т.ч. и менингеальные знаки, а самому заболеванию предшествовало ОРВИ, переохлаждение. это только гипотеза, которую на ДГЭ ни чем не подтвердить.

[fazer11]

Кожные покровы бледноватые, горячие, суховатые, на конечностях, туловище, голове имеются высыпания по типу пятен, красного цвета, не зудящие, исчезающие при надавливании, до 0.6-0.8 мм в диаметре (на слизистой пятен нет); в области голеностопных суставов (особенно в месте резинки он носков), коленных суставов, на кистях имеются фиолетово-коричневые пятна с неровными контурами до 0.6 мм, не изчезающие при надавливании, не зудящие, появляющиеся на месте красных пятен

 

Звиняйте, про геморрагическую именно сыпь в вашем тексте ничего не увидел. ФИолетовая есть, а геморрагической нет.

[каа]

На мой взгляд, при наличии геморрагической сыпи и менингеальных симптомов необходимо "завышать" диагноз. И работать по стандарту "менингококкцемия". ИМХО, Ваши действия были совершенно правильными.

 

Аналогично.

Хотя, по описанной картине больше похоже на васкулит (менингококцемия при таком количестве сыпи уже давно бы ввалилась в шок, а не скакала бы ногами в больницу-из больницы), если проводишь диф диагноз между кокцемией и васкулитом, то работаешь все равно как по стандарту"менингококцемия". От васкулита вроде еще никто быстро не помирал, он сам себе течет, self-located, так сказать, несмотря на проводимое лечение.

 

Вот, кстати совсем недавняя менингококцемия (принимал по приемному отделению 16.03.07), девица 17 лет, сочетанная форма генеразлизованной менингококковой инфекции - Гнойный менингит+ менингококцемия+ гнойный иридоциклит с гипопионом OS.

 

 

Вот геморрагический васкулит ( ребенок 5 лет, после перенесенного ОРЗ,отвозил в гематологию около 3 месяцев назад, не совсем типичный, нет "пальпируемой" пурпуры)

 

[Гость Ро..]

Версию "Сепсис" не рассматривали? постинъекционный к примеру.. Эпиданамнез по наркоте не отягощен?

[Nutik_Aniutik]

IgorAnatolyevich, Dr.Nathalie спасибо. Мне было оч важно ваше мнение.

 

fazer11, простите, как надо описать, чтобы было наверняка ясно, что это сыпь геморрагического характера? вы считаете, что фиолетово-коричневая не исчезающая при надавливании сыпь характерна для краснухи?

 

Ласточка, спасибо . интересно.

 

каа спасибо! Вы знаете, на сыпь девушки очень похоже! а не могла ли у моего пациента быть легкая форма менигококкцемии?

 

Ро.. признаков сепсиса обнаружено не было- ни менингококкового, ни постинъекционного. по наркоте чисто- ни внешне, ни следов. да и по разговору- все норма

[Ласточка]

Ласточка, спасибо . интересно.

нет, я сама поняла, что надуманная очень моя гипотеза. замучены мои мозги госпитальной терапией.

[fazer11]

простите, как надо описать, чтобы было наверняка ясно, что это сыпь геморрагического характера? вы считаете, что фиолетово-коричневая не исчезающая при надавливании сыпь характерна для краснухи?

Петехиальная или геморрагическая.

А про атипичные течения кркснухи с геморрагическим или менингиальным синдромом не слышали?Или как осложнение на фоне краснухи тромбоцитопиническая пурпура?

Конечно редко, но может быть все же.

[snigga]

Корь? Другая детская инфекция?

[Nutik_Aniutik]

fazer11 , спасибо, про такое тяжелое атипичное течение не слышала, буду знать. А сыпь я так и назвала геморрагической изначально .

 

snigga почему думаете за корь?

[andrey]

Я что подумал, Может быть создать отдельную тему о кожных высыпаниях? Складывать туда фотки типичных и несовсем типичных видов сыпи.

[fazer11]

Я что подумал, Может быть создать отдельную тему о кожных высыпаниях? Складывать туда фотки типичных и несовсем типичных видов сыпи.

 

Хорошая мысль!

 

2Nutik_Aniutik: А что в итоге с пациентом стало?Нет сведений?

[PapaDoc]

Легкие и атипичные формы менингококковой инфекции, как правило протекают без геморрагических элементов или с единичными. Темп появления высыпаний, описанный в посте характерен для гипертоксической формы м-емии, но есть важные отличия: как правильно упоминали коллеги, пациент с такой динамикой развития экзантамы давно бы ввалился в шок, кроме того, для указанной формы заб-ния характерна сливная сыпь. Абсолютно согласен с тем, что диф. диагностика требуется с очень большим кругом патологии, включая васкулиты. Можно с большой долей уверенности утверждать, что это не менингококцемия, но тактика, на мой взгляд, верна.

[snigga]

Честно говоря, корь теперь я бы не стал подозревать...

Тянет на острую гематологическую патологию типа о. лейкоза....

[andrey]

Вот нашел, может кто скажет что это такое?

[doc]

Это герпес.

[резеда]

герпес

[andrey]

Это герпес.

Чего только не встретишь . Странная локализация.