О глюкокортикоидах.

[docent]

Глубокоуважаемые коллеги. Часто стало модным в условиях СМП вводить при некоторых тяжелых и критических состояниях глюкокортикоидные гормоны (ГКС). Это основано на гипотезах, что они стабилизируют мембраны, поднимают АД, суживают сосуды, снимают интерстициальный отек мозга и легких. Хотя, даже прочитав справочник лекарственных препаратов, вы там не увидете этих эффектов. Я выпускник школы акад. Г.А.Рябова, посему к назначению глюкокортикоидов при критических состояниях отношусь очень осторожно. Хотелось бы вкратце перечислить те эффекты, к которым приводит введение этих препаратов (общие для всех):

1. Усиливают задержку натрия и повышают выведение калия.

2. Усиливают глюконеогенез, снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином. Как следствие - гипергликемия.

3. Развивается катаболизм белков.

4. Депрессия лимфоидной ткани.

Все вышеперечисленное является характеристикой метаболических нарушений при тяжелом стрессе, и характерно для любого критического состояния, причем в значительной степени, и к чему приведет введение ГКС пояснять, думаю, не надо.

Теперь давайте посмотрим общие противопоказания: инфекции, гастроинтестинальные эрозивно-язвенные поражения, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, коагулопатии (склонность к тромбообразованию).

Скажите пожалуйста, чего из вышеперечисленного не бывает при критических состояниях?

 

О показаниях к применению, фармакокинетике и фармакодинамике можно почитать в справочниках.

 

Так вот, ничуть не умаляя достоинств этой группы препаратов при наличии показаний (разумеется, что есть состояния, когда без ГКС не обойтись), я все же призываю не пользоваться ими направо и налево, а подходить к применению этих препаратов дифференцированно, лишь при наличии показаний, всегда помня о возможных эффектах и противопоказаниях. Взвесте все ЗА и ПРОТИВ перед введением, и отметите из показаний к применению мифы об этих препаратах.

[Karapuzik]

А что водить тогда?

Вроде все делали, все результаты наблюдали...

Сам делал очь. хорошие результаты....

[MicDoc]

1. Стабилизируют мембраны? Думаю-да. Имеют же смысл при алл реакциях...

2. Поднимают АД? Не видел, кроме как при ИТШ.

3. Сосуды суживают? Не видел.

4. Мозги с лёкуими отёкшие разгружают? Мозги-да, лёгкие-только если при токсическом отёке разве.

 

Собственно, это и есть на мой взгляд показания.

По диагнозам-чаще всего делаю ГКС астматикам, и крайне редко всем остальным. Кстати, говорят, 30мг преднизолона или 4мг декса в/м чудесно убирают температуру. Не видели?

[Hunter]

Могу привести очень интересный факт :

С 1998 по 2004 год на СМП в Санкт-Петербурге, активно всем "тяжелым" больным вводился преднизолон. С 2004 года внезапно было запрещено вводить преднизолон больным на ДГЭ линейными бригадами при Травматическом, Гиповолемическом шоке, ОНМК и при ОИМ, причем вплоть до ЛКК. С 2006 года после появления "стандартов" резко вернулись к гормонам при Травматическом шоке и ОНМК.

[Maria]

Hunter, а из какого источника такие данные?

[docent]

Если была не охота посмотреть в справочник лекарственных препаратов, прежде чем писать, потружусь мала-мала за вас

Прочитайте, и станет ясно и про противоотечное, и про мембраностабилизирующее, и про все остальные действия классических препаратов преднизолона и гидрокортизона:

Преднизолон: Фармакологическое действие. ГКС; оказывает противовоспалительное, антиаллергическое, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Уменьшает количество белка в плазме, преимущественно глобулинов (с повышением коэффициента альбумин/глобулин); усиливает катаболические процессы белка в мышечной ткани, повышает синтез белка (альбуминов) в печени и почках. Повышает

синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир - накопление жира в области плечевого пояса, лица, живота, гиперхолестеринемия. Увеличивает абсорбцию углеводов из ЖКТ; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, увеличивая

поступление глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, что приводит к активизации

глюконеогенеза. Водно-электролитный обмензадерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия, снижает абсорбцию Ca из ЖКТ, антагонист витамина D ("вымывание" Ca из костей), повышает почечную экскрецию Ca. Противовоспалительный эффект обусловлен угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту (с уменьшением проницаемости капилляров,

стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл). Антиаллергический эффект обусловлен снижением количества циркулирующих базофилов, что приводит к снижению выделения медиаторов немедленной аллергии; снижает влияние медиаторов аллергии на эффекторные клетки. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина 1 и 2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Подавляет активность витамина Д, что приводит к снижению всасывания Ca и увеличению его выведения; подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных ГКС.

Гидрокортизон: Фармакологическое действие. ГКС, оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, антиаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие. В отличие от цитостатиков, иммунодепрессивные свойства не связаны с митостатическим действием, а являются

суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток (костного мозга), миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В- лимфоцитов.

Тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов и интерферона) из лимфоцитов и

макрофагов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижает метаболизм арахидоновой кислоты. Стимулируя стероидные рецепторы, индуцирует образование особого класса белков - липокортинов, обладающих противоотечной

активностью. Способствует отложению гликогена в печени, повышает содержание глюкозы в крови, тормозит выведение натрия и воды, усиливает выведение калия

из организма, снижает синтез гистамина. Уменьшает воспалительные клеточные инфильтраты, снижает миграцию лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления. В больших дозах тормозит развитие лимфоидной и соединительной ткани, в т.ч.

ретикулоэндотелия; уменьшает количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты; подавляет активность гиалуронидазы и способствует уменьшению проницаемости капилляров. Задерживает синтез и ускоряет распад белков.

Влияя на гипофиз, угнетает выработку кортикотропина. Длительное введение в организм

может привести к угнетению и атрофии коры надпочечников, угнетению образования

гонадотропного и тиреотропного гормонов гипофиза.

Имеющий знания в патофизиологии, патанатомии и др.базовых дисциплинах поймут - о чем здесь.

MicDoc: "снижает метаболизм арахидоновой кислоты" вот Вам и объяснения действия при лихорадке ГКС. Не лучше ли и безопаснее ввести НПВС или парацетамол?

Карапузик: ну можно и мышьяк ввести, тоже результаты получатся, и для кого то может и хорошие. Я о строгих показаниях к введению.

Главная заповедь медицины - не вреди!

[Hunter]

Maria, это мое личное наблюдение

[Karapuzik]

docent

Ну если и физ раствор литрами лить тоже можно результаты получить

Есть как показания так и противопоказания. Всё хорошо в меру, не делать на абу, но и есть хорошие стороны этих препаратов.

[docent]

docent

Ну если и физ раствор литрами лить тоже можно результаты получить

Есть как показания так и противопоказания. Всё хорошо в меру, не делать на абу, но и есть хорошие стороны этих препаратов.

Молодец, Karapuzik, я именно об этом! Перед назначением любого препарата должно задуматься о показаниях/ожидаемых эффектах и противопоказаниях/нежелательных эффектах, и мысленно положить это на чаши весов. И если второе перевесит - не назначай.

[Maria]

Maria, это мое личное наблюдение

Хм, а я не заметила... Работаю с 2000года, как вводили, так и вводим. "Стандарты" есть и за 2001год и за 2004, и там все есть. На курсах усовершенствования в МАПО в 2004г совершенно чётко про них говорили-вводить на травматическом шоке. Такое их мнение, так и будем писать в картах. А вот как на самом деле-это надо перелопатить кучу литературы.

[docent]

”Несмотря на отсутствие в большинстве случаев доказанного положительного эффекта на исход заболевания, ”кортикостероидная тайна” продолжает привлекать умы не одного поколения врачей”

П. Марино

[Palmovod]

ГКС при геморрагическом/травматическом шоке (см. дискуссию в топике с последней задачей от Пожарского)? Признаюсь, я был заинтригован. Мои англоязычные фармакологические справочники и учебники по клиническим дисциплинам ответили мне на эту тему в основном молчанием. Обидевшись, я полез в PUBMED и набрал в строке поиска “Glucocorticoids in hemorrhagic shock”. Улов – 182 ссылки. Однако, не густо… Зато вторая ссылка и сразу по теме: “Effects of glycine and methylprednisolone on hemorrhagic shock in rats”. О чём статья? Китайские коммуняки зверски замучили 145 породистых крысок, отсосав через правую сонную артерию энное количество крови, чем вызвали у бедных зверёнышей гемморагический шок. Как мило! Причиной этих издевательств стало желание коммуняк-патофизиологов выяснить больной для них вопрос:”Может ли глицин или метилпреднизолон защитить крысят при геморрагическом шоке?”. Ответ – может! В группе крысят, леченных метилпреднизолоном или глицином, смертность была значительно ниже. Порадуемся за них! Аллилуйя! Дальше больше. Снова китайцы. На этот раз объектом пыток стали кролики. Исследователей заинтересовал вопрос:”Сможет ли дексаметазон защитить миокард кроликов от реперфузионного повреждения?”. Ответ, как вы уже догадались, ДА! Уровень кардиоферментов крови был ниже в группе кролей, пролеченных дексаметазоном. О смертности ни гу-гу (по крайне мере в абстракте). За кроликами последовали собачки, которых пытали как китайцы, так и русские. Причём с переменным успехом. У китайцев результаты обнадёживающие, у русских – кислая капуста. Вообщем и в целом похоже, что данная проблема волнует только эти два братских народа. Однако, подозрительно! Поняв, что информация об эффективности использования ГКС при геморрагическом шоке у человеческих существ мне не светит, я изменил поисковую стратегию на “Glucocorticoids in shock”. И о чудо! Какая куча серьёзных слов в заголовках статей: “clinical trial”, “meta-######ysis” и т.д. Здесь пахнет людьми – решил я и не ошибся. Правда, внимательно приглядевшись, обнаружил, что речь идёт о септическом шоке. А как же геморрагический? – спросите вы. А вот это уже следует спросить у адептов отечественной медицины, на каких данных базируются их рекомендации применять ГКС при геморрагическом шоке. Возможно, что есть исследования с “грамотным” дизайном, показавшие их эффективность (хотелось бы их увидеть, конечно же), а возможно, что товарищи настолько впечатлились собственными работами на животных, что не моргнув глазом, дали зелёный свет ГКС в широкую клиническую практику, забыв по старой привычке в пылу “патофилосовствования” о конечных точках? А кого они волнуют эти конечные точки (смертность/выживаемость)? Мы ж не людей, а мембраны лечим/стабилизируем…

 

 

P.S. ОИМ и ГКС – тоже та ещё тема…

[Leha]

Доцент как мы видим из показаний гормоны применяются при шоке, в последней задаче пожарского там явно есть гемморагический шок, так почему вы тогда так удивлены введением преднизолона при данном состоянии( которое указано в задаче у пажарского).

[andrey]

а в задачке то м.быть и кардиогенный

[docent]

Леха: При септическом - да, при анафилактическом - да, при других видах шока не вижу смысла (может чего то упустил). Уж явно, при гиповолемическом показаний нет.

[Karapuzik]

Леха: При септическом - да, при анафилактическом - да, при других видах шока не вижу смысла (может чего то упустил). Уж явно, при гиповолемическом показаний нет.

А что делать тогда? помоему прямое показание.

[docent]

1. А что делать тогда?

2. помоему прямое показание.

1. Книжки и статьи читать. При острой гиповолемии на фоне кровопотери у Вас, как сотрудника СМП есть наиглавнейшая задача, компенсация дефицита ОЦК, а достигается это посредством рациональной инфузионной терапии. Ну и конечно остановка кровотечения, если есть такая возможность.

2. Ну знаете, Ваше и мое личные мнения при выработке тактики интенсивной терапии гиповолемического шока на фоне острой массивной кровопотери не имеют никакой силы - есть определенные выработанные методики, в которых про ГКС не упоминается.

[Leha]

Леха: При септическом - да, при анафилактическом - да, при других видах шока не вижу смысла (может чего то упустил). Уж явно, при гиповолемическом показаний нет.

 

Каков механизм гормонов при септическом шоке?

 

При анафилактическом мне более менее понятно, там он связывается с аллергеном нейтрализуя его.

[supersupra]

При анафилактическом мне более менее понятно, там он связывается с аллергеном нейтрализуя его.

 

Давно такой механизм то вы выяснили? На Нобелевскую премию документы подали?

[doplex]

Цитата от Palmovod - "У китайцев результаты обнадёживающие, у русских – кислая капуста. Вообщем и в целом похоже, что данная проблема волнует только эти два братских народа."

 

А что говорят по этому поводу эстонские учёные? ))

А Вы не русофоб ли, часом, батенька?

по поводу "братства" - почитайте историю и отвечайте за свои слова, плиииз!

[docent]

Да нет, Пальмовод прав, наши научные работы далеки от идеала (мягко говоря). Некоторые ученые правда делают исследования, внушающие уважение даже у иностранных коллег, но их единицы, по крайней мере в анестезиологии-реаниматологии. Хотя жаль, можем, но наше качество часто уступает количеству.

Леха, в интернете огромное количество работ по септическому шоку, поищите, там все очень подробно рассказано. Ищущий, да обрящет.

[Leha]

На Нобелевскую премию документы подали?

 

Да вот сижу и думай как бы мне это лучше сделать.

 

Может подскажете?

[docent]

Обратиться в участковый ПНД с просьбой оказать содействие в получении Нобелевской премии - они окажут

[Leha]

Обратиться в участковый ПНД с просьбой оказать содействие в получении Нобелевской премии - они окажут

 

А что такое ПНД?- это Председатель Hобелевских Достижений?

 

Хотя может и вправду падаться в нобели, и сказать что ГЛЮКОкартикойды показаны только при глюках .

[doctor-4ert]

А что такое ПНД?- это Председатель Hобелевских Достижений?

5 баллов!!! ну и стеб