Бетаблокаторы при ОКС

[antal]

В 18.09.2025 в 00:51, Slava сказал:

Калия и магния аспарагинат: Внутривенно капельно для коррекции уровня калия и магния, что важно для профилактики аритмий и кардиопротекции.

Это ДГЭ? Думаю на нашем этапе не стоит шашкой махать, да еще и с целью профилактики. Не знаем стадию ХБП, а следовательно и показатели калия и степень его фильтрации, нальем так, что потом никакой кальций и адреналин то сердце даже до бради не разгонят. По мне дак убрать бы все эти панагины из укладки СМП. Пока еще ничего с вау эффектом от них не видел, а вот наворотить ими можно с ХБП5 и гиперкалиемией. Вот интересно хоть одно ургентное состояние при котором только калий на ДГЭ и больше ничего, прям чтобы без калия пациенту был алес.

[antal]

В 18.09.2025 в 00:51, Slava сказал:

Гепарин натрия: 5000 ЕД внутривенно болюсно при угрозе прогрессирования ОИМ и высоком риске транспортировки.

Мы используем схему болюсная доза 60Ед/кг, максимальная разовая доза 4000 Ед.
К слову как данная умная весчь смотрит на ТЛТ? в каких случаях рекомендует ее использовать?

[MicDoc]

В 18.09.2025 в 18:33, antal сказал:

Мы используем схему болюсная доза 60Ед/кг, максимальная разовая доза 4000 Ед.

в КР про гепарин следующая таблица, точнее дозы при разных стратегиях:

При ЧКВ:  НФГ**(гепарина натрия**) вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 ЕД/кг (если не планируется применение ингибиторов ГП IIb/IIla рецепторов) или в дозе 50-60 ЕД/кг (при совместном применении с ингибиторами ГП IIb/IIIa рецепторов). При необходимости повторные болюсы с целью поддерживать АВС крови 250–350 с (200–250 с при применении ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов).

Сопровождение ТЛТ: в/в; болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ до 50–70 секунд или в 1,5–2 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц); при сочетании с ТЛТ АЧТВ следует определить через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии НФГ**, длительность инфузии 24–48 часов.

Без реперфузионной терапии, в т.ч. с другими показаниями к использованию лечебных доз антикоагулянтов: в/в, болюсом 60–70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12–15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц).

С ЧКВ всё просто, оно происходит не у нас, т.е. нет ЧКВ-нет гепарина.

С сопровождением ТЛТ-если вы ТЛТируете то вот таблица, всё ясно. У меня на районе СМП не занимается таким т.е. тоже мимо 

А вот третий вариант прикольный, типа ничья бабушка. Мы не знаем стратегию на своём этапе, если только не предыдущий пункт с ТЛТ на ДГЭ. Хер знает, будет там дальше в стационаре ЧВК, или ТЛТ, или ничего-т.е. и выбор этого пункта сделать нельзя, соотв и оказывать гепарин по нему нельзя.

 

[lex]

В 18.09.2025 в 20:00, MicDoc сказал:

болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД)

интересно как то- до 66 кг веса(интересно, как часто бывают инфаркты при таком весе? пытался вспомнить- не скажу точно , но такие маловесы попадались достаточно редко) "с точностью до миллиметра", а дальше- пофиг- 80 кг инфартник или 130..

[antal]

Никто не требует от нас точной дозы до единицы, все округляется в большую сторону.

[lex]

В 18.09.2025 в 21:44, antal сказал:

Никто не требует от нас точной дозы до единицы

теоретически- клинреки как раз требуют  точной дозы..на практике-да, как проверишь?

[AnnaS]

В новых КР прописан же ДГЭ, зачем что-то ещё придумывать. Если нет ТЛТ, то без гепарина. 

[antal]

В 19.09.2025 в 05:51, AnnaS сказал:

Если нет ТЛТ, то без гепарина. 

А можно ссылку на эти КР? просто в 2024 году подъем ST при проведении ТЛТ 4000Ед, без проведения ТЛТ 5000Ед.

В 18.09.2025 в 22:00, MicDoc сказал:

Хер знает, будет там дальше в стационаре ЧВК, или ТЛТ, или ничего-т.е. и выбор этого пункта сделать нельзя, соотв и оказывать гепарин по нему нельзя.

А у Вас РСЦ или ПСО не делится общей стратегией ведения ОКС с ДГЭ? У нас, например, имеется 1 РСЦ и 2 ПСО, везде пациенты при ОКС с подъемом ST при отсутствии явных противопоказаний идут на ЧКВ. Поэтому тактика у всех бригад, пациента везем на ЧКВ. ТЛТ если доезд до ЧКВ дольше 60 минут от момента первого контакта с пациентом и наличии показаний к ТЛТ.

[AnnaS]

В 19.09.2025 в 22:09, antal сказал:

А можно ссылку на эти КР? просто в 2024 году подъем ST при проведении ТЛТ 4000Ед, без проведения ТЛТ 5000Ед.

А у Вас РСЦ или ПСО не делится общей стратегией ведения ОКС с ДГЭ? У нас, например, имеется 1 РСЦ и 2 ПСО, везде пациенты при ОКС с подъемом ST при отсутствии явных противопоказаний идут на ЧКВ. Поэтому тактика у всех бригад, пациента везем на ЧКВ. ТЛТ если доезд до ЧКВ дольше 60 минут от момента первого контакта с пациентом и наличии показаний к ТЛТ.

На телефоне не найду сейчас. А Вы можете скинуть, где написано 5000 ЕД без тлт? Может пропустила что-то. В приложении, где дгэ, такого нет. 

[antal]

В 18.09.2025 в 22:00, MicDoc сказал:

Без реперфузионной терапии, в т.ч. с другими показаниями к использованию лечебных доз антикоагулянтов: в/в, болюсом 60–70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12–15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц).

вот пример.

https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/6306?locale=ru_RU вот тут прописано.

[AnnaS]

В 19.09.2025 в 22:24, antal сказал:

вот пример.

https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/6306?locale=ru_RU вот тут прописано.

Я тут и не нашла. Приложение 4Б - Гепарин звучит только при ТЛТ. Возможно есть в другом разделе - тогда это для рсц и псо, я считаю. 

[antal]

в таблице про гепарин все расписано, 4б это я так понимаю степень доказательности.

[AnnaS]

В 19.09.2025 в 22:54, antal сказал:

в таблице про гепарин все расписано, 4б это я так понимаю степень доказательности.

Нет, посмотрите ниже Приложение Б4. У нас в области смп на него ориентируется. И в Алтайском крае, знаю, тоже. 

[antal]

Данные схемы используются, я так понимаю, для мест где ЧКВ территориально невозможно, большое растояние, горы, отсутствие нормальной транспортной системы. Опять же там в разы строже должны следить за применением ТЛТ и его не проведением.

[AnnaS]

В 19.09.2025 в 23:14, antal сказал:

Данные схемы используются, я так понимаю, для мест где ЧКВ территориально невозможно, большое растояние, горы, отсутствие нормальной транспортной системы. Опять же там в разы строже должны следить за применением ТЛТ и его не проведением.

У нас много чкв-ц, тлт почти не применяется, тем не менее работаем по этому алгоритму. 

[antal]

Ну тут как говорится на вкус и цвет. Хотя в Тюмени имеется ПСО на базе филиала Томского кардиологического центра, имеющего статус федерального. И местные и федеральные центры работают по одному принципу, по гепарину вопросов не возникает. Хотя Томский филиал очень не любит ТЛТ на нашем этапе...

[AnnaS]

В 19.09.2025 в 23:23, antal сказал:

Ну тут как говорится на вкус и цвет. Хотя в Тюмени имеется ПСО на базе филиала Томского кардиологического центра, имеющего статус федерального. И местные и федеральные центры работают по одному принципу, по гепарину вопросов не возникает. Хотя Томский филиал очень не любит ТЛТ на нашем этапе...

Думаю, ваши центры просто не вникают в дгэ особо, что там написано в КР… Был всегда Гепарин и ладно)

[MicDoc]

В 19.09.2025 в 03:51, AnnaS сказал:

В новых КР прописан же ДГЭ

Точно, но особенностей транспортировки нет, можно ногами и не минуя ПО

В 18.09.2025 в 22:17, lex сказал:

на практике-да, как проверишь?

"Вес пациента примерно 80кг" и от этого расчёт.  

В 19.09.2025 в 18:09, antal сказал:

А у Вас РСЦ или ПСО не делится общей стратегией ведения ОКС с ДГЭ?

Не знаю, если и делятся то гарантировать что по этой стратегии мои сотрудники точно угадают его тактическую судьбу-я не могу, а т.к. КР написаны через жопу непонятно-применяется "не навреди". Написали бы нормально внятно и однозначно-"ДГЭ-всем гепарин 4т.ед"-вопросов было бы ноль, а тут тень на плетень.

 

В 19.09.2025 в 18:54, antal сказал:

в таблице про гепарин все расписано, 4б это я так понимаю степень доказательности.

Обратно, этап "без реперфузионной терапии" наступит в РСЦ, где посмотрят болезного и не приговорят ни к ЧКВ, ни к ТЛТ, и только после этого он станет "без реперфузионной терапии". Или вы настолько в лесу с медведом и такой то матерью, что ни ТЛТ, ни ЧКВ не наступят со 146% вероятностью ибо довезти бы до глухого таёжного лазарета. Этого частного случая, я так понял, мы не рассматриваем и наш болезный держит путь как минимум в больницу с ОРИТ, где ТЛТ возможно, а как максимум-в РСЦ где возможно всё и даже больше.

[Slava]

В 18.09.2025 в 18:20, antal сказал:

По мне дак убрать бы все эти панагины из укладки СМП.

Это необдуманное и поспешное решение. Применение калия-магния аспаргината в контексте сердечно-сосудистой патологии стоит рассматривать не как средство, регулирующее электролитный баланс, а как средство, если вкратце, для оптимизации электрического градиента кардиомиоцитов и регуляции ИФП (IP3), что приводит к удлинению диастолы (а значит, улучшению коронарного кровотока), подавлению очагов патологической активности. Легко контролируем (ЭКГ в помощь). Прекрасный препарат! Использую его более 30 лет.

В 18.09.2025 в 20:00, MicDoc сказал:

Без реперфузионной терапии

Понятно, что мы используем на ДГЭ эту позицию. Собственно, исходим из того, что обширный такой трансмуральный ОИМ не доедет не то что больницы, а даже до лифта. Поэтому не совсем понятны мотивы московских Алгоритмов лечить таких пациентов аспирином только (если шибко кричит, морфин добавить...).  Если пролистать, то да, при осложнениях можно и то, и другое. Логика московских Алгоритмов: сначала дать аспирин, а потом дождаться осложнений и с помпой лечить их, как водится, "Лукасом". Собственно что в Москве и происходит в массовом порядке.   С помощью ИИ пытаемся вернуть всех к разуму...

[antal]

В 20.09.2025 в 03:20, Slava сказал:

Применение калия-магния аспаргината в контексте сердечно-сосудистой патологии стоит рассматривать не как средство, регулирующее электролитный баланс,

Так или иначе, но данный препарат влияет на этот баланс. С каким бы благими помыслами мы его не использовали, уровень калия в крови повышается. Добавить к этому нефропатию пациента, как хроническую, так и острую, получим не плохой подъем. А регулировать уровень калия по ЭКГ, тут извините, как ядерную реакцию держать под контролем крутилкой от газовой горелки. Когда на ЭКГ случится фиаско, калий уже будет булькать в крови и клетках, вывести его не получится, тогда и придется плясать с бубном. Пару раз ловил ОИМ, которые просто уходили в брадикардию 20 в минуту. Внешний ЭКС только разгонял сердце. По итогу у пациента калий оказывался 8, креатинин 2000, к слову бради возникала при мне, а не получалась до моего приезда. Вот и контролируй этот калий на ЭКГ. 

[AnnaS]

 

В 20.09.2025 в 05:20, Slava сказал:

 

Понятно, что мы используем на ДГЭ эту позицию. Собственно, исходим из того, что обширный такой трансмуральный ОИМ не доедет не то что больницы, а даже до лифта. Поэтому не совсем понятны мотивы московских Алгоритмов лечить таких пациентов аспирином только (если шибко кричит, морфин добавить...).  Если пролистать, то да, при осложнениях можно и то, и другое. Логика московских Алгоритмов: сначала дать аспирин, а потом дождаться осложнений и с помпой лечить их, как водится, "Лукасом". Собственно что в Москве и происходит в массовом порядке.   С помощью ИИ пытаемся вернуть всех к разуму...

А я так понимаю, что «без реперфузионной терапии» это пациент с ОИМ давностью более 48 часов и без клиники. Поэтому, конечно, на дгэ без гепарина.

[Slava]

В 20.09.2025 в 04:02, antal сказал:

препарат влияет на этот баланс

В терапевтических дозах практически нет. Никто не мешает не полениться, и измерить Q-T. И не применять при сомнении. Если нужен управляемый эффект - пожалуйста, Калия хлорид (но магний придется отдельно уже добавлять).

В 20.09.2025 в 04:36, AnnaS сказал:

это пациент с ОИМ давностью более 48 часов и без клиники

Нет, мы здесь обсуждаем как раз "проблемных" пациентов, у которых высока вероятность не доехать до стационара.

[AnnaS]

В 20.09.2025 в 20:14, Slava сказал:

В терапевтических дозах практически нет. Никто не мешает не полениться, и измерить Q-T. И не применять при сомнении. Если нужен управляемый эффект - пожалуйста, Калия хлорид (но магний придется отдельно уже добавлять).

Нет, мы здесь обсуждаем как раз "проблемных" пациентов, у которых высока вероятность не доехать до стационара.

Так то любой пациент с к/о оим в любой момент может стать проблемным. А я лишь о том, что Вы похоже неверно трактуете КР. «Без реперфузии» - это не про то, что не успеете донести до лифта. А про то, что если ему не показано ЧКВ, то на дгэ достаточно аспирина. Если же говорить о тех, кто идет по тактике ЧКВ, то все-таки большинство таких пациентов спокойно доезжают до РСЦ. И опять же, никто не мешает менять тактику у проблемных пациентов, главное обосновать ее. КР носят рекомендательный характер. 

[Slava]

В 20.09.2025 в 16:40, AnnaS сказал:

КР носят рекомендательный характер. 

Я собственно об этом. У нас просто специфика: вызовы к пациентам, у которых остановка сердца произошла во время транспортировки.  Поэтому я такую узкую группу и рассматриваю.

В плане превентивных мероприятий. 

[AnnaS]

В 20.09.2025 в 20:44, Slava сказал:

Я собственно об этом. У нас просто специфика: вызовы к пациентам, у которых остановка сердца произошла во время транспортировки.  Поэтому я такую узкую группу и рассматриваю.

В плане превентивных мероприятий. 

А что, когда ТААТ была у всех, не было остановок во время мед.эвакуации?. Были. У нас, кстати, чаще это после ТЛТ, а не когда только аспирин дали.