Алгоритм по травме

[lanela]

Может тема и не новая, но интересно как у кого что на практике принято. В настоящее время сдаю так называемый экзамен Advanced Trauma Life Support (ATLS), где применяется системный принцип к подходу тежелораненыh больным (ABCDE). Согласно статистике стран которые не используют такую систему (1998 г указанные в моем учебнике) Россия стоит на первом месте по колличеству смертей как результат травмы на 100000 (больше чем в Колумбии, Венесуелле итд)

 

Однако, когда училась в медучилище в Севастополе 10 лет назад ничего подобного не помню (естественно многое изменилось). А как сейчас преподают первую помощь, какие алгоритмы и оборудование. Какие манипуляции фельдшеры могут делать на месте проишествия ( интерисует интубация трахеии, тракеотомия, тоrацентезис иголкой и прочее...

[Angry_Pepper]

Какие манипуляции фельдшеры могут делать на месте проишествия ( интерисует интубация трахеии, тракеотомия, тоrацентезис иголкой и прочее...

Как на ФСК не знаю; спецы в Питере в рамках спасения жизни могут проводить реанимационные мероприятия в любом оправданном объеме, т.е. коникотомия, трахеостомия, пункция перикарда, дренаж плевральной полости и т.д. Но тут уж возникает принцип "победителей не судят". При положительном исходе все меры хороши; если чехол в машине - сто раз подумаешь, один раз напишешь, КАК все было

Да, вспоминаю юность на "уличной" (читай - федльдшерской) машине - необходимости в какой-либо из этих процедур не возникало, хотя студенческих амбиций было уйма

[lanela]

Так, так, молчите. Заначит нет такового алгоритма по травме? Так а по какому принципу реанимируем пациентов с политравмои? А как по этому поводу в Естонии, Грмании. Господин Polmovod что скажите?

[Aleksej2]

Так, так, молчите. Заначит нет такового алгоритма по травме? Так а по какому принципу реанимируем пациентов с политравмои? А как по этому поводу в Естонии, Грмании. Господин Polmovod что скажите?

 

Gotovlju perevod statji o polytraume, v techenii 2-4 dnej vilozhy v topik "Perevodi na temy...."

Aleksej2

[Palmovod]

Так, так, молчите. Заначит нет такового алгоритма по травме? Так а по какому принципу реанимируем пациентов с политравмои? А как по этому поводу в Естонии, Грмании. Господин Polmovod что скажите?

 

Ну а что вам сказать, красавица ? Принципы у нас те же самые, что и во всём мире, по крайне мере в теории. И ACLS, и ATLS преподают уже много лет. Интубация, пункция плевральной полости при напряжённом пневмотораксе, коникотомия - фельдшерские процедуры. О перикардиоцентезе рассказывают, хотя он и к врачебным процедурам не относится, его имеет право сделать только врач неотложной медицины (да только будет ли?). Нафига рассказывают ? А на каком месте в вашем учебнике стоит Эстония?

[Marik]

1. Определение характера травмогенеза. При состояниях, угрожающих жизни пациента, назначают соответствующие экстренные лечебные пособия. При наличии признаков клинической смерти или подозрении на таковую показаны ИВЛ и наружный массаж сердца.

2. При наружном кровотечении - временная его остановка.

3. При синдроме острой кровопотери (тахикардия, падение систолического АД, возрастание величины индекса шока выше 1,0) - экстренная инфузионная терапия.

4. При резких нарушениях дыхания -

а) обследование и освобождение верхних дыхательных путей

б) при наличии угрожающих жизни повреждений грудной клетки и ее органов (обструкция трахеи инородным телом, тотальный гемоторакс, открытый или клапанный пневмоторакс, эмфизема средостения, ушиб или тампонада сердца) - соответствующая экстренная терапия для устранения этих опасных для жизни состояний.

5. При признаках нарастающей внутричерепной гипертензии - все доступные лечебные мероприятия, напрпавленные на ее снижение.

6. При признаках открытой и закрытой травмы живота (позвоночника или таза) - немедленная госпитализация пострадавшего в дежурный хирургический стационар.

7. При наличии клинических признаков переломов длинных трубчатых костей и вывихов - обезболивание, транспортная иммобилизация.

8. Раннее оказание анестезиологического пособия посредством обезболивания.

 

Руководство для врачей скорой медицинской помощи

3-е издание под ред. В.А. Михайловича и А. Г. Мирошниченко 2001 г.

 

Насчет вопроса lanela - под словом "реанимируете" Вы имеете в виду пострадавших в состоянии клинической смерти?

ИМХО, здесь не может быть единого алгоритма поскольку политравма политравме рознь и в каждом конкретном случае, в принципе, можно выделить ведущий синдром, приведший к этой печальной ситуации. Естественно, реанимационные мероприятия проводятся по общему алгоритму, а в их процессе пытаемся выяснить, что же вызвало остановку кровообращения/дыхания. Соответственно и тактика - о. кровопотерю восполняем, ...тораксы дренируем и т.п.

Это мнение скромного терапевта. Специально обученные коллеги скажут больше ;) .

 

Да, кстати! Вопрос к специально обученный коллегам. Про тампонаду сердца. Эффективна ли будет пункция перикарда поскольку там в его полости при продолжающемся кровотечении постоянно образуются сгустки? (имеется в виду острая травма , естессно). И вообще делал ли кто-нибудь на ДГЭ? Я даже и не знаю никого, кто бы делал. Хотя в Руководстве описана

[ВладВ.Корн]

Согласен с Marik. Одно "но" - я бы п.4 поставил перед п.2

[lanela]

Насчет вопроса ланела - под словом "реанимируете"

 

Нет, не в состоянии клиническоиь смерти, а просто в тяжелом соотоянии, вследствии травмы.

 

зачем врачу алгоритм? Алгоритм нужен тому, кому не хватает фундаментальных и клинических знаний.

А вот тут согласится не могу. Системныи подход гораздо эффективнее и помогает в любои ситуации не пропустить важные и поддчас сразу не заметные симптомы. Особенно это касается ситуации при массовых потерях.

 

Ну вот даваите обсудим типичную ситуацию: Вы подьежаете на место автомобильноиь аварии. Добрые люди уже вытащили больного из машины. Больнои тяжело дышит, произносит только непонятные звуки а из деформированноиь ноги фантаном струится кровь.

Кто как будет спасать? (каждое деиствие должно быть под пунктом ив порядке обоснованного приоритета).

[Marik]

Перед наложением жгута все-таки нужно обезболить, поскольку накладывая артериальный жгут по всем правилам, причиняем больному ощущения весьма болезненные. И вообще, на мой взгляд, политравму надо в первую очередь обезболивать. Для оценки уровня сознания, в принципе, хватит минуты при первом контакте с пациентом на месте происшествия.

И потом - ИМХО, все манипуляции надо производить в салоне машины СП. На месте обезболиваем и сразу грузим. Нечего устраивать народу бесплатные показы сериала типа "Скорая помощь".

 

Только сейчас дошло до меня (посмотрела внимательно на аватар Пожарского) - может быть проще оказывать помощь на улице, чем в УАЗике... мы то люди избалованные хорошими машинами...

[Дима]

Я бы сделал по Пожарскому, но обезболил сразу при венозном доступе, ибо сознание оценено при контакте с больным.

Если струячит из бедра (бедренная артерия?) то жгут, и только потом обезболить; систола, и ОЦК на 300 мл меньше+ в диастолу тоже какое-никакое давление есть...

[eddyv]

1.Жгут на бедро.

2.Кислород,пульсоксиметр,аускультация.в случае напряженного пневмоторакса проколоть иглой.

3.полная иммобилизация + мониторинг давления и экг

4.начало транспортировки

5.оценка глазго (со всеми последствиями) во время транспортировки

6.катетер в вену.1000 сс физраствора.

7.никакого обезболивания.напряженный пневмоторакс и артериальное кровотечение создают картину шока.не рискую понижать давление

8.транспорт в травматологию с запросом шоковой комнаты (если имеется)

[Marik]

1.Жгут на бедро.

2.Кислород,пульсоксиметр,аускультация.в случае напряженного пневмоторакса проколоть иглой.

3.полная иммобилизация + мониторинг давления и экг

4.начало транспортировки

5.оценка глазго (со всеми последствиями) во время транспортировки

6.катетер в вену.1000 сс физраствора.

7.никакого обезболивания.напряженный пневмоторакс и артериальное кровотечение создают картину шока.не рискую понижать давление

8.транспорт в травматологию с запросом шоковой комнаты (если имеется)

 

НИКАКОГО обезболивания???? Я в ужасе, честное слово.

Да за что такие муки, пострадавшему и так плохо! И потом болевой компонент разве не является одним из составляющих патогенеза травматического шока?

 

Дима

 

До наложения жгута на время проведения обезболивания можно прижать артерию, точки прижатия, по-моему, любой студент медучилища знает. Ну, должен знать, во всяком случае.

[Дима]

Алгоритм, расписаный Пожарским не поразумевает наличие 2 лиц в медицинским образованием, потому что остановка кровотечения из бедра и плевральная пункция выполняются не одновременно, а раз так, то обезболивание при прижатии артерии трудно выполнимо.

[Geka]

eddyv "7.никакого обезболивания."

 

 

А почему??????????????

[lanela]

И кстати, вот это и есть как раз алгоритмизированное видение человека не имеющего фундаментальных знаний

 

Как раз все наобарот. "Алгоритмизирование" при наличии зания.

Пока Пожарский жгут накладывал - старательные менты "помогают" больному дышать и доломали ему шею. Вот и умер ваш больной. или же кусок стекла ему не туда попал. Это хорошо, когда есть опыт, и выстраивается СВOЯ система алгоритмирования. Pozharsky, a сколько раз "кололи" напряженныи пневматоракс?

 

Катати по поводу обезболивания. Опиаты типа Морфина, ранее не рекомендуемые, по новым исследованиям НЕ противопаказаны.

Главное не увлекаться.

 

Палмовод!!. В моем учебнiке информации по эстонии нет, но ее можно найти на сайте www.who.org

 

 

 

 

 

Согласен с Марик. Одно "но" - я бы п.4 поставил перед п.2

РЕспект.

 

 

Grammary corrected by Korn

[66]

Есть такая игра компьютерная - "Скорая Помощь" называется - вот в ней все алгоритмы собраны, сколько хочешь играть можно. Чего обсуждать алгоритмы (кровушку остановить, легкие послушать, голову постучать, палец перебинтовать), когда в жизни все по разному, ты едешь и что ты увидишь - никто не знает, и действуешь не по алгоритмам заученным (как в Америке положено парамедикам), а в соответствии со сложившейся ситуацией. Бывает, для того, чтобы кровь остановить или на вентилятор посадить - сначала дверь оторвать надо, торпеду разобрать, лифт поднять, с крыши козырька снять, а там что успеваешь и что можешь - то и делаешь по очереди... А вообще-то ВОЗ все давно придумала...

[doplex]

Ув.lanela!1. "Обезбаливание"-устаревший термин из глубинки.Естония-это новое государство?!

2. Просьба следить за орфографией,уважайте коллег.

3. Поясните свою позицию-если цель всех дискуссий-поделиться опытом-ПОЖАЛУЙСТА!

Если показать-"какая я !"и не более,то не вижу смысла в дальнейшей бесполезной

полемике с наездами на коллег.

4. Влияние разных медицинских школ даёт себя знать. Алгоритмы-дело неплохое-но!

не всегда они подходят-ведь нет стандартных ситуаций. А то так и недолго дойти

до ситуации,когда при бедренном жгуте не производится обезболивание !

[eddyv]

Пожарский - факты остаются фактами.Смертность при политравме в России одна из самых высоких в мире.вопрос почему? Я не смею сказать что зубрение алгоритмов намного лучше чем образование врача и более глубокий обзор картины ранения. Но...я настою на том что то что спасает жизнь это быстрый транспорт а не обезболивание на месте проишествия.Я всегда предпочту загрузить раненного в машину (выполнив перед этим спасающие жизнь процедуры - интубация,жгут и дрейнаж), убедиться что он стабилен и уже в процессе транспортировки обезболить.

Мы все таки говорим о перевозке на машине а не вертолете (где все надо выполнить перед погрузкой).всегда можно остановить и оценить ситуацию заново - но важнее всего чтобы пациент начал движение в сторону приемной....Если у него разрыв внутренних органов или тампонада,он будет очень благодарен за обезболивание но умрет по дороге или на месте.

 

А кстати,вы обезбаливаете перед проколом пневмоторакса?

А перед дрейнажем?

У нас принято (Лидокаин) если раненный в сознании....

[doplex]

"Смертность при политравме в России одна из самых высоких в мире.вопрос почему?"

 

А , кроме цифровых показателей, есть исследования для выяснния причин высокой смертности при политравме? Рассмотрим проблему именно ДОГОСПИТАЛЬНОГО этапа. Предположу, что львиная доля политравм - это авто. Думаю, составляющих будет несколько. Предполагаю, что политравмы полученные при езде на иномарке и на отечественном "жигулёнке" будут неравнозначны. Уже один плюс НЕ в пользу нашей страны. Менталитет езды? Естественно, куда ж без него. Характер дорожного покрытия? Отбойники ,на которых сэкономили и они складываются,как бумага.и т.д и т.п. Перечислять можно бесконечно. Всё это сказывается на степени повреждений. Исходное состояние здоровья пострадавшего немаловажно. Не принято у нас следить за здоровьем,не модно. Количество пенсионеров с подорванным здоровьем,инвалидов, хроников,алкашей превышает кол-во условно здоровых людей. Случается и казуистика-как практика показывает,пьяного Бог бережёт. Далее - доезд бригады на место зависит от пробок.Теряем "золотой час"? Теряем. Даже если по всем супер-пупер стандартам помощь оказана- доезд до ближайшей больницы - тоже время. Вот мелочь--нет на 3-ем транспортном кольце разрыва в отбойнике ,чтоб к Боткинской свернуть,если едешь от 1905 года. Надо проехать вперёд,развернуться и обратно вернуться. Времени теряется немеряно по чьей-то глупости или тупости. А если рассматривать уже госпитальный этап(если он входит тоже в этот показатель смертности)-можно роман писать.

Резюме- профессионализм наших врачей и фельдшеров расценивать пропорционально знаниям алгоритмов не считаю правильным. Безусловно,есть непрофессионалы и дебилы(как в любой отрасли),но их удельный вес не может существенно сказаться на данной статистике и никакие алгоритмы не помогут. Политравма-явление нестандартное и подходить к этой проблеме надо творчески,поэтому медицина-это искусство,а не математика.

[Angry_Pepper]

А кстати,вы обезбаливаете перед проколом пневмоторакса?

А перед дрейнажем?

У нас принято (Лидокаин) если раненный в сознании....

Если травматик в сознании, то - новокаин 0,5 %. Если (а это чаще так) уже в наркозе, то какой смысл? Другое дело, что на "сухой" шприц это делать (мне по крайней мере) не удобно, и набираю "воду" или тот же новокаин.

[Dr.Nathalie]

А кстати,вы обезбаливаете перед проколом пневмоторакса?

А перед дрейнажем?

Как минимум - инфильтративная анестезия новокаином или лидокаином, как максимум - фентанил. Первый вариант - пациент на ИВЛ, второй вариант - вполне естественнен, поскольку изолированный пневмоторакс без скелетной травмы в данном топике не рассматривается. Есть скелетная травма - наркотические анальгетики.

[чУмNick]

...пока дежурный реаниматолог притащит свою ж...

Ну, было б странно, если б к вам навстречу он тащил бы не свою, а чужую ж... В охапке...

А ежели глобально, то тактика STAY&TREAT или там LIE&PLAY а также все прочие универсальными не являются. Кроме одного действительно верного подхода: THINK BEFORE DO.

ИМХО.

[Marik]

Но...я настою на том что то что спасает жизнь это быстрый транспорт а не обезболивание на месте проишествия.Я всегда предпочту загрузить раненного в машину (выполнив перед этим спасающие жизнь процедуры - интубация,жгут и дрейнаж), убедиться что он стабилен и уже в процессе транспортировки обезболить.

 

А если нестабилен? А если болевой компонент шока на первом месте стоит?

Создается впечатление, что Вы считаете обезболивание на ДГЭ каким-то весьма длительным процессом. Сколько Вам нужно времени на внутривенный укол? Двадцать минут? А интубировать Вы тоже будете без премедикации? Героически преодолевая сопротивление больного .

 

 

Если у него разрыв внутренних органов или тампонада,он будет очень благодарен за обезболивание но умрет по дороге или на месте.

 

 

А умереть на месте или по дорогое можно как раз и от отсутствия адекватного обезболивания.

Мне не совсем понятно - у вас такие садистские стандарты по отношению к пострадавашим или Вы лично считаете что обезоливать нужно не в первую очередь?

[Angry_Pepper]

Ну, было б странно, если б к вам навстречу он тащил бы не свою, а чужую ж... В охапке...

А ежели глобально, то тактика STAY&TREAT или там LIE&PLAY а также все прочие универсальными не являются. Кроме одного действительно верного подхода: THINK BEFORE DO.

ИМХО.

Очень мне про THINK BEFORE DO понравилось!

 

 

Но...я настою на том что то что спасает жизнь это быстрый транспорт а не обезболивание на месте проишествия.Я всегда предпочту загрузить раненного в машину (выполнив перед этим спасающие жизнь процедуры - интубация,жгут и дрейнаж), убедиться что он стабилен и уже в процессе транспортировки обезболить.

 

Коллега, видимо, имеет в виду блокаду таза по-Школьникову-Селиванову

[чУмNick]

Очень мне про THINK BEFORE DO понравилось!

Иногда (не на работе, а опосля) еще хорош принцип DRINK BEFORE THINK