Отравление анаприлином

[andrey]

Недано был случай отравления анаприлином.Девушка 20 лет, со слов 8 таблеток по 40 мг.,в комбинации с алкоголем.Больная осталась жива.Пожалуйста прокоментируйте целесообразность введения атропина . ад50.Вводился адреналин капельно.

[Dr.Nathalie]

При отравлении анаприлином из лекарственных средств используются антидотная терапия (орципреналин, он же - алупент) и инотропы (допамин, добутрекс, норадреналин).

Атропин и артериальная гипотензия - это сочетание мне не понятно.Обоснуйте свое назначение.

[andrey]

Дело в том, что при доставке в стационар сразу получил нагоняй за то что не сделал атропин.А спорить с кАрдиологом как то не решился.

[Dr.Nathalie]

АНАПРИЛИН (ПРОПРАНОЛОЛ) И ДРУГИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.

Они избирательно и конкурентно блокируют действие катехоламинов, опосредуемое через бета-рецепторы. На клеточном уровне анаприлин ингибирует активность мембранной аденилатциклазы и снижает продукцию цАМФ. Уменьшает активность ренина в плазме и обладает центральным гипотензивным действием, влияет на углеводный и жировой обмен. В большой дозе оказывает кардиодепрессивное действие по типу хинидина. Некоторые бета-адреноблокаторы обладают другими, кроме вышеперечисленных, свойствами, например внутренней симпатомиметической активностью (алпренолол, пиндолол, практолол), дополнительной альфа-блокирующей активностью (лабеталол), кардиоселективным действием (атенолол, метопролол, практолол). Всасываются быстро. Максимальная концентрация в плазме - через 90 мин от момента поступления. Биологическая доступность анаприлина невысокая, так как 95 % его связывается с белками плазмы. Биотрансформируется в печени, в неизмененном виде выводится почками всего лишь 5 %. Период полувыведения при приеме терапевтических доз - 2-3 ч, в случае ОО удлиняется до 24-36 ч. Период полувыведения бета-адреноблокаторов (пиндолола, практолола, соталола), экскретирующихся почками в неизмененном виде соответственно в количестве 40-85-90 % от принятой дозы, более длительный, зависит от функции почек и удлиняется в случае ОО до 3-4 сут. Токсическая доза вариабельна и зависит от состояния сердечной мышцы, функции печени и почек. У молодых, здоровых людей она составляет приблизительно 2 г, а при сердечной недостаточности, кардиомиопатии едва превышает терапевтическую.

 

Клиническая картина. Первые признаки ОО наблюдаются через 20 мин - Зч после приема препарата соответственно внутривенно и внутрь. Появляются усталость, шум в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, боль в животе, понос, сухость во рту, иногда депрессия или возбуждение, галлюцинации, расстройства зрения, атаксия. Развивается ПКЭ -артериальная гипотензия вплоть до коллапса, брадикардия, АВ-блокады II и III степени, уширение комплекса QRS, аритмогенный шок. Возможно развитие бронхоспазма (как правило, у лиц с хронической легочной патологией), острого отека легких, комы, судорог, гипогликемии (у страдающих сахарным диабетом), центрального угнетения дыхания. Смерть наступает вследствие асистолии, реже фибрилляции желудочков сердца. В случаях отравления пиндололом и другими бета-адреноблокаторами с внутренним симпатомиметическим эффектом у пациентов могут развиваться тахикардия и артериальная гипертензия. При ОО атенололом и метопрололом брадикардия может отсутствовать.

 

Неотложная помощь и лечение.

1. Обеспечить горизонтальное положение и положение по Тренделенбургу, кардиомониторинг.

2. Ввести парентерально унитиол, витамин Е, гидрокортизон.

3. При брадикардии ввести внутривенно под контролем АД и ЭКГ антидоты - орципреналина сульфат (алупент) в дозе 0,2-5 мг (до 10 мл) под контролем пульса, при его неэффективности - глкжагон в дозе 15 мкг/кг/мин (до 10 мг болюсно) с последующей инфузией его со скоростью 2-5 мг/ч.

4. В случаях усугубления гипотензии введением орципреналина сменить его добутамином (добутрексом) в дозе 2-20 мкг/кг/мин.

 

5. При исходной тяжелой артериальной гипотензии необходимо применять внутривенно норадреналин или допамин в кардиотонической дозе соответственно 2-10 мкг/мин и 3-20 мкг/кг/мин.

 

6. В случаях неэффективности медикаментозной терапии срочно наладить электрокардиостимуляцию (наружную, эндокардиальную или чреспищеводную).

7. Купирование судорог и явлений отека легких по общепринятым правилам.

8. Промывание желудка с введением активированного угля (сорбента) и солевого слабительного даже через 3 ч после приема яда.

9. Ликвидация бронхоспазма введением эуфиллина (аминофиллина) - после нормализации АД и прекращения введения катехоламинов хотя бы на 5-10 мин - в болюсной дозе 5 мг/кг в течение 20 мин с последующим капельным титрованным введением со скоростью 0,5 мг/кг/ч.

10. Очищение желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж.

11. Гемосорбция, перитонеальный диализ, лазерогемотерапия и УФО крови. Гемодиализ и ФД в случае ОО анаприлином неэффективны, они могут применяться при ОО малосвязывающимися с белками и более водорастворимыми бета-блокаторами на фоне стабильной гемодинамики.

12. При фибрилляции желудочков сердца - дефибрилляция.

13. Лечение аритмий при ОО другими, кроме рассмотренного нами анаприлина, бета-блокаторами проводится по общепринятым правилам. Показана обязательная профилактика ПКЭ, целесообразна превентивная электрокардиостимуляция на фоне проведения детоксикационных мероприятий.

14. Контроль и коррекция нарушений КОС и водно-электролитного обмена, функции печени, почек, легких.

15. лекарственные средства, улучшающие метаболизм миокарда.

16. В соматогенной фазе для ликвидации явлений энцефалопатии назначают протекторы гипоксии.

17. Реабилитация в санаториях кардиологического профиля.

Источник - http://www.adventus.info/medicine/terapevt...2.php#АНАПРИЛИН

[Karapuzik]

ожет он перепутал его с гликозидом7 или думал, что сердце разгонит...

[andrey]

Да нет не перепутал.А все остальное было сделано как написано,глюкокортикоиды,кислород,адреналин капельно.Больная асоциальная,через 6часов очухалась и сбежала .

[Dr.Guevara]

Алупента давно нет. Адреналин при отравлении бета-блокаторами вводить нежелательно, т.к. он стимулирует как альфа-, так и бета-адренорецепторы, в условиях блокады бета-рецепторов проявляются только альфа-адреномиметические эффекты. Для коррекции брадикардии при отравлении бета-блокаторами можно применить атропин.

[MYG]

Для Dr.Nathalie. Что же вам непонятно про атропи? При нижних инфарктах миокарда часто развивается синдром: брадикардия+гипотония ( на ЭКГ - ав-блокада II-III степени ). Устраняется это простым в/в введением атропина без применения симпатомиметиков.

[tabib]

Еще,особенно при бронхоспазме можно сальбутамол.По глюкокортикоидам - не делаю при отравлении.

[Marik]

Видела женщину 40 с небольшим лет, которая скушала около 10 таблеток анаприлина (по 40 мг) с суицидными намерениями. Так вот, у нее был тяжелейший бронхоспазм, причем со стороны ССС нарушений проводимости и артериальной гипотонии не было. Легочной хрони никакой у нее нету.

А другая мадам (правда, пьяненькая) скушала всего 20 мг (тахикардию решила полечить по совету знакомой) и выдала коллапс. Вот такая разная клиника.

[eddyv]

to MYG: коллега,блокаду 3-ей степени атропином не решить...только наружний кардиостимулятор.

[docent]

только наружний кардиостимулятор.

А "внутренний" не поможет? Ну чрезпищеводный, например.

[PapaDoc]

Орципреналин- в идеале, но далеко не везде он есть. Дофамин и иже с ними прогрессирующую AV-блокаду не остановят и не задержат, поэтому атропин здесь вполне обоснован. Артериальная гипотензия при отравлениях бета- блокаторами, особенно в сочетании с алкоголем или фенотиазинами (наиболее распространенные варианты) весьма частое явление, часто удается купировать коррекцией брадикардии и дофамином. Адреналин (или мезатон) капельно- по бедности. Глюкокортикоиды имеют свой перечень показаний, в.т.ч. и при ОО.

[fazer11]

Адреналин (или мезатон) капельно- по бедности. Глюкокортикоиды имеют свой перечень показаний, в.т.ч. и при ОО.

Действительно по бедности-в чумадане ни одного антидота нет!!!!!!!!!!

[paramedik33]

Т.к. препарат может вызывать синусовую брадикардию при ЧСС ниже 60-атропин,можно кстати если есть еще и глюкагон использовать(активирует аденилатциклазу в клетках синусового узла)При нетяжелых отравлениях можно использовать В-адреномиметики.Дофамин-стимулирует В1 и В2 рецепторы,высвобождая норадреналин из пресинаптических окончаний.

Общая схема кажется такая: подозрение на отравление В-блок.(ЧССменеее60,АДниже100 например) АТРОПИН 0.5мг в вену,инфуз.терапия 500-1000. Если нет эффекта-глюкагон в вену 2-5мг болюсно,поддерж.доза 2-5мг/час-изадрин 1-5мг/час через дозатор есессно,адреналин 0.5-10мг/час опять же дозатор,селективные ингибиторы фосфодиэстеразы(амринон). Если нет эффекта и появились признаки шока:ЗВАТЬ КАРДОВ И ЗАВОДИТЬ СТИМУЛЯТОР.+ проведение детоксикационной гемосорбции Схема конечно не совсем для линии но все же

[Dr.neSMP]

Самое главное не забывать, что это очень коварные отравления. Остановка сердца может наступить прямо среди "ясного неба". Особенно бойтесь молодых миниатюрных девиц!!! Эти могут пококетничать с доктором, пошутить, все у них хорошо, отвернешься на секунду – БАЦ остановилась! И фигушки такую остановку заведешь! Дважды имел дело с прокуратурой, и оба раза по поводу смертей от отравления В-блокаторами. Кстати, на сайте была интересная статья по поводу случая с подобным отравлением, кажется называлась "Спустить во двор и расстрелять", поищите, очень поучительно.

 

По Скорой:

А. В/в катетер, начать инфузионную терапию.

Б. Начать инфузию инотропов. Лучше всего начать с дофамина Дофамина, через шприцевой дозатор, если его нет, то просто наладить 2-ю капельницу через резинку первой и регулировать каплю по А/Д.

В. Атропин – вводить! Нарастание AV блокады, как правильно заметил коллега с берегов Невы – PapaDoc, больше ни как не остановить. Кстати и атропин можно вкачать в банку с Дофамином.

Г. Тут еще и желудок промыть надо, ввести энтеросорбент и слабительные. Но в промывании желудка есть один коварный момент. Не редко, сразу после промывания, отмечается временное ухудшение состояния больного. Многие из вас это видели на примере психотропных отравлений, когда после промывания сопорозный больной "загружается" до комы. С чем это связано? Наверное остатки вещества в желудке лучше растворяются и быстрее всасываются, а промыть бОльшим количеством воды в условиях СМП достаточно проблематично. Но промыть надо. Потому перед промыванием скорость инфузии Дофамина и Атропина лучше увеличить.

Д. Перед тем как пуститься в путь-дорожку, о-о-очень рекомендую ввести гормоны (тем более если давление ниже 90).

Е. Что касается Орципреналина и Глюкагона – очень хорошо, но лично я эти препараты у нас в последний раз видел лет 7-8 назад. Если у вас есть вводите.

 

2Paramedik33. Конечно все правильно, Комрад! Только я бы не стал сразу лезть с Адреналином. И еще, проведение детоксикационной (а какая она еще бывает?) гемосорбции в состоянии шока возможно только в учебниках, а в реальной жизни на 1-3-й минуте процедуры – коллапс с остановкой "мотора". Одним из абсолютных противопоказаний к проведению экстракорпоральных методов детоксикации является шок и ОССН, кроме гемофильтрации с адекватным возмещением. А кардиостимулятор – это да, это нужное дело.

[paramedik33]

Надо вообще сказать,помня про"коварство" отравления,что даже легкая степень,т.е. без брадикардии и гипотензии,особенно дети должны по идее наблюдаться до 12часов в токс.реанимации.Также следует помнить,что на субтоксических дозах развитие гипотензии опережает развитие брадикардии. И еще,хорошо когда есть четкий анамнез,а если его нет...Больной например в коме(не дай бог с кардиогенным шоком),а это бывает достаточно часто,то тогда речь идет о действии по протоколу отравление кардиотропыми средствами с хрононегативным действием,в принципе общий протокол описан выше.Есессно в помощь медиаторные синдромы. А если уж совсем вдаваться в подробности, то действия на ли######астворимых и водорастворимых В-блокаторах несколько различаются. Кстати в дополнение к прошлым постам: если есть данные за отравление соталолом,то на ЭКГ-удлинение QT,мжет возникнуть желуд.тахикардия с переходом в фибрилляцию...Так что дефибрилятор наготове должеОн быть. 2Dr.ne SMP предлагаю выделить токсикологию отдельной темой на форуме

[Dr.neSMP]

2Dr.ne SMP предлагаю выделить токсикологию отдельной темой на форуме

 

Объемы не те.

[paramedik33]

Ну не знаю,гегемон столько говна жрет,что ИМХО,кажется обьемы приличные

[pozharsky]

Квесчен для Dr.neSMP - А при брадикардии+бронхоспазм при отравлении бета-блокаторами насколько эффективен эуфиллин?

[Dr.neSMP]

Квесчен для Dr.neSMP - А при брадикардии+бронхоспазм при отравлении бета-блокаторами насколько эффективен эуфиллин?

 

Мало эффективен! В условиях Скорой, я бы эуфиллин делать не стал. Во-первых механизм образования бронхоспазма не очень понятен и "спасительная" роль при этом эуфиллина не доказана (даже очень не доказана). Эта инъекция больше психологически успокаивает врача, нежели больного. Во-вторых, бронхоспазм чаще всего встречается у пожилых больных (ИМХО), у них кроме всего остального и своя сопутствующая патология – сердечно-легочные, атеросклеротические и т.д. и на этом фоне, при отравлении В-блокаторами, эуфиллин может потенцировать действие основного токсиканта и усугубить состояние больного. Так что в условиях Скорой я бы не стал делать эуфиллина. В замен – терапия описанная выше + повысить дозу вводимых гормонов + кислород в нос и до больнички. Конкретных статей по задаваемому вами вопросу я не встречал. Все, что сказал – личный опыт, могу и ошибаться.

 

Ну не знаю,гегемон столько говна жрет,что ИМХО,кажется обьемы приличные

 

Жрут-то они жрут, не в этом дело. Я имел ввиду объем интереса и задаваемых вопросов по токсикологии на форуме и объем актуальной информации для ДГЭ. Ну, что там – общие реанимационные мероприятия, промывание желудка, а информация по антидотам, кажется я тут на сайте уже встречал статью Ю.Н. Остапенко. Разве сравнить с неврологией, кардиологией или педиатрией?

[pozharsky]

Еще один вопрос для Dr.neSMP. А каковы токсические дозы наиболее распространенных бета-блокаторов (анаприлин, атенолол и т.д.) К сожалению подобную информацию трудно найти в литературе, а ценность поистине огромна.

[Dr.neSMP]

Очень трудно найти. Я нашел такую цифру для атеналола – "наивысшая суточная доза" - 300 мг это 30 таблеток по 10 мг или 3-4 таб по 80.

А в чем огромная ценность этой информации? Что, если больной принял меньше этой дозы, но есть клиника отравления, то не лечим? Все эти токсические дозы имеют больше теоретическое, местами юридическое значение, чем практическое. На практике индивидуальный разброс этой самой дозы так велик, что он теряет свое значение.

 

Ваш покорный слуга в 1998 году похоронил пациентку 16 лет, которая перенервничала перед школьными экзаменами на золотую медаль и приняла 30 таблеток димедрола. Да, да 30 сранных таблеток димедрола - прямо на глазах судороги, пока провели реанимацию, поставили на ИВЛ – отек мозга и смерть через пару дней. Чистенькая, симпатичная девочка-отличница из очень приличной, интеллигентной семьи. Я этого случая не забуду до последнего вздоха своего.

 

И в тоже время, пару дежурств назад поступила махровая шизофреничка, которая с целью суицида приняла смесь финлепсина и лепонекса (всего 160 таблеток). Ну чего, полежала на аппаратном дыхании, очистили кишечник, сделали гемосорбцию, гастроэнтеросорбцию, потихонечку перевелась на вспомогательный режим ИВЛ, потом на самостоятельное дыхание, а там и глазки открыла в ясном и адекватном сознании. Даже пневмонией не отделалась.

 

К чему я рассказал эти две истории, к тому, что у каждого своя толерантность к тому или иному препарату, и свои токсические дозы. Ориентироваться надо по клинической картине отравления. Эта сама толерантность формируется из нескольких десятков факторов, возраст, какие хронические заболевания, какие препараты принимает постоянно, сочетание каких препаратов принял с целью отравления, сколько алкоголя, что ел в день отравления и т.д.

 

ПыСы Граф Юсупов вместе с собутыльниками, решили отравить Распутина. Предварительно не утруждая себя изучением труда "Клиническая токсикология" Лужникова и Костомаровой, пригласили к себе и угощали пищей, в которую подмешали цианистый калий. Распутин принял достаточно много пищи и достаточно высокую дозу цианистого калия, но ни в одном глазу. В чем дело? А в том, что угощали его в основном сладкой пищей, пирожными с кремом, а там глюкоза, а глюкоза действует как антидот при отравлениях цианидами. Поди да рассчитай токсическую дозу для Старца.

 

Пришлось его застрелить и утопить.

[pozharsky]

Спасибо за ответ. Однако в целом не соглашусь, ведь количество съеденного все-таки ориентирует в определенном направлении диагностический поиск. Да и вы правильно заметили насичет юридического значения. И еще впервые слышу, что атенолол бывает в таблетках по 10 мг. Стандартная дозировка 50 и 100 мг.

[Dr.Suvorowww]

ПыСы Граф Юсупов вместе с собутыльниками, решили отравить Распутина. Предварительно не утруждая себя изучением труда "Клиническая токсикология" Лужникова и Костомаровой, пригласили к себе...

Весьма поучительная история, что надо книжки читать

Долго смеялси...