О пользе посиндромных диагнозов.

[fazer11]

А родители всегда были с ним? Мож они судороги пропустили?

[meloch]

Если, обязательно везти, то с максимально расширенным диагнозом, и в приемнике можно все врачу объяснить и подкорректировать диагноз на месте.

Но по-моему не надо везти, а надо оставить актив на неотложку часа через два, может новая клиника вылезет. А антибиотики ребенку без диагноза не очень то полезны, потом будут из одной больницы в другую переезжать. Одно вылечили другое заболело.

Правда если родители нормальные...

[Timur]

Правда если родители нормальные...

Это редкость. Нормальный человек скорую не вызовет для консультации (ИМХО)

[doc]

И ЭТО НЕПРАВИЛЬНО!!!

Вы, господин Пожарский, как всегда, читаете выборочно.

"Лихорадка" (неясной этиологии). Я взяла "неясной этиологии" в скобки, потому что такая нозологическая форма существует, правда, этот диагноз ставится при наличии лихорадки не менее 10 дней и отсутствии любой другой причины, могущей вызвать лихорадку.

Так что doctor4ert был ближе всех к диагнозу.

Но дело, даже, не в этом.

Цель задачки была не в том, чтобы поставить диагноз, а в том, чтобы показать, что не всегда возможно поставить диагноз в условиях Скорой, хотя вы, как врачи/фельдшера видите, что больной однозначно нуждается в госпитализации. Вот тут и приходят на помощь посиндромные диагнозы.

Перечитайте еще раз условие! Ребенок с Т, вялый, нуждается в госпитализации...Т.е, Вам понятно, что его, в любом случае, надо госпитализировать. Вопрос, с каким направительным диагнозом?

Разве из условия задачи следует, что надо госпитализировать любую Т? Или из условия задачи следует, что через 2 -3 часа что-то появилось?

Условие задачи очень простое: есть больной с симптомом/синдромом (в данном случае, температура) в состоянии, требующем госпитализации. Окончательного диагноза у Вас, разумеется пока, нет. Нужен рабочий (направительный) диагноз.Какой?

 

А, чтобы было еще более понятно, вот случай из моей практики (еще со Скорой).

В 8.30 утра бригада, работающая до 9 получила вызов: "Ребенок 2года, температура". Они съездили, посмотрели ребенка, он им не понравился, поэтому они оставили актив на Скорую через три часа (на меня). Через 3 часа я этого ребенка вывезла с менингококкцемией, он умер в приемнике 1КИБ. Если бы была возможность вывести его в 8.30 с рабочим диагнозом "Температура", если бы бригада не торопилась домой к 9-ти, если бы его с таким диагнозом можно было вывести в бокс Морозовской, а не в 1КИБ, может быть, он бы остался в живых...

[pozharsky]

К вопросу о том, что можно поставить на скорой, что нельзя. Любой диагноз это прежде всего клинический диагноз, а значит базируется он на трех краеугольных камнях - жалобы, анамнез, status praesens communis. Если я доставляю больного с диагнозом, в котором сам не туверен, но интуитивно чувствую, что с больным что-то не так, то виноват в этом я сам - значит плохо посмотрел, плохо расспросил. В качестве иллюстрации к сказанному - на последних сутках поставил диагноз ВИЧ-инфекции, коллега обращается ко мне с вопросом, как это я сделал без инфекциониста и анализов - ответ: КЛИНИЧЕСКИ!!!

Госпитализировать по скорой больного с суточной давности лихорадкой с диагнозом - "лихорадка неясной этиологии", хоть в скобках, хоть в кавычках это демонстрация собственной некомпетентности и дискредитация репутации всей службы СМП.

А вообще я не понял в чем так сказать острота проблемы. Возникли сомнения - госпитализируешь куда хочешь, с чем хочешь и всего делов.

А какую полемику развели вокруг того, что выеденного яйца не стоит.

[doc]

на последних сутках поставил диагноз ВИЧ-инфекции, коллега обращается ко мне с вопросом, как это я сделал без инфекциониста и анализов - ответ: КЛИНИЧЕСКИ!!!

Молодец, доктор Пожарский! Мы все будем брать с Вас пример!

А вообще я не понял в чем так сказать острота проблемы

Да нет никакой проблемы вообще, когда здоровье больного в руках такого врача, как Вы, который может КЛИНИЧЕСКИ, в условиях Скорой, без лабораторного подтверждения поставить диагноз ВИЧ.

[andrey]

Именно менингит и менингококцемию всегда опасаюсь,(на вызове) лучше гипердиагностика.Несколько раз видел на вызовах ,предсказать почти не возможно.

[pozharsky]

Товарищ, мудрец doc, мы будем конструктивно дискутировать или вы опять просто польете меня грязью, как это бывало раньше?

 

И еще по-поводу ЛНЭ. В нашем городе больные с таким диагнозом госпитализируются в инфекцию ГКБ №8, так вот один из тамошних докторов выдал следующее: "Диагноз лихорадки неясной этиологии снимается если в течение недели больного лихорадит, а причина так и не выяснена". Всегда эту больничку уважал, но после этого стал меньше.

[doc]

Нет, я не буду с Вами дискутировать. Не о чем.

Тем более, если Вы считаете, что приводить в качестве аргументов спора факты и поливать грязью - это одно и то же.

 

Сообщение доктора Пожарского было удалено, как не содержащее полезной информации, но содержащее ненормативную лексику и оскорбительное высказывание в адрес врачей и фельдшеров Скорой.

 

Доктор Пожарский! О моих личных качествах мы можем поговорить в личной переписке. По теме есть, что сказать? Есть, на Ваш взгляд, определенная польза в посиндромных диагнозах? (В другой теме кто-то писал, что госпитализировал больную с диагнозом "Гинекологический живот" - тоже, вроде, нет такой нозологическй формы?)

Жду поста по теме. Если нет - тему закрою.

[pozharsky]

Насколько я понял ваша мысль была такая: Если что-то настораживает, а диагноз я поставить не могу, то надо госпитализировать. Какой полет мысли! Какая новизна! Прописная скоровская АКСИОМА.

Другой вопрос, что на моей станции нельзя ставить диагноз "острый живот", но нельзя ставить всем подряд. В исключительных случаях можно. Согласен полезный диагноз. Бывают такие ситуации. Бывают сиутации, когда трудно понять от чего возникла у больного бронхообструкция, бывает геморрагический синдром, когда без элементарного ОАК невозможно дифференцировать. Всякое бывает. Но в чем актуальность ваших мыслей, о оскорбленный мной врач СМП doc?

Насичет лихорадок. Госпитализировал больную 19 лет с лихорадкой в течение 5 дней, слабо-слабо положительные менингеальные. В общем из клиники только лихорадка. Ездила с мужем в рейс по трассе. Соответственно эпиданамнез отягощен. Вот и все. От балды написал ей клещевой, на выписке серозный менингит, правда без этиологии. Мог я в той ситуации поставить правильный диагноз? Я считаю, что мог, если бы еще покрутил больную. ПОЛЬЗЫ В СИНДРОМНЫХ ДИАГНОЗАХ НЕТ!!! Они только лишь расслабляют, можно и не думать, не докапываться до истины. ДИАГНОЗ ДОЛЖЕН БЫТЬ КЛИНИЧЕСКИМ и ОКОНЧАТЕЛЬНЫМ на любом этапе "медицинской эвакуации". Синдром это всего лишь шаг в постановке окончательного диагноза.

[doc]

. ПОЛЬЗЫ В СИНДРОМНЫХ ДИАГНОЗАХ НЕТ!!!... ДИАГНОЗ ДОЛЖЕН БЫТЬ КЛИНИЧЕСКИМ

Т.е. Вы ТАК считаете? Ну тогда поставьте диагноз (клинический) тому ребенку, который был описан в первом посте. Только не надо мне объяснять, что должна делать Скорая, а что Неотложка. И что "давайте подождем, может что-то еще проявится..."

Вот есть ребенок с температурой, вялый и...больше ничего. Есть не хочет, пить не хочет, общаться с Вами не хочет. Вам даже удалось получить его мочу и посмотреть экспресс-методом. Все в норме, даже кетонов нет.

А не хочется Вам его дома оставлять...Не нравится он Вам...

С каким диагнозом повезете?

 

Вы зря так агрессивны, коллега! Разумеется лучше "все знать", иметь диагноз после первого осмотра...Но по жизни (и Вы это знаете не хуже меня) так бывает очень редко И, даже такой, казалось бы простой диагноз, как стрептококковая ангина, на деле может оказаться инфекционным мононуклеозом...

Я же совсем не утверждаю, что не надо думать, не надо собирать анамнез и осматривать больного.

Более того, я в одном из предыдущих постов так и сказала, что в НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ от посиндромных диагнозов есть большая польза и для больного, и для врача.

 

P.S. И не называйте врачей и фельдшеров Скорой (и себя, в том числе, ######м). Это и оскорбительно, и несправедливо.

[doctor-4ert]

ПОЛЬЗЫ В СИНДРОМНЫХ ДИАГНОЗАХ НЕТ!!!

по-моему Вы не правы!!!!

Всего знать невозможно!!! в противном случае Ваши знания поверхностны!!!

и как говорится "если ты такой умный, то почему ты не богатый???"

 

Госпитализировал больную 19 лет с лихорадкой в течение 5 дней, слабо-слабо положительные менингеальные. В общем из клиники только лихорадка. Ездила с мужем в рейс по трассе. Соответственно эпиданамнез отягощен. Вот и все. От балды написал ей клещевой, на выписке серозный менингит, правда без этиологии. Мог я в той ситуации поставить правильный диагноз? Я считаю, что мог, если бы еще покрутил больную.

А че не покрутил??? Слабо???

[pozharsky]

Любая болезнь - это набор строго определенных клинических признаков. Одни из них присутствуют, другие отсутствуют у данного больного с данной болезнью. Есть симптомы которые обязательно должны присутствовать при данной болезни, а если их нет значит нет и болезни. Все это называется диффдиагноз. Проблемой для доктора является выявление этих симптомов.

А с каким диагнозом это вопрос тактический. А тактика не всегда идет на пользу больному, в отличие от грамотной диагностики.

Черт: Лень!

[doc]

Есть симптомы которые обязательно должны присутствовать при данной болезни, а если их нет значит нет и болезни

....

Хотела привести в пример Люпус (СКВ), но приведу другой пример.

Представьте, что я мама ребенка 11 лет, вызываю Вас на сильные боли в животе у моего ребенка.

Спрашивайте, в т.ч. и данные физикального осмотра. Попробуем поставить диагноз...

[pozharsky]

А отвечать будем за мамашу или дитятко?

Характер, локализация, иррадиация, когда появились, начало, в каком положении легче. Тошнота, рвота. Температура. Язык и фарингоскопия. Л/у. Пульс. Сыпь. Стул.

Анамнез: травма, хр.заболевания, аллергоанамнез.

Живот: пальпация, перкуссия, аускультация. Аппендикулярные симптомы. Ректально.

Хотя ответ я знаю заранее.

[doc]

Болит весь живот. Катается от болей. Уже не в первый раз. Но раньше так сильно никогда не болел. На вопрос, когда легче, ребенок ответить не может. Не знает. Болит и все. Боли появились после обеда (не в смысле после еды, а примерно в послеобеденное время). Тошнота была. Один раз даже вырвало чем-то желтым. Легче не стало. Поноса нет. Температуры нет. Сыпи нет. Вообще физикальный осмотр по органам - ничего не выявляет. Живот диффузно болезненен при пальпации, но аппендикулярных симптомов нет. Ректально - пустая ампула, крови нет. Стул был утром, как всегда.

Травмы не было. Хр. заболеваний нет.Аллергии нет.

Еще вопросы!

[pozharsky]

Вообще физикальный осмотр по органам - ничего не выявляет.

А-а-а (смачный зевок). Ну это в стиле начальства. Пытаетесь втюхать фуфло типа ничего нет, а диагноз-то вот такой вот. Я надеюсь, что это хоть было на самом деле или это плод воспаленного и обиженного воображения?

Сударыня, скупо задавая вам вопросы я оиждал, что вы доложите мне больного по всей форме, а именно вы упустили важнейшие показатели учитываемые в диффдиагнозе острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Итак, начнем сначала: хотелось бы все-таки узнать характер болей и еще я во сколько приехал на вызов? А также изменение интенсивности, локализации боли за время прошедшее от момента возникновения. Что ел накануне, пил (извините думал сами поймете, что эпиданамнез надо описывать обязательно) Язык (влажный, сухой, чистый, обложен налетом каким? во рту помещается), зев - гиперемия, бледно-розовый, налеты на миндалинах и.т.д. Пульс!!!? Живот - напряжение, дефанс? Наличие опухолевидных образований. Аускультация, перкуссия. Ректально - болезненность стенок прямой кишки, нависание.

Начнем с малого, а там дальше видно будет.

[Dr.Suvorowww]

Я тоже влезу: даже завидую чувству собственной "диагностической непогрешимости" у некоторых товарищей.

Я не знаю, как можно диагносцировать клинически т.н. детские инфекции ДО появления сыпи - ту же ветрянку или краснуху? Как можно исключить пиелонефрит без анализа мочи? Как можно точно сказать топику внутрибрюшного кровотечения, не делая УЗИ, КТ или не влезая в живот? Как можно установить топику эпиочага или полностью исключить эпи-характер судорог без ЭЭГ? И таких вариантов масса... Я даже знаю немало вариантов, когда даже патанатомический диагноз не давал понимания: от какой болезни все-таки погиб больной?

А ведь понятие "клинический диагноз" включает в себя, в частности, формулировку тяжести течения и появление осложнений...

Скорее всего это чувство непогрешимости и безаппеляционности связано с незнанием дальнейшей судьбы пациента: привез, "продавил" авторитетом врача ПО, чтобы диагноз 03 и ПО совпадал (которому, по большому счету тоже "до фени": разойдется диагноз ПО с окончательным - никто ругать не будет) и - дело в шляпе! А все эти лаборатории-ренгены-томографы-энцефалографы - это придумали глупые "стационарщики", чтобы ни фига не думать и иметь побольше ставок

[doc]

Нет, я не обижена. Только ведь мы договорились, что я в этой ситуации выступаю в роли мамы. Единственное, что я позволю себе в роли врача - это физикальный осмотр.

При осмотре, как я уже написала, общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, зев спокойный, язык чистый, миндалины не увеличены, шейные лимфоузлы не увеличены (и все остальные тоже не увеличены), тоны сердца звучные, выслушивается систолический шум 2/6 по LSB, ЧСС - 100 в мин, феморальный пульс пальпируется, ЧДД - 20 в мин, в легких дыхание проводится во все отделы, нет хрипов, крепитаций. Живот диффузно болезненный при пальпации во всех отделах, признаков раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не увеличена. Опухолевидных образований в животе не пальпируется, перистальтика не усилена.Ректальный осмотр я описала. Мочевой пузырь не пальпируется.

Да, на вызов Вы приехали в 9 часов вечера.

P.S. Это реальный больной (вернее, больная).

Жду еще вопросов.

[papaR]

В качестве иллюстрации к сказанному - на последних сутках поставил диагноз ВИЧ-инфекции, коллега обращается ко мне с вопросом, как это я сделал без инфекциониста и анализов - ответ: КЛИНИЧЕСКИ!!!

эт-та, канешна, мы тута лаптем шти хлябаем, а вся ента смп - быдла чумавозная, да и стационары - уроды, придумали, понимаш, всякия рингены да лабалатории...

А если серьезно, коллега, то Ваша склонность к клиническому мышлению вызывает глубокое уважение, однако Вы не указали - подтвердился ли Ваш диагноз. И еще один момент. В Москве диагноз "лихорадка н/э" для ДГЭ считается допустимым, если: 1. Нет клинических признаков к.-л. определенной инфекции. 2. Пациент прибыл из стран Азии, Африки и Латинской Америки.

А изощряться с точным диагнозом - дело хорошее, но скажите по совести- Вы всегда отдифференцируете на ДГЭ даже такую распространенную патологию, как геморрагический инсульт, ишемический инсульт, ишемический инсульт с геморрагическим пропитыванием, паралич Тодда,геморрагический менингоэнцефалит и герпетический менингоэнцефалит? Если - да, то снимаю перед Вами колпак и скоропомощную фуражку!

[doctor-4ert]

коллеги вам не кажеться,что наш спор из одного русла плавно перешел в другое... мы кажеться решаем вопрос о пользе постановки посиндромных диагнозов на ДГЭ, а не обсуждаем профессиональные способности отдельных личностей

[andrey]

Давно заметил ,кто из стационаров, просят подробнейшего анамнеза, на скорой приходится иной раз на лету предугадывть." Вот не знаю откуда ,а у этой женщины

внематочная." Никого не хочу ,обидеть но оказывается подход соовсем разный.

[Джелкс]

P.S. Это реальный больной (вернее, больная).

Жду еще вопросов.

 

Тогда можно еще гинекологический анамнез в студию? И что там с симптомом поколачивания?

[doc]

У нее нет гинекологического анамнеза. Ей 11 лет. Из вторичных половых признаков присутствуют н-ко волосков в подмышечной впадине и несколько волосков на лобке. С-м поколачивания отрицательный. Еще добавлю к осмотру - иктеричности склер и слизистых нет. От болей, конечно, не катается - это "мамины сказки", но выражение лица страдальческое, плачет от боли (и страха). Видно, что болит на самом деле, а не "чтобы маме досадить".

[doc]

мы кажеться решаем вопрос о пользе постановки посиндромных диагнозов на ДГЭ

Совершенно верно. Вопрос все тот же. С каким диагнозом повезем? А повезем обязательно!

Я потом напишу, чем все закончилось, и на основании чего был поставлен правильный диагноз. А пока подождем еще вопросов от д-ра Пожарского. Повторяю, на вопросы по анамнезу отвечаю так, как отвечает мама, не отягощенная высшим медицинским образованием. По статусу - как врач.