Задачка

[Айс]

Это-синдром Бругада. Блокада ПНПГ+подъем ST, особенно в правых грудных+пароксизмы тахикардии "пируэт".

Пароксизмы тахикардии "пируэт" - это, если неошибаюсь, двунаправленная ЖТ. На последней кардиограмме мономорфная и полиморфная ЖТ. Где же пируэт? По ссылке, предложенной doplex, разговор идёт только о полиморфной ЖТ. Всё-таки более характарна для данного синдрома "пируэт" или полиморфная ЖТ?

[Айс]

интервал PQ здесь 0,24 не меньше.Это ли не АВ-блокада 1 степени? 0,24 можно считать нормой только при ЧСС не более50-52 в мин.А неполная блокада правой ножки п.Гиса перешла в полную.Подъём ST в отведении V3 -переходная картина между V2 и V4отведениями.Тактика-понаблюдаться бы в кардиологии со снятием серии плёнок ЭКГ ,суточным мониторированием .Причину нужно поискать.Эхо-кардиографию-в идеале.Ведь неполная блокада правой ножки не является патологией,а вот полная блокада-это всегда патология.

Кстати, интересный момент: может ли когда-нибудь превышение интервала PQ более 0,20 считаться нормой (хоть при ЧСС= 30 в минуту при СССУ; повторю, имею в виду исключительно интервал PQ; что СА-блок - это не норма, прекрасно понимаю). Или границы нормы (0,12-0,20) - это и есть максимальные колебания интервала в пределах нормы в зависимости от ЧСС.

Я видел немного экг с СССУ, и только на одной из них был интервал PQ=0,30 и данное расстояние фиксировалось исключительно в одно синусовом комплексе (в других - в пределах 0,20). Так вот - это есть норма или нет?

Ниже прилагаю экг с СССУ (скорость 50): частота синусового ритма 45. Интервал PQ около 0,18. Здесь лишь часть экг: на предшествующей экг этого же отведение частота синусового ритма около 27 в минуту, и интервал PQ также 0,17-0,18.

Если кто поможет заполнить пробел - заранее спасибо.

[Айс]

И ещё по поводу синдрома Бругада: на первой (более старой) экг-пленке нет никаких данных за данный синдром, на второй - все признаки. Т.е. синдром носит приходящий характер, если основываться по данным экг. MYG, Вы пишете, что экг в результате вернулась к её изначальном увиду. Через какой срок это происходит среднестатистически после приступа ЖТ? И бывает ли характерная экг-картина синдрома Бругада (БПНПГ, элевация ST...) перед пароксизмом ЖТ (если вдруг так получилось, что больной при, допустим, плановом осмотре сняли экг, а потери сознания у неё не было... несколько месяцев или не было вообще)? Т.е. синдром появляется на экг до пароксизма или/и после?

[doplex]

об интервале PQ.Вы привели варианты нормы.Чем реже ЧСС,тем длиннее этот интервал.Есть даже в учебниках и на ЭКГ линейках таблица:ЧСС-PQ.При ЧСС 50,даже не при СССУ,а просто синусовой брадикардии PQ будет 0,24.Это не является патологией.И наоборот-при ЧСС 120 он может быть 0,10-0,11.Но надо разбираться в каждом конкретном случае индивидуально.Допустим,при ЧСС 100-110 PQ-0,18 настораживает и не раз в заключениях писалось хотя бы про замедление АВ-проводимости,что потом и подтверждалось -на более редком ритме была выявлена АВ- блокада.

[Айс]

Спасибо за ответ, уважаемый doplex. Вам, случаем, не известны механизмы замедления АВ-проводимости при брадикардии? Интересно бы было понять причину замедления проведение по АВ-узлу при СССУ, если осутствует его (ав-узла) патология.

И не поскажете - литературу, в которой указана данная таблица (ЧСС-PQ)? Или может быть Вы выложете данную таблицу на форум?

[MYG]

Уважаемый Айс!

"Пируэт" и полиморфная ЖТ - это одно и тоже (она же - torsade de pointes). Кое-какие данные за Бругаду есть и на первой пленке (неполная блокада правой ноги+небольшой подъем ST в V1-2). При наличии обмороков, стоит у таких больных предполагать синдром Бругада. Для верификации используют пробу с новокаинамидом или аймалином (его в России нет). При введении препарата нарастает степень внутрижелудочковой блокады и увеличивается подъем ST. Такие же изменения возникают перед пароксизмом тахикардии, потом они в течение нескольких часов уходят. Конечно необязательно, что такие изменения непременно вызовут пароксизм ЖТ, но его риск при них многократно повышается, особенно при наличии экстрасистолии. При с-ме Бругада могут наблюдаться и наджелудочковые аритмии (фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия). На самом деле, после того, как мы впервые столкнулись с этим синдромом - стали более внимательными и вскоре выявили еще одного гражданина с Бругадой. А ИКД - это имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (извините, сокращение написал автоматически). Если интересно, могу прислать статью (на английском) про этот синдром.

[Айс]

Спасибо за урок, MYG.

Хотелось бы получить ряд уточнений:

1) при синдроме Бругада экг может быть абсолютно нормальной: без НБПНПГ и элевации ST, или она всегда имеет выраженные в той или иной степени данные признаки?

2) верификация диагноза (новокаинамид, аймалин) производится при БПНПГ и элевации ST только при наличии синкопальных состояний, или экг-измений достаточно для диагностического исследования?

 

К сожалению, не владею английским даже для чтения десткой литературы. Статью по кардиологии не потяну тем более... Но пришлите. Вы опубликуете на форуме или нужен электронный адрес?

[MYG]

Считается, что ЭКГ должна иметь описанные отклонения от нормы. Иногда их находят, сняв ЭКГ на 2 ребра выше. Что касается пробы... То ее стоит делать, если есть "бругадоподобные" изменения и, например, указания на обмороки/внезапную смерть у родственников или у самого обладателя/обладательницы ЭКГ. Да и еще... Чаще всего синдром дебютирует от 30 до 40 лет.

Я могу и свою статью Вам прислать, на русском. Она выйдет в "Кардиологии" в июне или июле, так что смысла публиковать ее на форуме нет.

[Айс]

Да, конечно. Буду благодарен. Адрес послал через Личное Сообщение.

[Айс]

К слову, нашёл двунаправленную желудочковую тахикардию, именно которую я ранее и называл "пируэт" (а не просто полиморфная ЖТ). Кстати, я оказался не одинок в своём убеждении/заблуждении. Никто не спорит, что "пируэт" - не мономорфная ЖТ, но всё-таки мне кажется правильным уточнять, даже если данную ЖТ относить по классификации к полиморфной (желудочковые комплексы двух видов, что явно разнится с полиморфной ЖТ, предложенной Вами на последней экг).

 

классическая (как бы назвал я) полиморфная ЖТ

 

пируэт

[MYG]

В первом представленном Вами случае - пируэт (torsade de point) - классическое "веретено". Во втором - вовсе даже не уверен. Каждый второй комплекс - узкий. ЧСС - низкая. Это какие-то альтернируюющие ритмы...

[Айс]

Я Вас понял, уважаемый MYG.

Но я прекрасно помню, как читал литературу, где именно двунаправленная Жтахикардия называлась "пируэт". Если найду источник - напишу.

Но согласитесь, исключить, что данные альтерирующие ритмы (если я правильно понимаю данный термин - как образование желудочковых комплексов разной формы по причине смены водителя ритма) идиовентрикулярные нельзя.

[MYG]

Что идиовентрикулярные - ясное дело. Но ведь у Вас и верхняя - двунаправленная.

[Айс]

Что идиовентрикулярные - ясное дело. Но ведь у Вас и верхняя - двунаправленная.

Верхняя - это которая? Вот эта?

Я бы назвал её (если хотите) многонаправленной (правильнее многоформной - если по-русски) Жтахикардией, т.к. на ней множество желудочковых комплексов разной в той или иной степени формы.

 

 

 

 

 

На экг ниже

четвёртый, шестой и восьмой желудочковые комплексы имеют абсолютно одинаковую форму и направлены вниз; желудочковые комплексы пять, семь и девять все как один имеют свою уникальную форму и направлены вверх. Именно это я называю двунаправленной желудочковой тахикардией или (другое название) желудочковая тахткардия типа "пируэт".

 

Прим.: чувствую, что всё недопонимание связано с тем, что мы, говоря посути об одном, используем разные классификации, отсюда и недопонимание. С этого момента классификационный разброд стал во мне вызывать ещё больше негатива.

[MYG]

Есть одно простое возражение... На нижней пленке ЧСС желудочковых комплексов примерно 66/мин (если скорость - 50). А тахикардия - это ЧСС выше 90. Таким образом, то что Вы демонстрируете-ускоренный идиовентрикулярный ритм (не исключено, что в сочетании с узловым), а не тахикардия. Тахикардия типа пируэт - состояние угрожающее жизни, ибо она гемодинамически неэффективна. Судя по Вашей пленке, здесь не все так ужасно.

[Айс]

Да не обращайте внимания на ЧСС - я просто другой плёнки в сети с такой формой желудочковых комплексов не нашёл (давайте ПРЕДСТАВИМ, что скорость плёнки 15 мм/сек, след. чсс около 150; только не надо придираться к продолжительнотси желудочковых комплексов ). В результате желудочковые комплексы (считаем с начала нашей условной ЖТ) 1,3,5,7,9,11,13,15 и т.д. имеют абсолютно одинаковую форму и направлены вверх; желудочковые комплексы 2,4,6,8,10,12 и т.д. имеют свою абсолютно одинаковую,но отличную от нечетных, форму и направлены - вниз - двунаправленная желудочковая тахикардия (другое название - тахикардия типа "пируэт"). Даю слово, что это выдумал не я - я это просто прочитал. В какой конкретно литературе - вспомнить не удается (но не сомневайтесь, что была посвещена экг), дома просмотрел имеющиеся книги - мимо.

Кстати, если ЖТ исходит из одного эктопического очага, её также называют "пируэт" (вопрос на основании привычных Вам знаний)? Или вообще "веретенообразная" и "пируэт" - это всё синонимы слова "желудочковая" и любую ЖТ правомерно называть, скажем, веретенообразной?

[MYG]

Нет, не любая ЖТ веретенообразная. Строго говоря, есть мономорфная ЖТ и полиморфная ЖТ. Последнюю еще называют пируэт или torsade de pointes. А то что приводите Вы - не тахикардия по определению.

[чУмNick]

Уважаемый коллга MYG!

Все-таки мне представляется, что веретенообразная (двунаправленная, пируэт, torsade de pointes) желудочковая тахикардия не есть синоним полиморфной ЖТ, которая является более широким понятием.

По М.С. Кушаковскому к полиморфным ЖТ следжует относить:

1) двунаправленную веретенообразную ЖТ при синдроме длинного интервала QT;

2) такую же ЖТ при нормальном интервале QT;

3) "хаотическую" ЖТ ("желудочковая анархия")

[Айс]

Уважаемый коллга MYG!

Все-таки мне представляется, что веретенообразная (двунаправленная, пируэт, torsade de pointes) желудочковая тахикардия не есть синоним полиморфной ЖТ, которая является более широким понятием.

По М.С. Кушаковскому к полиморфным ЖТ следжует относить:

1) двунаправленную веретенообразную ЖТ при синдроме длинного интервала QT;

2) такую же ЖТ при нормальном интервале QT;

3) "хаотическую" ЖТ ("желудочковая анархия")

 

Я что-то не могу понять: если "веретенообразная" и двунаправленная" - это есть синонимы, то какой смысл их употреблять совместно? Т.е. писать "двунаправленная веретенообразная ЖТ". Почему бы не формулировать просто "веретенообразная ЖТ" или двунаправленная ЖТ"?

[MYG]

Я согласен, что наверное, полиморфная ЖТ более широкое понятие и не буду спорить с Максом Соломоновичем. Замечу лишь, что на практике подобная дифференцировка особого смысла лишена. Разумно делить на полиморфную и мономорфную, ибо лечение будет различным.

[чУмNick]

...Разумно делить на полиморфную и мономорфную, ибо лечение будет различным.

Если не секрет, а в чем будет разница в лечении? На ДГЭ и далее?

[MYG]

Если это тахикардия типа пируэт - однозначно показано введение магнезии+ускорение базового ритма с помощью медикаментов или стимулятора. Далее тоже возможны варианты. При мономорфной тахикардии возможна абляция очага, при полиморфной потребуется имплантация дефибриллятора (в идеале).