О преумножении сущностей

[KAS]

Дети первого года жизни - нет страшнее зверя. По-крайней мере для доктора, заточенного больше на лечение взрослых, ну или уж пусть эти больные подрастающие будут старше года. Пробегая мимо владений неонатологов не устаю удивляться, как можно деловито и спокойно лечить человеков размером с рукавицу. Но от экстренных хворых младенцев нам не отмахаться, такова селяви.

Поскольку мы поставили диагноз приблизительно, хотя и стратегически верно - не буду устраивать из случая задачу, хотя выслушаю догадки. Иногда с толку сбивает именно простота.

Ребенок Г. 2 мес. Родилась в срок, с нормальным весом, без никаких проблем, получила из прививок БЦЖ и инжерикс, от гепатита В, ИВ с самого рождения по причине агалактии у мамы, выписаны из роддома на четвертые сутки. Четвертый ребенок в благополучной семье. Патронаж как положено. Масса тела ровно 6 кг. Заболела остро - проснулась вялая, кушала неохотно, трижды рвота всем тем, что съела (потребляет смесь ). Температура 37,2. Мама вызвала бригаду СМП, бригада посчитала нужным госпитализировать ребенка в инфекционный стационар в 13:20. Рабочий диагноз -острый гастроэнтерит. Ребенку ставят капельницу с физиологией, назначают энтерофурил, берут анализы крови. Около 18:00 вызов дежурного педиатра. У ребенка полный памперс алой крови. Красная кровь - гемоглобин 140 г\л, лейкоциты 14, 6, эритроциты 3, 59, тромбоциты 383, гематокрит 41, 2. ЧСС 165. ЧДД 34. БР западает. Цвет ребенка бледно -розовый, но сероватый колорит имеет место быть. Хочет есть и пить, отчего хнычет. Дорвавшись до бутылки выблевывает все обратно минут через 20-30. Слегка нарушена микроциркуляция. Живот мягкий, урчит при пальпации.Забираю в реанимацию для дальнейших разбирательств. Интересуют несколько вопросов:1) что бы вы доуточнили в анамнезе? 2)какие анализы кроме красной крови нас будут интересовать? 3) аааааа!Что делать?

Клянусь не затягивать интригу сверх необходимого, ибо сами ,тоже считаю, что лоханулись. Хотя и называли верный диагноз. Но а) так и остались в нем не уверены б) отправили с другим. В итоге осадочек остался...

[лир-ик]

что бы вы доуточнили в анамнезе?

1. Были ли ребёнку доступны игрушки на маленьких батарейках...Проглоченная батарейка, эррозия, кровотечение...

[antal]

1) что бы вы доуточнили в анамнезе?

Смеси все те же или что недавно новое давали? Прикормы, докормы и прочее. Фруктового ничего не давали? Может фруктоза не усваивается? может из младших кто что дал попробовать, поделился вкусняшкой так сказать.

2)какие анализы кроме красной крови нас будут интересовать?

Биохимия бы не помешала, электролиты, ОАМ, капрограмма.

лейкоциты 14, 6

Высоковато как то, хотелось бы глянуть за счет чего увеличение, развернутая формула.

опять же ректальное кровотечение тоже штука странная, может амебиаз?

 

3) аааааа!Что делать?

Не кипишевать, хирурга бы свистнуть, пущай глянет задний проход, может трещины просто и к основной болячке не сильно причастно.

[Geka]

Дети первого года жизни - нет страшнее зверя. По-крайней мере для доктора, заточенного больше на лечение взрослых, ну или уж пусть эти больные подрастающие будут старше года. Пробегая ми

я,вообще прусь от вашего отделения, особенно, когда вы манинил без лазикса назначаете, а потом задачи раздаете...

[Лис]

Клиника непроходимости + артериальное кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

Варианты:

-инородное тело+обтурация+травма

-инвагинация

-мезентериальный тромбоз (???)

-новообразование

 

По анамнезу:

-эпизоды доступности мелких предметов/нетрадиционное питание

По анализам: коагулограмма

Инструментально: УЗИ+обзорная рентгенография брюшной полости.

 

Как-то так.

[KAS]

я,вообще прусь от вашего отделения, особенно, когда вы манинил без лазикса назначаете, а потом задачи раздаете...

маннитол, дорогой) Хехе.

[antal]

когда вы манинил без лазикса назначаете

А можно подробнее, на кой там лазикс то? Вроде осмотический диуретик действует на протяжении всего нефрона, для чего его лазиксом - петлевым диуретиком дополнять?

[Geka]

А можно подробнее, на кой там лазикс то? Вроде осмотический диуретик действует на протяжении всего нефрона, для чего его лазиксом - петлевым диуретиком дополнять?

а чтобы его из русла сосудистого вывести

[KAS]

Клиника непроходимости + артериальное кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

Варианты:

-инородное тело+обтурация+травма

-инвагинация

-мезентериальный тромбоз (???)

-новообразование

 

По анамнезу:

-эпизоды доступности мелких предметов/нетрадиционное питание

По анализам: коагулограмма

Инструментально: УЗИ+обзорная рентгенография брюшной полости.

 

 

отлично! Так и сделали, кроме УЗИ, ибо опять же ночь и местечковые организационные моменты. По обзорной R-ОГК: уровней жидкости нет, воздушные пузырики по ходу кишечника, ничего особенного. По анамнезу - полтора дня назад не найдя в магазине смеси "Малютка", потребляемой ребенком без особых проблем приобрели Нестожен. Мама призналась что однократно разводила смесь в поликлинике детской из кулера, в поликлинику обращались по поводу дня здорового ребенка. Коагулограмма в норме. Контроль красной крови-гемоглобин 140. Пока ставили периферический катетер, пока то-се опять какнула кровушкой. Дежурный хирург мял-мял детский живот, ничего не намял, залез пальцем в попу, на кончике мизинца получил кровавую алую каплю.

[antal]

Пардон еще раз. Но фуросемид действует на обмен Na и K, повышая осмолярность мочи и снижая реабсорбцию воды. Маннит же действует в кровеносном русле, повышая осмотическое давление и забирая жидкость из интерстиция, затем он фильтруется по градиенту в клубочках почек, повышая осмотическое давление и там и выводит излишек жидкости. Как вообще фуросемид, действия на натирий и калий может выводить миннит? Или я за зря ту 4 на экзамене отхватил по фарме и мне в сентябре снова за Харкевича садиться?

 

Мама призналась что однократно разводила смесь в поликлинике детской из кулера, ...... пока то-се опять какнула кровушкой. Дежурный хирург мял-мял детский живот, ничего не намял, залез пальцем в попу, на кончике мизинца получил кровавую алую каплю.

Амебы наверно развелись или другие простейшие. Лейкоциты наверное с эозинофилами под потолок?

 

А эндоскопом кишку нельзя глянуть? Так то информативнее, и круг подозреваемых меньше будет.

[Geka]

Пардон еще раз. Но фуросемид действует на обмен Na и K, \

Маннитол повышает ОЦК, вытягивая воду из тканей, а лазикс эту воду выводит с мочой. Т.е. м. вытягивает жидкость в сосудистое русло, чем может спровоцировать отек легких, например, для чего и применяется фуросемид накануне. Это, простите, в детском садике рассказывают.))))))

[KAS]

Ну в общем что там у нас дальше - отправляем обзорку MMS-кой хирургам в детскую областную. Те перезванивают, все переспрашивают и говорят - ну, наверное, нашего нету, наблюдайте, надо будет кровь перелить-перелейте и вообще у нас чистый стационар, исключайте кишечную инфекцию...Ребенок спит, получает инфузию глюкозы и Рингера 30 мл\час, пьет водичку, поблевывает...Микроциркуляция налаживается, выглядит лучше. Где-то раз в два часа просыпается и кряхтит, разглядывает нас удивленно. Наблюдаем, чо...Решили в полночь перебрать красную. Гемоглобин 113 г\л. Как бы напрягает, но некритично. Хотя бы уже ближе к реальности, все же 60 мл крови выдала. Какает еще спустя два часа - жиденький кал с алой кровью. АД 110\60 ЧСС 138 ЧДД 32 SpO2 99%. Температура нормальная. Ну и батарейки ребенку были недоступны, да и не ползает она, и на бок еще не поворачивается, и хватать нормально еще не умеет.

[Лис]

Контроль красной крови-гемоглобин 140. Пока ставили периферический катетер, пока то-се опять какнула кровушкой. Дежурный хирург мял-мял детский живот, ничего не намял, залез пальцем в попу, на кончике мизинца получил кровавую алую каплю.

Ну, учитывая, что большего в плане диагностики в Вашей здравнице, судя по всему, сделать не удастся, по возможности налаживаем паренетральное питание, мониторим, активно пиная в это же время начмеда, на предмет скорейшего перевода.

[antal]

Маннитол повышает ОЦК, вытягивая воду из тканей, а лазикс эту воду выводит с мочой.

Тут это не в тему, осмодиуретики, потому и диуретики, что мочу гонят. Они действуют и в нефроне, выводясь почками и вытягивая на себя воду, так что фуросемид тут как вагонетка вдогонку за поездом.

 

По обзорной R-ОГК: уровней жидкости нет, воздушные пузырики по ходу кишечника, ничего особенного.

Я извиняюсь, что то запутался малость, ОГК - органы грудной клетки? или? Что то кишечник туда малость не вплетается...

[KAS]

Ну, учитывая, что большего в плане диагностики в Вашей здравнице, судя по всему, сделать не удастся, по возможности налаживаем паренетральное питание, мониторим, активно пиная в это же время начмеда, на предмет скорейшего перевода.

угу( УЗИ-стам не ставят ночные дежурства, экономят все, экономисты недоделанные... Наладили инфузию, наладили аминовен-инфант, доложились начмедам и в областную. Получили указание ждать утра, с чем и остались наблюдать кровавые какашки и выблевывание зеленой, а потом желтой воды. Ребенок большей частью почивал, периодически просыпался, недовольно на нас орал, когда мы лазали в памперс. Поскольку из курса детской хирургии первое, что пришло всем в голову-инвагинация, то мы робко спросили в трубку - а вдруг инвагинация, на что были посланы исключать кишечную инфекцию, АБКМ и прочие причины кровавого стула, тысячи их.

[markmayorov]

Кровоточащий полип?

[KAS]

Кровоточащий полип?

без детских эндоскопов гадать крайне интересно, скажу я вам...

 

Ок, поскольку это вовсе не задача, рассказываю дальше - делаем мы повторную обзорку живота не дожидаясь, так сказать. На обзорке уже гораздо более интересная картина. Пневматоз петель кишечника всего верхнего этажа живота и безвоздушный низ. Непроходимость? Непроходимость! В общем, пошли бы все эти светила...Ребенок выдает еще порцию стула который с виду водичка смешанная с алой кровью со сгустками. Вызываем инфекциониста и улещаем написать, что данные за кишечную инфекцию неубедительны. Рисуем ОКН и нашими скориками со свистом отправляем в детскую областную больницу. Ибо двухмесячных младенцев оперировать-не наш уровень, совсем не наш. Звоним через несколько часов. Инвагинация! Готовят к операции. В общем теперь я знаю, если ребенок -грудничок блюет едой и испражняется алой кровью с примесью слизи(а никаким не малиновым желе, смею заметить, ну не так оно выглядит совсем!) это скорее всего инвагинация. А все эти поэтические названия какашек сбивают с толку. Особенно если никогда не приходилось видеть, о чем речь. Причем у меня было убеждение, что ребенок обязан орать диким голосом, потому что это, по-моему мнению, больно. Ни и ничего подобного в данном случае. Дрыхла, как и положено младенцам, только иногда кряхтела. А мы нарисовали какой-то фантастический дивертикул Меккеля по наущению хирургов, простигосподи)И необязательно этот инвагинат пальпируется. Ну, или там особые хирургические пальцы нужны, опыт.

[Лис]

робко спросили в трубку... на что были посланы

В таких случаях номер телефона ненароком может и к родителям попасть...

https://youtu.be/eVSPOfBee2I

 

В общем, пошли бы все эти светила...

Мне только одно непонятно: если изначально острая хирургическая патология все-таки подозревалась, как ребенок мог у вас оставаться без осмотра хирурга?

[Geka]

Тут это не в тему, осмодиуретики, потому и диуретики, .

Осмо - это за счет осмотического давления - в русло сосудистое вытягивают из тканей, а петлевые диуретики эту жидкость выводят из сосудистого русла. Это так, упрощенно.

[KAS]

Я извиняюсь, что то запутался малость, ОГК - органы грудной клетки? или? Что то кишечник туда малость не вплетается...

ну туда и ОГК и ОБП влезло разом, вместе с тазом) А так да, ОБП, конечно.

 

Мне только одно непонятно: если изначально острая хирургическая патология все-таки подозревалась, как ребенок мог у вас оставаться без осмотра хирурга?

неоднократно осмотрен, внимательно читайте) И в попу он ребенку лазал и живот мял, и обзорки брюха назначал, участвовал в общем. И переводку про Меккель писал.

[Лис]

неоднократно осмотрен, внимательно читайте) И в попу он ребенку лазал и живот мял, и обзорки брюха назначал, участвовал в общем. И переводку про Меккель писал.

Перечитал:

Дежурный хирург мял-мял детский живот, ничего не намял, залез пальцем в попу, на кончике мизинца получил кровавую алую каплю.

И на основании этого была исключена острая хирургическая патология у двухмесячного ребенка, с клиникой острой непроходимости и очевидным ЖКК???

Какие-то у вас бесстрашные совсем хирурги...

[KAS]

нормальные хирурги) Взрослые только. Наш-то хирург хирургическую патологию как раз таки не исключал. Исключили ее хирурги областной. По телефону, ага. У нас как -хирург обязан доложить в областной хирургический стационар о всех таких спорных случаях. Естественно, он доложил. Ну и началось. "Пришлите снимок по электронной почте. Сделайте УЗИ. Ах, нету? Сделайте утром. Сделайте дизгруппу. Вы точно исключаете острый гастроэнтерит?" У СпБ с нами увлекательная игра - "отпиши всеми способами". Виноваты потом, конечно, районные. Не в обиду. Но , как правило, так и бывает. Буквально недавно был случай на праздники - рыгающий младенец, попавший в инфекцию, все уже в конце первых суток уверились в том, что это пилоростеноз, но праздники же! Мы даже на нашей скорой привезли ребенка в областную на консультацию! Вернули обратно. Потом взяли на операцию. После праздников только. Через три дня. Ругались-ах, такие-сякие, затянули с диагностикой. Истинная правда.

[Лис]

Наш-то хирург хирургическую патологию как раз таки не исключал. Исключили ее хирурги областной. По телефону, ага.

Телефонный разговор к истории не пришьешь, и прокурору не покажешь.

И все эти игры в секс ммс по телефону - тоже самодеятельность какая-то; для решения вопроса о переводе есть начмеды, которым деньги за это платят.

А коли время позднее, то что мешает вызвать бригаду и по "о3" запрашивать место на хирургический диагноз в профильное отделение?

Ладно, обошлось, а если бы нет? Кого бы под трибунал погнали? Не думаю, что областных...

[KAS]

А бригада 03 в город госпитализирует только по согласованию. А если не согласовано-не госпитализирует и не едет. Хехе. А этот секс по телефону - многолетняя местная драма. Лучше не спрашивайте) От такой ситуации у всех уже седые волосы преждевременно. Больной и нерешенный до сих вопрос. А начмед..ну что начмед, отключит телефон и ага. Давайте не будем тут об организации здравозахоронения. На зубах навязло. Пронесло и ладно...Так и живем.

[Лис]

Да. Вы правы. Сочувствую.