Любителям патфизиологии и не только...

[EAA]

Не претендуя на изысканность и сложность, пишу задачку, навеянную прошедшей сменой. Итак, вызывает нас на себя ФБ. По телефону мне фельдшер говорит, что "ой, доктор, пациент очень тяжелый, мы не можем понять, что с ним". Ну ладно, едем. На адресе: мужчина 54 года. Предъявляет жалобы на сердцебиение, общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания, низкое давление. Ухудшение отмечает в течение 2 дней, когда участились эпизоды потери сознания (ранее подобные эпизоды были), появилась стойка гипотония (АД 90/60 мм.рт.ст, адаптирован к 130/80). Больной к своему состоянию не критичен, говорит, что с ним всё нормально, всё пройдет само, от госпитализации отказывается (это еще один повод, почему нас вызвали "на себя"). За его здоровье беспокоится сестра, которая и вызвала СМП (больной был против). В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК, пароксизмальная форма ФП, гипертоническая болезнь, в 2009 году имплантирован ЭКС в режиме DDD. Лекарства регулярно не принимает. До СМП принял 4 столовые ложки кордиамина ( в течение дня). В день вызова терял сознание 2 раза.

Об-но: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-19 в минуту, SpO2=99%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/80, ЧСС-100 в мин. Живот мягкий, б/б. Мочеиспускание, стул в норме.

Неврологический статус-очаговой неврологической с-ки нет. ЭКГ:ритм синус, нормальное положение ЭОС, ЧСС 99в мин, ЭКС в режиме DDD. Глюкоза крови-5,1 ммоль/л. После того, как больной прошелся-побледнел, покрылся липким потом, появилась одышка.

Фельдшерской бригадой оказана помощь: коргликард, панангин в/в.

Разумеется, я рассказал, не всё, иначе это не была бы задача. Ваши вопросы, пожелания, предложения по диагностике, тактике и лечению.

[antal]

Ну первый вопрос, а после чего началось такое ухудшение состояния? травма? Стресс? может покушал чего экстравагантного?

Как функции мозжечка? Пальце-носовую пробу нормально выполняет? С закрытыми глазами не падает?

Шумы в сердце есть? Как с аппетитом у дяди? странные запахи типа аммиака?

После того, как больной прошелся-побледнел, покрылся липким потом, появилась одышка.

Сам пациент как комментировал свое состояние в тот момент? Ему по прежнему было замечательно или он осознал что сейчас рухнет? И этот эпизод одышки и пота возник впервые или ранее тоже проявлялось подобным?

[EAA]

Ну первый вопрос, а после чего началось такое ухудшение состояния? травма? Стресс? может покушал чего экстравагантного?

Как функции мозжечка? Пальце-носовую пробу нормально выполняет? С закрытыми глазами не падает?

Шумы в сердце есть? Как с аппетитом у дяди? странные запахи типа аммиака?Сам пациент как комментировал свое состояние в тот момент? Ему по прежнему было замечательно или он осознал что сейчас рухнет?

Ухудшение ни с чем не связывает. Атаксии нет, координаторные пробы выполняет. Эпизод потери сознания возникает при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное или при наклоне головы вправо. Шумов в сердце нет, аппетит не нарушен, запахов нет. Ауры нет.

 

Сам пациент как комментировал свое состояние в тот момент? Ему по прежнему было замечательно или он осознал что сейчас рухнет? И этот эпизод одышки и пота возник впервые или ранее тоже проявлялось подобным?

Когда прошелся, сказал, что стало "как-то совсем хреново", но мы его приложили и через какое-то время стало хорошо.

[Мяхалыч]

Ел-то пил нормально до этого? Не болел ли живот?

[Вайпер]

Пер ректум что?

[antal]

Эпизод потери сознания возникает при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное или при наклоне головы вправо.

Может что то в вестибулярном аппарате? Интересно почему именно вправо, а не в обе стороны? Или же синдром позвоночной артерии, меняется нагрузка на позвоночный столб, идет ущемление сосудов в поперечных отверстиях и нарушается кровоснабжение ствола мозга, отсюда и такие сюрпризы. Как там болезненность при поворотах в шее? Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек не болезненная?

 

Кожные покровы бледные

Симптом белого пятна на ногтевых пластинках есть? Сколько по времени?

[EAA]

Ел-то пил нормально до этого? Не болел ли живот?

Пер ректум что?

Ел-пил нормально, живот "спокойный", не болел. PR- какашка обычного цвета.

 

Может что то в вестибулярном аппарате?

Нет, но не зря я посвятил эту задачу любителям патфизиологии Вы начали рассуждать в нужном направлении, но пока не то. При поворотах шеи болезненности нет.

 

Симптом белого пятна на ногтевых пластинках есть? Сколько по времени?

Вот этого я не проверял

[saduga_s_linii]

я б свез от греха....диагноз: оссн. ортостатический коллапс. хибс. состояние после имплантации экс в .... году. при предпосылках-состояние после пароксизма фп. при соответствующей клинике-онмк? к означенному лечению добавил бы: кордиамин п\к,преднизолон в\м, ккв, мексидол в\в при постановке онмк, тошнота\рвота-церукал в\в, тест струйной инфузией 200 мл физратвора и транспортную капельницу, можно кислород, транспортировка с поднятыми вверх ногами....что там было на самом деле-черт его знает: быть может жкк, быть можт окс (подобные субъекты часто скрывают боль),быть может и пневмония (можно предраться к чд и отсутствию данных по температуре), может и состояние после пароксизма фп было...но что правда, то правда: клиники надпочечниковой недостаточности нет....вопросы: была ли рвота и какая, нет ли других болезней, какой стул был и когда в последний раз, что было перед этими и, в частности, последним эпизодами обмороков, что говорит фельдшер, есть ли какие перемены на экг в период коллапса, как с чувствительностью нижних конечностей дела, есть ли шумы в сердце и их динамика в период коллапса, что говорит фельдшер, оказывавший помощь???....в плане дифдиагностики для порядка: смерил бы температуру и слазил бы пер ректум...как то так.....

[росомаха]

Что на ЭКГ?

 

Предварительно ортостатический коллапс, передозировка СГ

[Вайпер]

Ишемический инсульт мозжечка

[antal]

В день вызова терял сознание 2 раза.

А подробнее можно? После чего терял сознание? Какие предшественники для потери сознания были (головокружение, темнота в глазах, или просто не знал что и как и просыпался на полу), кто был рядом в моменты потери сознания? На сколько терял сознание? После чего сознание возвращалось?

 

Ишемический инсульт мозжечка

Как то слишком мягкое течение, к тому же

Атаксии нет, координаторные пробы выполняет

[EAA]

А подробнее можно? После чего терял сознание? Какие предшественники для потери сознания были (головокружение, темнота в глазах, или просто не знал что и как и просыпался на полу), кто был рядом в моменты потери сознания? На сколько терял сознание? После чего сознание возвращалось?

Первый раз потерял сознание, когда пошел открывать дверь, второй раз на кухне во время приготовления пищи. Предшественников не было. В момент потери сознания рядом была сестра. Терял на несколько секунд. Возвращалось спонтанно.

[Kulibyachkins]

t тела, менингиальные знаки? Общемозговые с-мы?

[EAA]

t тела, менингиальные знаки? Общемозговые с-мы?

Температура-36,2. Менинг. и общемозговых симптомов нет.

[antal]

Блин, ну тут точно проблема в нервной системе. Как у пациента со зрением и обонянием? Может ему что то кажется? Запахи которых никто не чувствует? Двоение в глазах? С чего он решил сглотить кордиамин? Кто посоветовал? Или назначали? Тогда от чего?

[EAA]

Блин, ну тут точно проблема в нервной системе.

Не совсем.

[antal]

а ответы на вопросы?

[Kulibyachkins]

ан. витэ: туберкулёз, сифилис?

[EAA]

Как у пациента со зрением и обонянием? Может ему что то кажется? Запахи которых никто не чувствует? Двоение в глазах? С чего он решил сглотить кордиамин? Кто посоветовал? Или назначали? Тогда от чего?

Зрение, обоняние не нарушено. Обманов восприятия нет, запахов тоже. Двоения нет. Кордиамин давала сестра, т.к. его беспокоило низкое давление.

 

ан. витэ: туберкулёз, сифилис?

отрицает

[antal]

Ну хоть режте меня, я бы дяде по данным осмотра все таки поставил лабиринтит и свез к ЛОРу. Попинали бы меня, наверное, но тут явная клиника поражения внутреннего уха есть.

[EAA]

Ну хоть режте меня, я бы дяде по данным осмотра все таки поставил лабиринтит и свез к ЛОРу. Попинали бы меня, наверное, но тут явная клиника поражения внутреннего уха есть.

Хоть один симптом поражения внутреннего уха, который Вы увидели здесь, назовите Вы сначала встали на правильный путь, но потом сбились с него в сторону неврологии, вернитесь назад к кардиологии и патофизиологии, знаниями который Вы сразили меня в другой теме

[77701]

Электрод отошел или ЭКС не работает.При перехрде в верт положение блокада возникает?

[antal]

Да я сегодня пропитан пропедом и синдромами заболеваний печени. Вот меня и несет в другую сторону, как в анекдоте про студента на экзамене и блоху. Нужен свежий взгляд завтрашнего дня. Думаю дяде уже ничего не угрожает, потерпит до завтра.

[Мяхалыч]

Чота с синусом каратидным что ли? Или как он там называется, не помню уже.

[чУмNick]

Для порядку сахар крови.

По сути - АД и пульс при ортостазе