Снижение Т у детей.

[doc]

Высокая Т - это Т выше 38.0 С в прямой кишке.

У ребенка без преморбидного фона Т ниже, чем 38.5 в прямой кишке не требует снижения. Если Т выше 38.5 в прямой кишке и у ребенка есть жалобы и признаки плохого самочувствия (головная боль, озноб, боли в мышцах, беспокойство) наличие преморбидного фона (эпилепсия, фебрильные судороги в анамнезе) гипертермия Т выше 41C, то есть место для антипиретиков. Следует отметить, что введение антипиретиков не предотвращает развитие фебрильных судорог.

Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности и могут быть использованы родителями при условии, что они не доставляют дискомфорта ребенку или Т выше, чем 41 С. В любом случае и ни под каким видом не использовать обтирания спиртом или водкой.

Препараты для снижения Т

Парацетамол

Новорожденные 10 - 15 мг/кг каждые 6-8 часов

Дети старше 1 мес. 10 - 15 мг/кг каждые 4-6 часов.

Максимальная суточная доза 75 мг/кг

Ибупрофен

У детей моложе 3-х месяцев не применяется.

Старше 3-х месяцев 5-10 мг/кг каждые 6 -8 часов. Максимальная суточная доза 40 мг/кг, но не более 1200 мг/сутки.

------

Следует отметить, что дегидрация снижает эффективность антипиретиков;

не следует ожидать снижения Т до нормальной (37.0 ректально) - снижение Т на 1 градус Цельсия означает, что препарат эффективен

-------

Даже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует полного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи, ренген гр.клетки, LP и посев спиномозговой жидкости.

3-хкратное в течение суток повышение Т у младенцев от месяца до 3-х требует частичного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи ренген гр.клетки. LP и посев спиномозговой жидкости выполняется по показаниям. У детей старше 3-х месяцев выполняется Fever Work Up, включающего в себя ОАК, посев мочи, а остальное по показаниям. На практике при сборе мочи выполняется и ОАМ, а при заборе крови берется кровь на посев.

-----

Библиография Nelson 18 ed, Rudolph 21ed и еще 75 работ, включая статьи в Pediatrics и рекомендации AAP.

[antal]

Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности и могут быть использованы родителями при условии, что они не доставляют дискомфорта ребенку или Т выше, чем 41 С......... Парацетамол Новорожденные 10 - 15 мг/кг каждые 6-8 часов Дети старше 1 мес. 10 - 15 мг/кг каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза 75 мг/кг

А что мешает совмещать физические методы снижения Т и препараты? Конечно, снижать с 41 до 0 нельзя, но если препарат уже принят в полной дозе, а Т поднялась? нередко такое бывает в разгар болезни перед сном. Как быть тогда? Например, 19 часов принята последняя порция лекарства, 20 часов Т снизилась на 1 градус, 21 час Т поднялась до прежнего уровня, но уже принята суточная доза лекарства. Как быть тогда?

[Гость Доктор Мэнсон]

Следует отметить, что введение антипиретиков не предотвращает развитие фебрильных судорог.

Конечно, предотвращает их только снижение температуры, а не введение каких-либо лекарств.

Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности и могут быть использованы родителями при условии, что они не доставляют дискомфорта ребенку или Т выше, чем 41 С.

Это ещё почему?! Кому они это не доказали? На практике - очень быстро снижается температура при применении физических методов охлаждения. (когда одни антипиретики не помогают). А про дискомфорт - он будет обязательно. Так же, как и при инъекциях и даже при ректальном введении свечей. Предлагаете совсем помощь не оказывать?

В любом случае и ни под каким видом не использовать обтирания спиртом или водкой.

Правильно, ни под каким видом не используйте. А при возникновении судорог объясните родителям и коллегам, что поступили так из гуманных соображений и не желая доставить ребёнку дискомфорт.

[lex]

аже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует полного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи, ренген гр.клетки, LP и посев спиномозговой жидкости.

жестковато ИМХО...сразу люмбальную пункцию?Известно же . как к таковой относятся в абсолютном большинстве родители. по крайней мере в РФ

оворожденные 10 - 15 мг/кг каждые 6-8 часов Дети старше 1 мес. 10 - 15 мг/кг каждые 4-6 часов.

где-то попадалось. что парацетамол 10 мг на кг малоэффективен. надо сразу 15 мг\кг назначать.

[andrey]

Из года в год. Как написала Doc, так положено по Нельсону. У нас же как всегда.

 

Велика Россия, Нельсон не добрел ешо

[Лис]

Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности

Было бы любопытно взглянуть на пруфы с исследованиями...

Чисто технически слабо представляю себе, как это вообще возможно...

[Гость Доктор Мэнсон]

жестковато ИМХО...сразу люмбальную пункцию?Известно же . как к таковой относятся в абсолютном большинстве родители. по крайней мере в РФ

Что вы, это абсолютно безопасно и никакого дискомфорта не приносит!

Вот водкой обтереть - это не дай бог! Очень дискомфортно и опасно смертельно, к тому же абсолютно неэффективно (как кто-то там где-то на Западе кому-то доказал).

[Лис]

Вот водкой обтереть - это не дай бог! Очень дискомфортно и опасно смертельно, к тому же абсолютно неэффективно

Водка для мальков действительно не безопасна, учитывая резорбцию кожных покровов и безумное рвение некоторых родителей.

А вот обычным охлаждением кожи водой из под крана эффект, в большинстве случаев, достигается сразу, и рисков уж точно никаких.

[Гость Доктор Мэнсон]

Какая резорбция с кожных покровов?

Водка испаряется с кожи при высокой температуре очень быстро. Одна-две минуты - и кожа снова сухая.

Это если обмотать простынёй, смоченной водкой - тогда, может, что-то и всосётся через неповреждённую кожу.

[antal]

Даже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует полного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи, ренген гр.клетки, LP и посев спиномозговой жидкости.

А пеленочку развернуть не? Вы хоть раз приезжали к детям 1-8 дней отроду с поводом Т? Развернули пеленку и о чудо через 5 минут Т в норме. Оказывается регуляция Т у детишек еще не работает должным способом. А Вы ему кучу иголок во все места.

[Admin]

Парацетамол Новорожденные 10 - 15 мг/кг каждые 6-8 часов

Уважаемая коллега! По моим наблюдениям, до месяца это не срабатывает, видимо из за незрелости центра терморегуляции. Из вариантов- физическое охлаждение обтираниями и прохладными клизмами. В крайнем случае - гормоны.

Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности

потому что не надо ребенка "мазать" - необходимо АКТИВНО растирать, и активно переворачивать ребенка. Эффект проверен 10 годами работы в РДКБ + 10 годами на 03.

и могут быть использованы родителями при условии, что они не доставляют дискомфорта ребенку или Т выше, чем 41 С. В любом случае и ни под каким видом не использовать обтирания спиртом или водкой.

96% алкоголем не нужно, а вот Vodka - эффективнее воды. Но у детей младше двух лет применять не стоит.

ПС: если кто то меня познакомит с ребенком, которому подобные обтирания не доставляют дискомфорта (особенно учитывая гиперстезию кожных покровов при высокой температуре) - буду рад познакомиться... с будущим мазохистом.

 

Даже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует ... посев спиномозговой жидкости.

Ое! Чего тянуть, сразу циплака на вертел, чтоб родителям 03 вызывать неповадно было.

Все таки, в России доктора более гуманны...

 

ПС: Коллеги, снижая температуру у ребенка, не забывайте активно поить детку! Иначе эффекта будет добиться сложно, и он будет не продолжительным.

[Лис]

Какая резорбция с кожных покровов?

Вам значение термина "резорбция" непонятно, или функции кожных покровов сомнения вызывают?

 

Водка испаряется с кожи при высокой температуре очень быстро. Одна-две минуты - и кожа снова сухая.

Т.е., 1-2 минутами экспозици спиртсодержащего раствора, для тельца весом 3-5 кг, можно попросту пренебречь?

 

А пеленочку развернуть не? Вы хоть раз приезжали к детям 1-8 дней отроду с поводом Т?

Антал, полагаю, что Doc выезжала к таким детям еще задолго до того, как Вы впервые открыли учебник по биологии, так что на вашем месте я бы сбавил обороты...

 

потому что не надо ребенка "мазать" - необходимо АКТИВНО растирать, и активно переворачивать ребенка.

И даже обычного увлажнения кожных покровов бывает вполне себе достаточно в большинстве случаев, засчет увеличения теплоотдачи.

Особенно, на фоне энергичных мер по утеплению дитятки, предпринятых заботливыми бабушками...

[Admin]

И даже обычного увлажнения кожных покровов бывает вполне себе достаточно в большинстве случаев

Это для фикуса достаточно. Но не для температурящих детей.

[Лис]

Это для фикуса достаточно. Но не для температурящих детей.

С фикусами не экспериментировал, врать не буду; а у детей, достаточно часто, простого смачивания, с последующим обмахиванием, бывает достаточно.

Не скажу, что во всех случаях, но в большинстве.

[doc]

Было бы любопытно взглянуть на пруфы с исследованиями...

Steele 1970, Hunter 1973, Chosh 1984, Newman 1985, Friedman 1990, Kinmoth 1992, Mahar 1994, Sharber 1997, Meremikwu 2003. Ищите и обрящeте

[doc]

Ое! Чего тянуть, сразу циплака на вертел, чтоб родителям 03 вызывать неповадно было.

Я не знаю, на какой день теперь выписывают младенцев из р/д на постсоветской территории, поэтому на всякий случай напоминаю Neonatal Early-onset sepsis развивается до ≤72 часов жизни.

Neonatal Late-onset sepsis старше 72 часов, но моложе 28 дней жизни. Частота встречаемости до 5-ти случаев на 1000 живорожденных младенцев.

Вся проблема в том, что признаки неонатального сепсиса настолько маловразумительны (а последствия диагностической ошибки настолько печальны) что единственной возможностью его исключить является получение отрицательных результатов sepsis work up.

Например, еще в далеком 1982 в Pediatrics. был обзор на тему о том, что среди 100 младенцев с Т 37.8ºC в послеродовом д/о у 10 (1% !!!) оказался подтвержденный сепсис. Поэтому, каждый младенец до возраста 1 мес с Т должен рассматриваться, как Neonatal sepsis, пока не доказано обратное.

[antal]

буду рад познакомиться... с будущим мазохистом.

Ну отчего же сразу мазохист? Может у человека просто чувствительность нарушена, и ему хоть гвозди под ногти вгоняй, он улыбаться будет . Вот ведь что интересно градусник в опу они пихают, не думая о комфорте и душевном благополучии потерпевшего, а водой обтирать дак аж задеть боятся лишний раз. Хуже чем с термометром per rectum ему уже не будет.

[doc]

По моим наблюдениям, до месяца это не срабатывает, видимо из за незрелости центра терморегуляции. Из вариантов- физическое охлаждение обтираниями и прохладными клизмами. В крайнем случае - гормоны.

Дорогой коллега! Во-первых, центр терморегуляции у доношенного новорожденного вполне себе зрелый, а во-вторых (и это главное) Т, как Вы сами знаете, сама по себе не болезнь. За ней всегда что-то стоит. И раз уж она не снижается обычными антипиретиками, то не надо экспериментов с гормонами. Надо доставить ребенка в п/о сделать стандартный набор или, хотя бы, ОАК, чтобы исключить бактериальную инфекцию и начать/не начать лечение в зависимости от результатов анализов. Конечно, чем старше ребенок, тем проще выбрать среди всех возможностей только те обследования, которые необходимы. Например, 5-тилетке с Т 39 достаточно заглянуть в рот, увидеть тонзиллит с налетами и взять мазок, чтобы уточнить диагноз. Если Вы осматриваете 3-хлетку с высокой Т и слышите крепитации, то Вам даже снимок делать необязательно для того, чтобы понять, почему Т не снижается. Fever/Sepsis Work Up делается только в том случае, когда Т есть, а объяснения ей нет. Например, младенец 8-ми месяцев с высокой Т и без находок при физикальном осмотре. Конечно, у него через 4 дня высокой Т может высыпать сыпь, и окажется, что речь идет о банальной Roseola infantum, но с тем же успехом это м.б. и UTI, и пневмония. А вот LP ему делать не надо, если нет менингеальных знаков или петехиальной сыпи.

[doc]

, а водой обтирать дак аж задеть боятся лишний раз.

Для любителей водных процедур я бы предложила самим попробовать прохладный душ или ванну, когда их знобит. Все просто: эффект от водных процедур минимален, если не нулевой. Но есть детишки, которые любят ванну (душ) и им это доставляет удовольствие. Так почему нет? Ради бога, пусть плещутся, сколько хотят. Но есть дети (обычно, в ситуациях, когда речь идет о бактериальной инфекции, и ребенок токсичный) которым эти водные процедуры очень неприятны. Так зачем его дополнительно и неэффективно мучить?

 

А что мешает совмещать физические методы снижения Т и препараты?

Можно. Никто не запрещает. Вопрос, нужно ли?

Конечно, снижать с 41 до 0 нельзя, но если препарат уже принят в полной дозе, а Т поднялась? нередко такое бывает в разгар болезни перед сном. Как быть тогда? Например, 19 часов принята последняя порция лекарства, 20 часов Т снизилась на 1 градус, 21 час Т поднялась до прежнего уровня, но уже принята суточная доза лекарства. Как быть тогда?

А как это м.б.? Вы же представляете себе, что, если Т в течение суток не снижается хотя бы до 38.5 на фоне антипиретиков и не держится на этом уровне хотя бы пару - тройку часов до того, как начнет вновь повышаться, то речь не идет о банальных соплях. Значит надо срочно искать причину, а не пихать ребенка в ванну.

[Лис]

Steele 1970, Hunter 1973, Chosh 1984, Newman 1985, Friedman 1990, Kinmoth 1992, Mahar 1994, Sharber 1997, Meremikwu 2003. Ищите и обрящeте

 

Из того, что удалось обрести:

Kinmoth 1992

52 ребенка, от 3-х месяцев до 5-и лет, с температурой от 37,8 до 40 С.

Используемые методы: раздевание; раздевание + обтирание теплой губкой; раздевание + парацетамол; раздевание+парацетамол+обтирание.

Результат: обтирание теплой губкой вызывает более быстрое снижение температуры и имеет дополнительный эффект при использовании с парацетамолом.

 

Mahar 1994

75 детей, находящихся в странах с тропическим климатом (Тайланд) в возрасте от 6-и до 53-х месяцев с температурой выше 38,5 С.

Используемые методы: пероральный прием парацетамола плюс обтирание (исследуемая группа) и только пероральный прием парацетамола (контрольная группа).

Результат: зафиксировано более быстрое и длительное снижение парацетамола в исследуемой группе.

Вывод: прием парацетамола в сочетании с обтиранием гораздо более эффективен, чем без него.

 

Meremikwu 2003

Исследование отчетов Кокрановской базы данных по инфекционным заболеванием детей.

467 случаев

Сравнивались группы с приемом парацетамола и парацетамол + физические методы.

Более длительное снижение температуры наблюдалось во второй группе.

 

Я пока не увидел убедительных доказательств в пользу того,что

эффект от водных процедур минимален, если не нулевой.

 

Относительно дискомфорта, связанного с этими процедурами - все должно быть в разумных пределах.

Ледяную ванну рекомендовать я бы не стал (хотя практика обкладывания льдом для коррекции стойкой гипертермии иногда встречается), а вот обычное смачивание кожных покровов водой комнатной температуры с последующим обмахиванием - не причиняет слишком выраженного дискомфорта.

По крайней мере, в меньшей степени, чем инъекция анальгина, которая на сегодняшний день - единственная альтернатива в укладке.

[antal]

Для любителей водных процедур я бы предложила самим попробовать прохладный душ или ванну, когда их знобит. Все просто: эффект от водных процедур минимален, если не нулевой.

Я Вам больше скажу в момент озноба и парацетомол не поможет. Идет криз гипертермический, Т нарастает, идет перераспределение всех сил и функций организма, так что чихать организм будет и на парацетомол и на ибупрофен. Т снижаться будет только когда пройдет криз. банальщина 2 курса педиатрии медицинского колледжа, кстати подтвержденная на собственном опыте. Когда меня знобит ничего не поможет, но как озноб прошел, поможет и обтирание и парацетомол. так что статейка в первом посте не подтверждена экспериментально, а apriori принимать ее извините только смех вызывает.

 

Значит надо срочно искать причину, а не пихать ребенка в ванну.

Вы не поверите, но многие врачи ПО при доставлении к ним таких детишек, первым делом раздевают и просят м/с обтереть водой. 100 раз такое видел в детских больницах когда доставлял детей с гипертермией в ПО.

 

Вы же представляете себе, что, если Т в течение суток не снижается хотя бы до 38.5 на фоне антипиретиков и не держится на этом уровне хотя бы пару - тройку часов до того, как начнет вновь повышаться, то речь не идет о банальных соплях.

А где Вы писали о длительном повышении Т? Вот Ваши слова написанные русским по белому

Даже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует полного

На что Вам все обосновано и написали, что при однократном повышении Т пихать иглы во все места ребенку - глупо. Однократно от длительного различаете?

[doc]

практика обкладывания льдом для коррекции стойкой гипертермии иногда встречается

.

Это отдельная история. И подход к гипертермии другой, потому что этиология другая.

.

Meremikwu 2003

Исследование отчетов Кокрановской базы данных по инфекционным заболеванием детей.

467 случаев ....Сравнивались группы с приемом парацетамола и парацетамол + физические методы....

Я пока не увидел убедительных доказательств в пользу того,что

эффект от водных процедур минимален, если не нулевой.

Антипиретик в сочетании с водными процедурами. Но зачем засовывать в прохладную ванну плачущего и сопротивляющегося младенца, если и без этого можно получить тот же эффект, пусть и на 10 минут позже. Там же в одной из работ сравниваются водные процедуры и плацебо One small trial (n = 30), comparing physical methods with drug placebo, did not demonstrate a difference in the proportion of children without fever by one hour after treatment in a comparison between physical methods alone and drug placebo. Еще раз, водные процедуры не запрещены, но они не рекомендованы, как способ снижения Т, если их приенение доставляет ребенку дискомфорт..

По крайней мере, в меньшей степени, чем инъекция анальгина

Это уж точно.

 

.

 

На что Вам все обосновано и написали, что при однократном повышении Т пихать иглы во все места ребенку - глупо. Однократно от длительного различаете?

Если Вы не понимаете разницы между врачебным подходом к новорожденному с Т и к 3-хлетке с Т, то нет смысла с Вами что-либо обсуждать.

 

Вы не поверите, но многие врачи ПО при доставлении к ним таких детишек, первым делом раздевают и просят м/с обтереть водой. 100 раз такое видел в детских больницах когда доставлял детей с гипертермией в ПО

Охотно верю, к сожалению!

[antal]

Но зачем засовывать в прохладную ванну плачущего и сопротивляющегося младенца,

Пока из участвующих в обсуждении только Вы топите всех в ванне и поливаете из душа, остальные же пользуются обтиранием водой комнатной температуры. И я Вам уже писал, что у маленьких детей часто повышение температуры обусловлено плохой теплоотдачей при пеленании. Если Вы пеленаете и 3-х летних детей, то алес капут с таким "врачебным" подходом. Надеюсь по окончании ВУЗа я не буду тыкать детям иглы во все места, а попробую сначала подумать, что могло послужить причиной гипертермии. Также стоит заметить, что Вы не нашли что ответить на это

Я Вам больше скажу в момент озноба и парацетомол не поможет. Идет криз гипертермический, Т нарастает, идет перераспределение всех сил и функций организма, так что чихать организм будет и на парацетомол и на ибупрофен. Т снижаться будет только когда пройдет криз.

Наверное, потому что

то нет смысла с Вами что-либо обсуждать.

К сожалению пришел к такому же выводу относительно Вас. Не понятно какая статья, не понятно кем написана, и Вы уверовали в эту чушь аки толпа верующих словам пророка.

[Лис]

Идет криз гипертермический

А это что за зверь такой?

 

did not demonstrate a difference in the proportion of children without fever by one hour after treatment in a comparison between physical methods alone and drug placebo.

Это из последней работы, которую Вы привели.

На мой взгляд, не самая удачная статья, хотя бы по той причине, что сравнивались документальные данные, за несколько лет, непонятно по каким критериям отбирались пациенты, в каких условиях проводились упомянутые исследования и т.д.

В общем, нет у меня большого доверия к этим нигерийцам)

Собственно, меня больше интересовало, насколько вообще технически осуществимо набрать необходимое количество температурящих детей, половину из которых лечить парацетамолом, а другую - только обтираниями.

По большому счету, таких исследований и не проводилось, большей частью сравнивается эффект антипиретика в сочетании с обтиранием и без него.

 

В целом соглашусь с Вами, что при наличии микстуры с парацетамолом (или свечки) можно обойтись раздеванием ребенка и пероральным приемом лекарства, однако бывает и так, что парацетамол не помогает именно данному ребенку, и другой альтернативы нет.

 

Кроме того, физическое охлаждение (не ванна, нет), как показано в вышеупомянутых исследованиях, увеличивает длительность снижения температуры, что позволяет сократить суточную дозировку препарата.

[antal]

А это что за зверь такой?

что то из этого зоопарка http://anfiz.ru/books/item/f00/s00/z0000016/st119.shtml суть в том, что при ознобе - повышении температуры, никакие кремлевские таблетки этого не остановят и не снизят Т. Снижать температуру рационально только в период ее стабилизации, то есть когда она не повышается. А то что товарищ при ознобе собирался в ванну детей совать - содомазо. Сдается мне до прочтения данной статьи ванны и душ были в арсенале doc. Тогда спасибо автору той статьи, что вразумили мучителя детей. Но отказываться от физических методов снижения Т у детей, потому что это не "врачебный" подход, чтож буду подходить как фельдшер, крадясь на цыпочках и вздрагивая и шорохе. Пока ничем не убедился, что физические методы охлаждения не эффективны, как это кому то там доказали эти же методы.